陳 鳳，楊 雪，劉 麗，李 樂，王益平

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川646000）

癌癥已成為世界性重大公共衛(wèi)生問題，給社會和家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一份關(guān)于全球癌癥負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀報(bào)告顯示，到2018 年，預(yù)計(jì)將有1 810 萬例新發(fā)癌癥病例和960 萬例癌癥死亡病例[1]。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，我國2015 年居民惡性腫瘤的死亡率在各類疾病中居首位，其中城市居民惡性腫瘤死亡率占總死亡率的26.44%，農(nóng)村居民占23.22%，嚴(yán)重威脅著我國居民的健康和社會發(fā)展[2]?；熓前┌Y病人常見的治療方法之一，化療藥物可通過激活存在于腦后區(qū)域的神經(jīng)遞質(zhì)受體，常引起病人嚴(yán)重的化療相關(guān)性惡心、嘔 吐（chemotherapy ‐ induced nausea and vomiting，CINV），給病人帶來極大的不適，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了生存質(zhì)量[3‐4]。盡管可以使用止吐藥，但在接受中度和高度致吐性化療方案中，約60%的病人仍經(jīng)歷了嘔心、嘔吐[5]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對化療病人惡心和嘔吐的管理。中醫(yī)學(xué)在癌癥治療相關(guān)領(lǐng)域發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢，其中內(nèi)關(guān)穴作為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，具有寧心安神、寬胸理氣、和胃降逆的功效，故按揉此穴具有止吐的功效[6]。但有研究表明，內(nèi)關(guān)穴按壓不能緩解化療后引起的惡心、嘔吐癥狀[7]。因此，本研究采用Meta 分析的方法，對內(nèi)關(guān)穴按壓緩解癌癥病人化療引起的惡心、嘔吐癥狀進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Medline、EMbase、Co‐chrane Library、CINAHL、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為：“穴位按摩”O(jiān)R“穴位按壓”O(jiān)R“穴位指壓”O(jiān)R“穴位療法”AND“嘔心”O(jiān)R“嘔吐”O(jiān)R“干嘔”AND“惡性腫瘤”O(jiān)R“腫瘤”O(jiān)R“癌癥”AND“化療”O(jiān)R“化學(xué)療法”AND“隨機(jī)”O(jiān)R“對照”O(jiān)R“臨床試驗(yàn)”。英文檢索詞為：“acupressure”O(jiān)R“ Zhi Ya therapy ”O(jiān)R“acupuncture therapy”O(jiān)R“Po‐nit PC6”AND“ nausea”O(jiān)R“vomiting”O(jiān)R“emesis”AND“cancer”AND“chemotherapy”AND“random”O(jiān)R“control”O(jiān)R“placebo”O(jiān)R“clinical trial”。檢索時(shí)間為建庫至2018 年12 月4 日，檢索時(shí)不限制語言，檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①隨機(jī)對照試驗(yàn)研究（RCT）；②研究對象：確診為癌癥并接受化療方案者；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用止吐藥聯(lián)合內(nèi)關(guān)穴按壓，對照組采用止吐藥或止吐藥聯(lián)合安慰劑；④結(jié)局指標(biāo)：惡心、嘔吐和干嘔指數(shù)量表（Rhodes' Index of Nausea，Vomiting，and Retching，INVR）進(jìn)行評估，該量表包括癥狀經(jīng)歷時(shí)間分量表、癥狀發(fā)生頻率分量表及癥狀嚴(yán)重程度分量表3 個(gè)部分；⑤語言為中文或英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②除干預(yù)措施外，試驗(yàn)組存在與對照組不同的處理方法；③文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無法提?。虎芊荝CT 研究或無法獲取原文的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者對文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，排除重復(fù)或無相關(guān)性文獻(xiàn)，若出現(xiàn)分歧，由雙方討論解決或第三方進(jìn)行評定。對于不能獲取全文或存在數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)，則通過聯(lián)系作者獲取完整的信息。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)全文進(jìn)行核對，以確定最終納入的研究數(shù)目。對于符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)的基本信息，如發(fā)表年份、作者、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表地區(qū)等；②研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)分配的方法、研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、失訪、退出及脫落等情況。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Cochrane 評價(jià)員手冊5.1.0推薦的質(zhì)量評價(jià)方法及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具，由兩名研究者獨(dú)立完成所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③盲法；④結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；⑤發(fā)表偏倚；⑥其他偏倚。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，對每項(xiàng)做出偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、偏倚風(fēng)險(xiǎn)低和不清楚的判斷，若在評價(jià)中存在爭議，則請第三方進(jìn)行評定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用Revman 5.3 軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所納入的結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量，因此采用均方差（mean difference，MD）作為效應(yīng)量。用χ2檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量分析各試驗(yàn)間的異質(zhì)性，若出現(xiàn)P≥0.1，I2≤50%，則異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型合并分析；若出現(xiàn)P＜0.1，I2＞50%，則異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。敏感性分析采用每次去除1個(gè)獨(dú)立研究后再重新進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的方法。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選 初檢文獻(xiàn)570 篇，其中中文文獻(xiàn)223篇，英文文獻(xiàn)347 篇。經(jīng)EndnoteX8 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)209 篇；進(jìn)一步閱讀文題與摘要，排除文獻(xiàn)287 篇；經(jīng)仔細(xì)閱讀全文后排除63 篇，最終納入文獻(xiàn)11 篇，其中英文10 篇，中文1 篇，納入流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 本次Meta 分析納入文獻(xiàn)11 篇，涉及癌癥病人606 例，其中試驗(yàn)組304 例，對照組302 例，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 采用Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)員評價(jià)手冊Version5.1.0 版本進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量及等級評估，具體情況見表2 和圖2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)百分圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 惡心癥狀的嚴(yán)重程度 納入的7 篇文獻(xiàn)共涉及331 例病人，其中試驗(yàn)組166 例，對照組165 例，對惡心癥狀嚴(yán)重程度積分進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 01，I2=97%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，內(nèi)關(guān)穴按壓能改善癌癥化療病人惡心癥狀的嚴(yán)重程度[MD=?1.75，95%CI（?2.95，?0.55），P=0.004]，具體見圖3。

圖3 兩組惡心癥狀嚴(yán)重程度積分的Meta 分析

2.4.2 嘔吐癥狀的嚴(yán)重程度 7 篇文獻(xiàn)對嘔吐癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行報(bào)道，共460 例病人，其中試驗(yàn)組229 例，對照組231 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，P＜0.000 01，I2=93%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，內(nèi)關(guān)穴按壓能改善癌癥病人化療引起的嘔吐癥狀嚴(yán)重程度積分[MD=?1.10，93%CI（?1.87，?0.33），P=0.005]，具 體見圖4。2.4.3 干嘔癥狀的嚴(yán)重程度 2 篇文獻(xiàn)對干嘔癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行報(bào)道，涉及100 例病人，其中試驗(yàn)組49 例，對照組51 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，P=0.83，I2=0%），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，內(nèi)關(guān)穴按壓尚不能改善癌癥病人化療引起干嘔癥狀的嚴(yán)重程度積分[MD=?0.40，95%CI（?0.90，0.10），P=0.12]，具體見圖5。

圖4 兩組嘔吐癥狀嚴(yán)重程度的Meta 分析

圖5 兩組干嘔癥狀嚴(yán)重程度的Meta 分析

2.4.4 惡心癥狀發(fā)生頻率 8 篇文獻(xiàn)對惡心發(fā)生頻率積分進(jìn)行報(bào)道，330 例病人，其中試驗(yàn)組163 例，對照組167 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 4，I2=73%），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示內(nèi)關(guān)穴按壓能改善癌癥病人化療引起的惡心發(fā)生頻率積分[MD=?0.84，95%CI（?1.37，?0.31），P=0.002]，具體情況見圖6。

圖6 兩組惡心發(fā)生頻率積分的Meta 分析結(jié)果

2.4.5 嘔吐癥狀發(fā)生頻率 6 篇文獻(xiàn)對嘔吐發(fā)生頻率進(jìn)行報(bào)道，共382 例病人，其中試驗(yàn)組191 例，對照組191 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01，I2=86%），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示內(nèi)關(guān)穴按壓能改善癌癥病人化療引起的嘔吐癥狀發(fā)生頻率 積 分[MD=?0.64，95%CI（?1.24， ?0.05），P=0.03]，具體情況見圖7。

圖7 兩組嘔吐發(fā)生頻率的Meta 分析

2.4.6 干嘔癥狀發(fā)生頻率 4 篇文獻(xiàn)對干嘔發(fā)生頻率進(jìn)行報(bào)道，涉及174 例病人，其中試驗(yàn)組88 例，對照組86 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，P=0.73，I2=0%，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，內(nèi)關(guān)穴按壓能改善癌癥病人化療引起的干嘔癥狀發(fā)生頻率[MD=?0.31，95%CI（?0.53，?0.09），P=0.006]，具體見圖8。

圖8 兩組干嘔發(fā)生頻率的Meta 分析

2.4.7 嘔吐癥狀經(jīng)歷時(shí)間 4篇文獻(xiàn)對嘔吐癥狀經(jīng)歷時(shí)間進(jìn)行報(bào)道，共300 例病人，其中試驗(yàn)組149 例，對照組151例，異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004，I2=78%），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示內(nèi)關(guān)穴按壓不能改善癌癥病人化療引起的嘔吐癥狀經(jīng)歷時(shí)間積分[MD=?0.52，95%CI（?1.21，0.17），P=0.14]，具 體情況見圖9。

圖9 兩組嘔吐癥狀經(jīng)歷時(shí)間的Meta 分析

2.5 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析 通過逐篇剔除文獻(xiàn)后，重新評估合并效應(yīng)量的方式進(jìn)行敏感性分析。剔除較低質(zhì)量文獻(xiàn)（齊亞萌等[6]和Shin 等[10]具有改善效果的影響。選取納入研究的嘔吐癥狀嚴(yán)重程度為指標(biāo)，以MD 值為橫坐標(biāo)，SE（MD）值為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，散點(diǎn)主要集中在圖形上部，虛線左右兩邊不完全呈對稱分布，提示存在一定發(fā)表偏倚，具體見圖10。

圖10 穴位按壓對嘔吐癥狀嚴(yán)重程度影響的漏斗圖

3 討論

3.1 結(jié)果分析 本次研究共納入11 篇文獻(xiàn)，共606 例病人。Meta 分析結(jié)果顯示，內(nèi)關(guān)穴按壓能有效改善癌癥病人化療引起的惡心、嘔吐癥狀的嚴(yán)重程度，降低嘔吐、干嘔、惡心發(fā)生頻率，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對于改善干嘔癥狀嚴(yán)重程度、嘔吐癥狀發(fā)生頻率和嘔吐癥狀經(jīng)歷時(shí)間，效果不明顯（P＞0.05）。穴位按壓作為改善CINV 的有效輔助治療措施，其具有經(jīng)濟(jì)、方便和易于病人接受的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CINV 是因化療藥物之毒，擾亂人體的氣血，邪損傷了脾胃，從而導(dǎo)致其失降失調(diào)。內(nèi)關(guān)穴屬于“手厥陰心包經(jīng)”穴，位于手腕掌面橫紋肌上二寸，通過按摩可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣的運(yùn)行[17]。CINV 的機(jī)制與5‐羥色胺和P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，通過刺激內(nèi)關(guān)穴，能有效降低血漿和腸道組織匯總的5‐羥色胺濃度[18]，解釋了內(nèi)關(guān)穴按壓的具體作用機(jī)制。

3.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分析 本研究納入的11 篇文獻(xiàn)中，有8 篇文獻(xiàn)具體描述了隨機(jī)方法，3 篇文獻(xiàn)報(bào)道采用了盲法，所有文獻(xiàn)均進(jìn)行了意向性分析，在一般資料方面均具有可比性。經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)后，A 級文獻(xiàn)質(zhì)量為2 篇，B 級為7 篇，C 級為2 篇，提示文獻(xiàn)質(zhì)量中等，2 篇評分較低的文獻(xiàn)存在隨機(jī)序列產(chǎn)生不合理及未使用盲法等問題。

3.3 本研究的不足 ①僅納入了中文和英文文獻(xiàn)，發(fā)表語言為韓語、德語、意大利語等文獻(xiàn)未納入，可能產(chǎn)生發(fā)表性偏倚；②由于納入文獻(xiàn)的干預(yù)方案及評價(jià)方法等方面因素的影響，可能導(dǎo)致Meta 分析結(jié)果異質(zhì)性增加；③本研究僅納入兩篇文獻(xiàn)分析顯示，內(nèi)關(guān)穴按壓不能改善化療引起的干嘔癥狀嚴(yán)重程度，由于樣本量較小，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析其療效；④大多數(shù)文獻(xiàn)盲法及分配隱藏條目報(bào)道不清楚，所納入文獻(xiàn)質(zhì)量中等，所得結(jié)論有待用更高質(zhì)量的RCT 來證實(shí)。

4 小結(jié)

目前，臨床上有多采用藥物療法來緩解CINV，內(nèi)關(guān)穴按壓作為簡單、經(jīng)濟(jì)且非侵入的輔助治療方法，能有改善CINV，減輕化療病人的不適，從而提高生存質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，內(nèi)關(guān)穴按壓對CINV 的臨床療效肯定，但在改善干嘔癥狀嚴(yán)重程度上效果不明顯。且所納入的文獻(xiàn)存在方法學(xué)信息不全的問題，建議在以后的研究中提高納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，盡量納入隨機(jī)、分配隱藏、盲法及具有統(tǒng)一療效評定標(biāo)準(zhǔn)的研究，為臨床實(shí)踐提供更為真實(shí)可靠的證據(jù)。