虞佩 莊澄宇 劉敬鋒 葉庭均 張胤 吳傳龍 王蕾*

2019 年12 月，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，coronavirus disease 2019，COVID-19）患者，該肺炎是由2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）引起的。該病為急性呼吸道傳染病，已經(jīng)納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。目前，COVID-19 的傳染源主要是新冠肺炎患者，無癥狀感染者也可能成為感染源，人群普遍易感。經(jīng)呼吸道飛沫傳播和親密接觸傳播是主要傳播途徑，在局限的封閉空間內(nèi)，還有氣溶膠傳播的可能。發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，潛伏期為1 ～14 d，多為3 ～7 d[1-2]。在疫情暴發(fā)后的1 個多月里，本院收治創(chuàng)傷骨科急診接診534例患者，收入院96 例，手術(shù)患者87 例。此次疫情發(fā)生之時恰逢春節(jié)，國家要求民眾居家觀察，患者發(fā)生骨折的情況與平時相比有可能也不同。因此，筆者初步總結(jié)和分析了所有住院患者的情況，比較了髖部骨折和其他四肢骨折患者，分析其中差異，根據(jù)在疫情期間收治患者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理總結(jié)，為骨科相關(guān)人員在疫情期間處理骨折患者時的診療防護(hù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集了2020 年1 月20 日至2020 年3 月1 日新冠肺炎疫情期間，上海瑞金醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治入院共96 例患者的資料。其中，手術(shù)患者87 例，收集所有患者病史資料，包括年齡、性別、受傷部位、受傷地點(diǎn)、入院時間、手術(shù)時間和出院時間等，對資料進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

1.2 疫情期間骨折患者診治流程

1.2.1 知識儲備，技能熟練

雖然骨科并非處理新冠肺炎的一線科室，但是由于創(chuàng)傷骨科的特殊性，仍不可避免與疑似或確診新冠肺炎患者的接觸，所以專業(yè)知識的學(xué)習(xí)必不可少。國家和醫(yī)院相關(guān)部門制定了相關(guān)的資料，并不斷更新，需要每一位醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)，其內(nèi)容包括:學(xué)習(xí)新冠肺炎相關(guān)資料;學(xué)習(xí)并且熟練掌握診療流程和相關(guān)規(guī)定;熟練掌握預(yù)防和保護(hù)技能，包括有創(chuàng)操作、手衛(wèi)生、防護(hù)器具穿戴等。

1.2.2 急診管理

1.2.2.1 醫(yī)師須知

出診醫(yī)師全部為本院醫(yī)師，應(yīng)強(qiáng)化個人防護(hù)，合理使用醫(yī)用防護(hù)用品。按照醫(yī)院規(guī)定做到二級防護(hù)，包括穿清潔防護(hù)服，戴一次性帽子，戴N95 口罩，戴護(hù)目鏡，穿醫(yī)用連體防護(hù)服，戴一次性手套，穿鞋套，若手部破損者戴雙層手套。按照標(biāo)準(zhǔn)流程穿防護(hù)服和脫防護(hù)服。醫(yī)用防護(hù)口罩每4 h 更換1 次，防護(hù)用品被患者血液、體液、污物污染時，應(yīng)立即更換。在初次選用醫(yī)用防護(hù)口罩或呼吸面具時，要進(jìn)行適合性檢驗(yàn)。在每次佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩或呼吸面具時，應(yīng)進(jìn)行佩戴氣密性自檢。所有醫(yī)療廢棄物按要求定點(diǎn)封扎標(biāo)識和密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，降低院內(nèi)感染，最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員[3-5]。

1.2.2.2 就診患者須知

所有患者及陪同人員都應(yīng)佩戴口罩，通過專用通道進(jìn)入，由專門人員評估生命體征，接受病史詢問，包括: 有無武漢及周邊地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;有無新冠肺炎患者接觸史;有無接觸過武漢及周邊地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

1.2.2.3 影像學(xué)檢查

急診放射科提供專用攝片室，做到急診患者專用，與門診和住院患者區(qū)分。對于有發(fā)熱或者準(zhǔn)備收入院的患者都需要進(jìn)行肺CT 檢查。新冠肺炎患者早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯; 進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。少數(shù)患者進(jìn)展迅速，在病程第7 ～10d，影像學(xué)變化達(dá)高峰。典型的“白肺”表現(xiàn)少見。進(jìn)入恢復(fù)期后，病灶減少，范圍縮小，滲出性病變吸收，部分出現(xiàn)纖維索條影，部分患者病灶可完全吸收[6]。

1.2.2.4 相關(guān)處理

對于非手術(shù)治療的患者，告知注意事項(xiàng)，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，完善登記后離開診室。對于需要石膏固定患者，由防護(hù)完整的石膏師或骨科醫(yī)師進(jìn)行石膏固定。對于有手術(shù)指征需要住院手術(shù)的患者，予以心電圖和肺CT 檢查，排除手術(shù)禁忌證后，原則上均應(yīng)積極手術(shù)治療。

嚴(yán)格按照發(fā)布更新的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中疑似病例的篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排查（目前已更新到《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]），如果發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者立即隔離并上報，轉(zhuǎn)至發(fā)熱急診，進(jìn)行排查。排除疑似后，按常規(guī)診療。若確診COVID-19，啟動COVID-19 診治流程，轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院。

1.2.2.5 急診手術(shù)

疫情期間，不再使用原急診清創(chuàng)手術(shù)室。對于開放性骨折患者，簡單包扎止血后，收入病房，安排負(fù)壓層流手術(shù)室予以手術(shù)。急診手術(shù)包括: 開放性骨折需要急診清創(chuàng)，關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位失敗需要切開復(fù)位，骨折合并重要血管、神經(jīng)損傷需要挽救生命及肢體，脊髓損傷進(jìn)行性癱瘓，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆、髖臼骨折。對于危及生命或危及健康肢體的患者，立刻進(jìn)入急診搶救室的創(chuàng)傷復(fù)蘇室進(jìn)行搶救，同時完成實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，如需手術(shù)直接進(jìn)入負(fù)壓手術(shù)室手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷外科隔離病房，參與搶救的醫(yī)護(hù)人員實(shí)行三級防護(hù)，若患者確診為新冠肺炎，則待患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。

1.2.3 住院患者管理

1.2.3.1 病房管理

根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型冠狀病毒感染防控期間醫(yī)療服務(wù)管理通知》[7]，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)、工勤、護(hù)工、安保和后勤人員的防護(hù)，做好消毒、手衛(wèi)生管理，合理規(guī)范使用醫(yī)用防護(hù)用品，污染和廢棄物定點(diǎn)處置。

患者住院期間原則上不得離開病房。安排固定陪護(hù)人員1 名，并做好陪護(hù)人員體溫檢測，登記、出示“隨申碼”和有效防護(hù)工作。

根據(jù)《瑞金醫(yī)院疫情防控時期的探視、陪護(hù)須知》，為了避免交叉感染，盡量減少疫情期間的探視，并限定探視時間為每日16 點(diǎn)到18 點(diǎn)，限定探視人員數(shù)量，不超過2 人，并做好探視人員體溫檢測、登記和有效防護(hù)工作。

住院總每日下午16 點(diǎn)前傳報病區(qū)住院人數(shù)清單，包括在院人數(shù)、疫區(qū)患者、新入院人數(shù)、出院人數(shù)、手術(shù)患者和發(fā)熱患者及措施等。

1.2.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

檢測患者的生命體征，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，在常規(guī)化驗(yàn)檢查中需要注意: 新冠肺炎發(fā)病早期患者外周血白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝功能異常，乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白水平增高，肌鈣蛋白水平增高。多數(shù)患者CRP 和ESR 水平升高，降鈣素原水平正常。嚴(yán)重者D-二聚體水平升高，其他出凝血指標(biāo)異常，乳酸水平升高，外周血淋巴細(xì)胞和CD4+T 淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，以及電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，以代謝性堿中毒多見。在病情進(jìn)展階段可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞因子（如IL-6、IL-8 等）水平升高[1]。

完善影像學(xué)檢查，住院患者在指定專用針對住院患者的攝片室完成相關(guān)檢查。

完善各項(xiàng)會診。對于咳嗽、發(fā)熱患者，呼叫呼吸科二班/感染科二班確認(rèn)，是否需要專家會診，如果需要主管醫(yī)師報告，報備醫(yī)務(wù)處，2 h 內(nèi)組織專家會診，分診專家確定是否啟動篩查，分管副院長審核，一旦確定啟動篩查，醫(yī)務(wù)處填報疑似病傳染病傳報卡，防保科2 h 內(nèi)上報疾控中心“疑似病例”，對疑似患者轉(zhuǎn)至創(chuàng)傷外科隔離病房進(jìn)一步明確診斷。對于風(fēng)險較大的手術(shù)請麻醉科會診和ICU 會診。

VTE 評估: 根據(jù)VTE 預(yù)防指南做好VTE 評估，平衡VTE 預(yù)防和出血風(fēng)險。下肢制動患者予以下肢動靜脈超聲，排除下肢靜脈血栓，如有血栓聯(lián)系介入科考慮放置濾網(wǎng)。一旦發(fā)現(xiàn)急性起病VTE 患者，啟動院內(nèi)綠色通道[8]。

血液管理: 根據(jù)《上海市血液管理辦公室文件》《進(jìn)一步加強(qiáng)抗擊新冠肺炎疫情期間臨床用血工作的通知》，在臨床用血短缺時，優(yōu)先保障急診手術(shù)，審慎開展先期手術(shù)，延后擇期手術(shù)，嚴(yán)格把握非手術(shù)輸血指征。

1.2.3.3 術(shù)前討論

1.2.3.4 手術(shù)期間管理

患者轉(zhuǎn)運(yùn)時必須佩戴口罩，手術(shù)必須在負(fù)壓（ 5 Pa）層流手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士及透視人員實(shí)施三級防護(hù)。根據(jù)術(shù)前方案，選用最優(yōu)、最成熟的方案，經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師主刀，輕柔操作，切忌暴力，注意保護(hù)軟組織，縮短手術(shù)時間，減少出血。在不影響手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量的前提下，減少手術(shù)參與人員，限制人員流動。禁止手術(shù)觀摩，手術(shù)結(jié)束后嚴(yán)格消毒洗手，廢棄口罩、帽子等按規(guī)定定點(diǎn)處置。

1.2.3.5 術(shù)后管理

監(jiān)測患者的生命體征，加強(qiáng)支持及營養(yǎng)。并發(fā)癥防護(hù): 對于術(shù)后發(fā)熱，應(yīng)當(dāng)密切觀察傷口和引流情況，觀察傷口是否紅腫，皮溫是否升高，觀察引流的量與性質(zhì)。復(fù)查化驗(yàn)要將術(shù)后感染引起的發(fā)熱與COVID-19 導(dǎo)致的發(fā)熱予以鑒別。對于術(shù)后咳嗽患者，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽時，要與插管刺激的咳嗽相鑒別，請麻醉科會診，必要時復(fù)查肺CT。觀察肢端血供情況。

1.2.3.6 出院標(biāo)準(zhǔn)

患者體溫正常，無呼吸道癥狀，登記后予以出院。出院后盡量居家康復(fù)，在家自行檢測體溫，電話隨訪。安排好復(fù)診醫(yī)生，術(shù)后拆線、換藥均安排在門診，醫(yī)護(hù)人員不得私自安排患者至住院處復(fù)查，門診就診實(shí)施全預(yù)約流程。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS2.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn); 計數(shù)資料兩組間采用卡方檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者統(tǒng)計結(jié)果

自2020 年1 月20 日至2020 年3 月1 日，本院骨科急診共接診534 例患者，其中有96 例因骨折或脫位收入院治療。70 歲以上患者37 例（38.5%），最大年齡91 歲，老年髖部骨折患者高達(dá)28 例，占70 歲以上患者的75.7%。其中3 例來自外地（非湖北?。?。96 例入院患者中4 例完善檢查和討論后予以保守治療出院，5 例仍在接受進(jìn)一步檢查，其余87 例都接受了手術(shù)治療，包括3 名外地患者。手術(shù)患者中開放性骨折3 例: 開放性踝關(guān)節(jié)骨折1 例，開放性尺橈骨骨折1 例，開放性脛腓骨干骨折1 例; 脊柱損傷患者6 例: 頸髓損傷1例，腰椎骨折5 例; 其余為四肢骨折。手術(shù)患者平均年齡（64.48±18.71）歲，受傷至住院時間平均（2.98±5.83）d，入院至手術(shù)時間（4.01±3.61）d，平均住院時間（7.98±4.07）d（見表1）。未出現(xiàn)死亡病例，無輸血病例，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例。

表1 新冠肺炎疫情期入院患者中保守治療患者和手術(shù)治療患者資料

筆者將四肢骨折再分成2 組進(jìn)行比較，一組為髖部骨折30例，一組為除髖部外四肢骨折48 例。髖部骨折患者年齡明顯高于其他四肢骨折組（[77.52±14.03）歲vs.（56.35±16.92）歲，＜0.001）]。在受傷地點(diǎn)中髖部骨折患者在家中發(fā)生意外的情況也較高（=0.012）。兩組在受傷至住院時間和入院至手術(shù)時間上沒有差異，而總的住院時間髖部手術(shù)組要長于其他四肢骨折組（[10.86±3.49）d vs.（7.02±3.75）d，＜0.001）]（見表2）。

2.2 急診骨折患者診療流程圖

根據(jù)筆者單位實(shí)際情況和處理骨折患者的經(jīng)驗(yàn)，將其匯總成急診骨折患者診療流程圖供參考（見圖1）。

表2 新冠肺炎疫情期間手術(shù)患者中髖部骨折和除髖部外四肢骨折比較結(jié)果

圖1 新冠肺炎疫情期間急診骨折患者診療流程圖

3 討論

新冠肺炎暴發(fā)后，按照國家防控布控的要求，居民應(yīng)減少外出聚集，盡量減少戶外活動，鼓勵大家在家中工作和學(xué)習(xí)。生活方式的改變導(dǎo)致骨折的模式也發(fā)生改變，機(jī)動車導(dǎo)致的高能量損傷減少，而日?；顒又械湍芰恳馔庠黾?。特別是70 歲以上老年患者在家中摔倒引起的骨折，共有37 例，占入院手術(shù)人數(shù)的38.5%，而其中髖部骨折更是高達(dá)28 例，占70 歲以上患者75.7%，這是一個非常高的比例，此外老年人也較易出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折和腰椎骨折等老年骨質(zhì)疏松性骨折。家是安全的地方，但是也老年人最容易摔倒骨折的地方，60.7%的骨折發(fā)生在家中[9]。如何防止家中摔倒是減少疫情期間老年骨折發(fā)生的重點(diǎn)，如擦干凈地面、穿防滑拖鞋、在浴室安裝扶手、避免老人攀爬、起床時先坐床邊緩沖一下等，都可以減少老人摔倒，從而降低老年性骨折的發(fā)生。對于老年髖部骨折，常被稱為“人生最后一次骨折”，專家共識推薦積極手術(shù)治療，因?yàn)榉鞘中g(shù)治療時長期臥床會導(dǎo)致血栓、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、骨折不愈合等多種并發(fā)癥，甚至威脅患者生命[10]。因此，如果老年患者心肺功能尚可，無手術(shù)反指征，能夠耐受手術(shù)時，都建議盡早手術(shù)治療。越來越多的證據(jù)支持老年髖部骨折手術(shù)等待時間越短，手術(shù)療效越好，最好能在48 h 內(nèi)手術(shù)。48 h 內(nèi)手術(shù)能夠減輕疼痛，減少生理應(yīng)激，降低患者死亡率，而手術(shù)時間的推遲，死亡率會上升。因此，對于老年髖部骨折治療的原則就是只要患者身體情況許可，應(yīng)盡快手術(shù)。在本研究中，髖部骨折平均等待時間為（3.94±4.27）d，并不算快。這主要是因?yàn)樵谝咔槠陂g需要面臨兩大問題:一是新冠肺炎的排除，需要完善相關(guān)檢查，等待檢查結(jié)果，排除新冠肺炎的發(fā)生，才能安全手術(shù); 另外一個重要原因是調(diào)整內(nèi)環(huán)境的問題，很多老年人存在貧血、循環(huán)容量不足等問題，由于疫情期間血液供應(yīng)情況，需要在術(shù)前對患者的內(nèi)環(huán)境進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，以適應(yīng)手術(shù)要求。準(zhǔn)備充分后才進(jìn)行手術(shù)，這不僅僅只是針對髖部骨折患者，而是對所有疫情期間的住院患者。整個住院期間的流程清晰，手術(shù)時操作規(guī)范，才能保證每一位住院患者安全有效地得到治療。在此期間，本院骨折入院患者都安全出院，無死亡，無感染，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

雖然新冠肺炎治療的一線科室主要是呼吸科、感染科、ICU、麻醉科等科室，但是并不意味著骨科等外科科室就不會遇到疑似或確診新冠肺炎合并骨折的患者，特別是新冠肺炎潛伏期為1 ～14 d，甚至有超過1 個月以上的患者。醫(yī)護(hù)人員在和患者近距離接觸時，包括問診、查體和手術(shù)，均有很高的感染風(fēng)險，醫(yī)務(wù)人員感染的比例甚至高達(dá)29%[11]。目前已經(jīng)有相關(guān)的流程，在疫區(qū)一線人員發(fā)表的骨科診療規(guī)范化流程，如針對老年髖部骨折的專家共識、治療骨盆髖臼骨折的專家共識等[12-14]。這些共識能夠指導(dǎo)我們在疫情期間更加規(guī)范地治療骨科疾病患者，特別是在手術(shù)指征的把握上。相對于非疫情期間，疫情期間的骨折患者手術(shù)的指征應(yīng)當(dāng)更加嚴(yán)格，在急診手術(shù)指征包括患者能夠耐受手術(shù)、生命體征不穩(wěn)定、創(chuàng)傷進(jìn)行性加重，非手術(shù)不能達(dá)到病情穩(wěn)定，如開放性損傷、不穩(wěn)定脊柱骨折、關(guān)節(jié)脫位等; 而限期手術(shù)指征主要考慮患者功能和健康，非手術(shù)治療可能帶來不可逆損害，如復(fù)位不滿意的四肢和關(guān)節(jié)骨折[12]。作為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師，不但要幫助患者治療骨折，更要保護(hù)好自己和身邊的人，才能安全有效地治療更多的患者。但是首先專業(yè)知識的學(xué)習(xí)必不可少。國家和醫(yī)院相關(guān)部門制定了相關(guān)的資料，并不斷更新，需要每一位醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)對疾病的認(rèn)識，學(xué)習(xí)和完善各種規(guī)章制度和流程。在此次疫情期間，筆者根據(jù)國家、上海市和瑞金醫(yī)院已經(jīng)發(fā)布的各項(xiàng)規(guī)定，結(jié)合自身特點(diǎn)和實(shí)際情況，探索和制定了新型冠狀病毒肺炎疫情期間骨折患者治療流程（見圖1）。筆者在急診創(chuàng)傷外科設(shè)立單獨(dú)的隔離病房，實(shí)行全防護(hù)病房，作為緩沖地帶，該隔離病房主要有3 個功能:對于重大創(chuàng)傷、危及生命或是危及健全肢體的患者，需要直接進(jìn)行急診手術(shù)時，作為術(shù)后治療病房，這樣在未明確患者是否是疑似還是確診患者，能夠有單獨(dú)的隔離的環(huán)境進(jìn)行篩查，減少院內(nèi)感染風(fēng)險;在急診篩查時，作為疑似患者的臨時治療點(diǎn)，與普通患者相區(qū)分;在住院期間發(fā)現(xiàn)疑似患者時能夠立刻轉(zhuǎn)移患者到創(chuàng)傷外科隔離病房，減少與院內(nèi)其他患者的接觸。在隔離病房進(jìn)行篩查后，對于確診患者轉(zhuǎn)至新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治，正?；颊邉t轉(zhuǎn)至相應(yīng)的治療地點(diǎn)。依照流程收治的患者都得到了快速、安全、有效的治療，參與其中的醫(yī)護(hù)人員無1 例感染新冠肺炎，現(xiàn)在流程內(nèi)容還很粗淺，還需要在今后不斷的實(shí)踐中加以完善。由于筆者所在醫(yī)院為非定點(diǎn)收治新冠肺炎的醫(yī)院，研究內(nèi)容均作為非定點(diǎn)醫(yī)院收治的參考。最后我們應(yīng)當(dāng)在疫情期間，響應(yīng)國家和醫(yī)院號召，不信謠不傳謠，不傳播任何未經(jīng)證實(shí)的消息，注意與家人相處方式及自我心理建設(shè)，緩解心理壓力。

在新冠肺炎期間如何處理骨折患者是每一位創(chuàng)傷骨科醫(yī)師都會面臨的問題。隨著我國疫情防控逐漸向好，各地已經(jīng)開始陸續(xù)復(fù)工，但仍不能掉以輕心，應(yīng)認(rèn)真對待每一名患者，按照規(guī)范進(jìn)行診治。筆者根據(jù)瑞金醫(yī)院相關(guān)流程，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，需要在接下的工作中進(jìn)一步探索和完善。