陸俊江 廖建坤 梁國(guó)興 樊雄輝 劉俊靈

機(jī)械通氣是ICU 患者十分常見(jiàn)的搶救方式,通過(guò)建立人工氣道改善患者的氣道通氣量和氧合指數(shù),維持患者的生命,但是同時(shí)也會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥狀,其中有VAP、呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙(VIDD)、ICU 獲得性肌無(wú)力(ICU-AW)等。目前,相關(guān)研究表明,臨床上15%～20%的機(jī)械通氣患者均會(huì)發(fā)生呼吸機(jī)撤離困難的情況,然而,肺康復(fù)治療可有效緩解患者的呼吸困難癥狀、提升心臟和肺部的耐受力,繼而有助于患者盡早撤離呼吸機(jī),能夠進(jìn)行自主呼吸［1,2］。但是,當(dāng)前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺康復(fù)治療的研究大多是針對(duì)機(jī)械通氣1 周后的患者,對(duì)于機(jī)械通氣初期進(jìn)行肺康復(fù)治療的研究比較少,至今為止,對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者采取療效最優(yōu)的治療方式也還未確定,在很多研究中,理療師對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的治療方式和用藥量等存在很大的區(qū)別,并且產(chǎn)生這些區(qū)別的原因有很多［3,4］,還需大量?jī)?yōu)質(zhì)研究來(lái)證實(shí)ICU 機(jī)械通氣患者的最佳治療方式。本次研究旨在觀察ICU 機(jī)械通氣24～72 h 患者采取早期肺康復(fù)治療措施后的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU 住院天數(shù)以及VAP 發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月～2019 年2 月本院早期康復(fù)治療小組在ICU 收治的150 例機(jī)械通氣患者,根據(jù)以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)總共有90 例患者被納入本次研究。所有患者均知情本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18 歲；②入ICU 后接受機(jī)械通氣治療24～72 h；③血流正常；④呼吸正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU 前已接受過(guò)機(jī)械通氣治療；②處于妊娠期的女性患者；③入院時(shí)進(jìn)行過(guò)心肺復(fù)蘇手術(shù)；④顱內(nèi)壓高于正常值；⑤下肢靜脈有血栓產(chǎn)生；⑥氣胸未治愈；⑦骨折未治愈；⑧伴有精神疾?。虎峋哂蟹慰祻?fù)治療禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組,每組45 例。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均采取ICU 常規(guī)治療,研究組患者基于常規(guī)治療采取早期肺康復(fù)治療,包括被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練。被動(dòng)訓(xùn)練：①被動(dòng)訓(xùn)練關(guān)節(jié)的活動(dòng)度：理療師協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)全角度活動(dòng)。②體位：抬高患者的床頭30°,逐漸升至90°,以患者能保持10、20、30 min 的角度逐漸升高而不對(duì)其心率、呼吸、血壓產(chǎn)生影響,2 次/d。③對(duì)患者的神經(jīng)肌肉進(jìn)行電刺激：采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀,將電刺激儀的兩極分別放于肌腹近端和遠(yuǎn)端。④訓(xùn)練吸氣肌：采取仰臥位,在患者的腹部放置沙袋,初始沙袋重量為0.5 kg,逐漸增加至2.0 kg,訓(xùn)練時(shí)間≤0.5 h/次,2 次/d。⑤氣道廓清：采取側(cè)臥位,去枕,理療師手指合攏,手掌握成杯狀,用手腕的力從上而下,從外往內(nèi),均衡用力地從患者背部第十肋間隙有節(jié)奏地拍打至肩部,10 min/次。主動(dòng)訓(xùn)練：①主動(dòng)訓(xùn)練關(guān)節(jié)的活動(dòng)度：基于被動(dòng)訓(xùn)練,逐漸撤去輔助工具,加大訓(xùn)練難度。8～10 次/關(guān)節(jié),逐步加至20 次/關(guān)節(jié)。②轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：每次按以下的順序操作：靠坐在床上,當(dāng)肱二頭肌力量升至3 級(jí),轉(zhuǎn)移到床邊,保持坐位,當(dāng)股四頭肌力量升至3 級(jí),由坐向站立轉(zhuǎn)移并站立在床邊。從在理療師的協(xié)助下完成到逐步能夠獨(dú)自完成,增加訓(xùn)練的時(shí)間和難度,訓(xùn)練時(shí)間≤20 min/次,2 次/d。③主動(dòng)呼吸：患者將雙膝彎曲讓腹肌處于舒適的狀態(tài),吸氣時(shí)指導(dǎo)患者放松腹部以上的部位,用腹部鼓氣,吸氣后屏住呼吸1～2 s,慢慢地呼氣；重點(diǎn)訓(xùn)練吸氣中的深呼吸,吸氣時(shí)讓胸廓完全張開(kāi),深吸氣后稍微屏住呼吸,之后用嘴慢慢地呼出氣體；正常吸氣后聲門會(huì)張開(kāi),呼氣較快時(shí)會(huì)發(fā)出“呵”的聲音,同時(shí)腹肌會(huì)同時(shí)呈現(xiàn)收縮狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者從入ICU 起至出ICU 這段期間,記錄患者插管時(shí)至插管后72 h VAP 發(fā)生情況。比較兩組機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU 住院天數(shù)、VAP 發(fā)生情況。為防止出現(xiàn)患者信息錯(cuò)漏,記錄與治療理療師應(yīng)該分別指派,同時(shí)記錄理療師不能知曉患者的具體分組情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU 住院天數(shù)均短于對(duì)照組,VAP 發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU 住院天數(shù)、VAP 發(fā)生率比較(±s,%)

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU 住院天數(shù)、VAP 發(fā)生率比較(±s,%)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

隨著機(jī)械通氣越來(lái)越被廣泛地應(yīng)用于臨床,ICU患者的生存質(zhì)量獲得相應(yīng)的改善,同時(shí)并發(fā)癥狀也伴隨而來(lái),對(duì)患者的預(yù)后影響十分嚴(yán)重。所以,如何盡快讓患者自主呼吸,不依賴于呼吸機(jī)的輔助呼吸,是機(jī)械通氣整個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)該重視的問(wèn)題。如今,很多研究都證實(shí)了撤離呼吸機(jī)需要在康復(fù)治療師的幫助下進(jìn)行。傳統(tǒng)的醫(yī)療理念認(rèn)為ICU 患者只有轉(zhuǎn)出了ICU 之后才能進(jìn)行康復(fù)治療,但是,近幾年,ICU 患者的初期康復(fù)治療備受關(guān)注,初期康復(fù)治療應(yīng)該結(jié)合臨床治療,在ICU 患者入ICU 24 h 之內(nèi)由經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)治療師對(duì)其進(jìn)行病情評(píng)估［5-8］。ICU 患者如果各項(xiàng)生命指標(biāo)表現(xiàn)出比較穩(wěn)定的狀態(tài)就應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行初期的康復(fù)訓(xùn)練和理療。撤離呼吸機(jī)能否成功由患者的呼吸功能、呼吸負(fù)荷以及呼吸動(dòng)力一同決定。呼吸肌是呼吸活動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力,主要由膈肌、肋間肌和腹肌等肌肉構(gòu)成,然而,呼吸肌無(wú)力在機(jī)械通氣患者中十分常見(jiàn)。機(jī)械通氣連續(xù)通氣18 h 就會(huì)出現(xiàn)各種程度的呼吸肌萎縮,同時(shí)肌肉萎縮的嚴(yán)重程度會(huì)隨著機(jī)械通氣的時(shí)間推移而增加,原因在于機(jī)械通氣過(guò)程中,呼吸肌不會(huì)進(jìn)行呼吸活動(dòng)、無(wú)呼吸負(fù)荷等會(huì)引發(fā)呼吸肌發(fā)生萎縮或功能障礙,即VIDD［9-12］。此外,ICU-AW 也會(huì)增加呼吸肌的負(fù)荷,阻礙呼吸機(jī)的成功撤離。可通過(guò)促進(jìn)呼吸肌的呼吸活動(dòng),指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸,擴(kuò)充肺容量,繼而改善機(jī)械通氣患者的潮氣量和淺快呼吸指數(shù)(RSBI),有效提升呼吸機(jī)撤離的成功率,促進(jìn)患者更快康復(fù)。要加大對(duì)機(jī)械通氣患者的運(yùn)動(dòng)量和轉(zhuǎn)移訓(xùn)練力度,可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率,減少患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

VAP 是機(jī)械通氣患者十分高發(fā)的疾病,一旦引發(fā)會(huì)增加治療時(shí)長(zhǎng),加大患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)率先由Pugin 等［7］在《支氣管鏡下與非支氣管鏡下“盲”支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌分析診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎》一文中提出來(lái)的,是評(píng)價(jià)機(jī)械通氣患者VAP 嚴(yán)重程度的一種標(biāo)準(zhǔn)。最高評(píng)分為12 分,>6 分則可診斷為VAP。VAP 的引發(fā)與氣道內(nèi)分泌物質(zhì)清理不干凈關(guān)聯(lián)很大。機(jī)械通氣患者因?yàn)闅獾纼?nèi)的分泌物質(zhì)增多,氣道纖毛不能發(fā)揮其功能,咳嗽發(fā)射變?nèi)?呼吸肌肉疲勞等因素致使分泌物質(zhì)潴留在氣道內(nèi),為細(xì)菌等大量繁殖創(chuàng)造了有利的條件。所以,對(duì)氣道內(nèi)分泌物質(zhì)的清理顯得十分關(guān)鍵。本次研究采用的是氣道廓清方法,結(jié)合主動(dòng)呼吸訓(xùn)練,對(duì)氣道內(nèi)的分泌物質(zhì)進(jìn)行清理,保持氣道的通氣順暢,這是本次研究中研究組VAP 發(fā)生率降低的關(guān)鍵原因。

本次研究中研究組ICU 住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果一致［7］。分析其原因,研究組基于ICU 常規(guī)治療采用了早期肺康復(fù)治療,加強(qiáng)了呼吸和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,使得患者的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)縮短,致使VAP 的發(fā)生率降低,減少了患者在ICU 的住院天數(shù)。

綜上所述,對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期肺康復(fù)治療,療效顯著,能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU 住院天數(shù),減少VAP 的發(fā)生,是一種十分有效的ICU 治療方式,應(yīng)該應(yīng)用于機(jī)械通氣患者治療的整個(gè)過(guò)程。