李晶 魏升升 張耀花 杜婧 萬雅群 李勇 劉建國

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù) (laser in situ keratomileusis，LASIK)是20世紀(jì)90年代以后在國內(nèi)開展，逐漸發(fā)展并成為近視矯正主流手術(shù)方式之一，手術(shù)以其精準(zhǔn)性、安全性被不斷推廣。LASIK手術(shù)因制作角膜瓣及切削一部分角膜組織，從而改變角膜生物力學(xué)，故了解角膜屈光手術(shù)后遠期角膜生物力學(xué)特性對評估手術(shù)安全性、監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與否起到重要的作用。本研究通過眼反應(yīng)分析儀(ocular response analyze,ORA)測量LASIK術(shù)后遠期生物力學(xué)參數(shù)，為角膜屈光手術(shù)的遠期安全性和穩(wěn)定性提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集1996年1月至2008年12月在西安市第四醫(yī)院準(zhǔn)分子激光近視手術(shù)中心行LASIK手術(shù)患者113例( 225只眼)，男性42例( 84只眼)，女性71例( 141只眼)。隨訪患者年齡25～58歲，平均(35.21±7.16)歲，術(shù)前球鏡平均為(-5.97±2.09)(-1.00～-11.00)D；柱鏡平均為(-0.64±0.56)(0～-3.00)D；角膜厚度平均為(531.10±23.16)(473.00～588.00)μm；切削深度平均為(88.97± 25.83)(42.00～158.00)μm。

同時選取在我院行手術(shù)前檢查并選擇行LASIK手術(shù)患者85例(170只眼)作為對照組?；颊週ASIK手術(shù)前作為未手術(shù)對照組，手術(shù)后3個月作為術(shù)后早期對照組，其中男性32例(64只眼)，女性53例(106只眼)，年齡18～36歲，平均為(24.73±4.58)歲。術(shù)前球鏡平均為(-5.71±1.63)(-2.25～-10.50)D；柱鏡平均為(-0.64±0.52)(0～-2.00)D；角膜厚度平均為(532.04±27.13)(492.00～608.00)μm；切削深度(91.23±11.62)(52.20～109.10)μm。所有研究對象均行常規(guī)眼科檢查，包括裸眼視力、電腦驗光、最佳矯正視力、眼壓測量、裂隙燈、眼底等。排除眼部手術(shù)史、青光眼、白內(nèi)障、圓錐角膜等眼部疾病及糖尿病、高血壓等全身疾病等。

二、角膜生物力學(xué)測量

角膜生物力學(xué)測量應(yīng)用ORA(Reichert公司，美國)，采用動態(tài)雙向壓平原理，在測量眼壓的同時，評估角膜的生物力學(xué)特性。測量時，患者將額托置于右端或者左端，患者額部置于額托上，睜眼注視綠燈固視目標(biāo)。測壓頭對準(zhǔn)角膜后發(fā)出脈沖氣流作用于角膜，連續(xù)測量3次，取其平均值納入統(tǒng)計學(xué)分析。通過ORA主要獲得的角膜生物力學(xué)參數(shù)包括：角膜滯后量(corneal hysteresis,CH)、角膜阻力因子(corneal resistance factor,CRF)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析及繪圖。Kolmogorov-Smirnov檢測數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

LASIK術(shù)后遠期組、LASIK術(shù)后早期組、正常未手術(shù)角膜組CH、CRF值分別見表1。LASIK術(shù)后遠期組、LASIK術(shù)后早期、正常未手術(shù)角膜組組間角膜厚度無統(tǒng)計學(xué)差異(F=0.27,P>0.05)；組間等效球鏡無統(tǒng)計學(xué)差異(F=0.75,P>0.05)。

表1 三組患者ORA角膜生物力學(xué)參數(shù)情況

LASIK手術(shù)后遠期、手術(shù)后早期的CH(F=139.62，P<0.01)、CRF(F=242.60，P<0.01)分別與正常未手術(shù)角膜組對比，兩者均有下降，有統(tǒng)計學(xué)差異。LASIK手術(shù)后遠期與手術(shù)后早期之間相比，手術(shù)后遠期CH、CRF值都高于手術(shù)后早期對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。

圖1 LASIK術(shù)后遠期、LASIK術(shù)后早期、正常未手術(shù)角膜組ORA角膜生物力學(xué)參數(shù)比較

LASIK手術(shù)后遠期CH、CRF值與手術(shù)前等效球鏡、手術(shù)前中央角膜厚度、手術(shù)中角膜切削深度做相關(guān)性分析得出， 術(shù)后遠期CH、CRF與手術(shù)前患者等效球鏡即預(yù)矯正屈光度、手術(shù)前中央角膜厚度呈正相關(guān)，有統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2 LASIK手術(shù)后遠期患者CH、CRF與手術(shù)前參數(shù)相關(guān)性分析

討 論

激光角膜屈光手術(shù)是通過激光對角膜組織進行屈光性切削，改變角膜前表面中央?yún)^(qū)的曲率，從而達到矯正屈光不正的目的。LASIK手術(shù)以其較好的有效性、預(yù)測性，同時恢復(fù)快、無痛等優(yōu)點在臨床上一直沿用至今，并取得了較好的臨床效果[1-3]。目前有關(guān)LASIK術(shù)后遠期效果的研究多僅局限于術(shù)后視力、屈光度、角膜形態(tài)等方面[4-8]，對于術(shù)后遠期角膜生物力學(xué)的變化特點報道甚少。而圓錐角膜是屈光手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且有研究發(fā)現(xiàn)圓錐角膜的發(fā)生、發(fā)展與角膜生物力學(xué)特性降低明顯相關(guān)[9，10]。因此，分析LASIK術(shù)后角膜生物力學(xué)隨時間的變化趨勢及術(shù)后遠期角膜生物力學(xué)的特點，對于評估屈光手術(shù)的安全性具有重要的價值。因手術(shù)相關(guān)技術(shù)及檢查設(shè)備隨著時間的發(fā)展，無法進行遠期術(shù)前手術(shù)后自身對照，故本研究選取目前更安全的同類手術(shù)后早期作為對照組，以更好的評估該類手術(shù)后遠期效果。

角膜生物力學(xué)準(zhǔn)確測量在眼部疾病的早期診斷、眼科手術(shù)前術(shù)后評估等方面具有重要的意義[11，12]。ORA是首臺能夠活體測量角膜生物力學(xué)特性的儀器[13-15]，其通過雙向壓平過程記錄角膜組織對快速空氣脈沖的反應(yīng)，從而得到反映角膜生物力學(xué)特性的參數(shù)，主要有CH及CRF：CH反映的是角膜黏滯性，即吸收和分散能量的能力；CRF可以反映角膜整體硬度，即角膜抵抗外力的能力，包括黏性阻力和彈性阻力[16]。CH 和CRF不僅僅是對角膜組織特性的描述，更可能是對角膜厚度、曲率、眼壓及其它未知因素作用效力的綜合體現(xiàn)。本研究利用ORA對LASIK術(shù)后遠期角膜生物力學(xué)進行分析，為LASIK手術(shù)遠期的安全性提供客觀依據(jù)。

本研究中LASIK術(shù)后遠期、術(shù)后早期與未手術(shù)組相比，其CH及CRF均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即術(shù)后角膜黏滯性及整體硬度均降低，這可能與LASIK手術(shù)過程中角膜瓣的制作及對角膜基質(zhì)層的切削，使角膜變薄、角膜形態(tài)出現(xiàn)改變，從而使角膜組織的生物力學(xué)特性下降[17]。角膜屈光手術(shù)后生物力學(xué)下降國內(nèi)外研究較多，結(jié)果一致。有關(guān)LASIK手術(shù)后遠期報道多是臨床效果穩(wěn)定性等的報道，手術(shù)后遠期生物力學(xué)報道很少。LASIK術(shù)后遠期與術(shù)后早期相比，術(shù)后遠期的CH、CRF值都高于術(shù)后早期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示LASIK術(shù)后遠期生物力學(xué)特性也略有好轉(zhuǎn)，遠期生物力學(xué)穩(wěn)定。

LASIK術(shù)后的CH及CRF均與術(shù)前角膜中央厚度(central corneal thickness,CCT)間呈正相關(guān)關(guān)系，與等效球鏡度間負(fù)向相關(guān)關(guān)系，說明角膜中央厚度越薄，預(yù)矯正的屈光度越大，術(shù)后角膜的黏滯阻力和整體硬度越小，角膜抵抗外力、維持原有形態(tài)的能力越弱，術(shù)后角膜生物力學(xué)特性越差，術(shù)后發(fā)生角膜擴張性疾病的風(fēng)險越大。提示我們術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確測量角膜厚度，對術(shù)前薄角膜、屈光度高的患者行LASIK手術(shù)時應(yīng)謹(jǐn)慎，從而規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，確保屈光手術(shù)的安全性。

綜上所述，LASIK手術(shù)后角膜生物力學(xué)特性下降，術(shù)后早期更為明顯，隨著時間的推移，角膜生物力學(xué)特性略有好轉(zhuǎn)，術(shù)后遠期的生物力學(xué)特性與術(shù)前角膜厚度及預(yù)矯正屈光度間均有關(guān)，提示LASIK手術(shù)后遠期患者角膜生物力學(xué)特性穩(wěn)定。角膜生物力學(xué)特性穩(wěn)定是維持角膜屈光手術(shù)后長期安全、穩(wěn)定的重要因素。本研究結(jié)果對于屈光手術(shù)的術(shù)前篩查及術(shù)后隨訪均有重要的指導(dǎo)意義，并且有助于進一步客觀評價該類手術(shù)遠期效果，為手術(shù)后遠期繼續(xù)研究循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床數(shù)據(jù)提供支持。