黃汝蘭 關(guān)麗清 李 嬌 陳彩仙 敖河邊

糖尿病足系嚴(yán)重的慢性糖尿病并發(fā)癥類型，可致糖尿病患者住院率增長、身體功能缺失、消極情緒蔓延、工作能力喪失、生活質(zhì)量下滑等多維度不良后果[1]，盡管糖尿病足治療技術(shù)在不斷發(fā)展，但仍有高達5%～10%的糖尿病足患者需承受截肢手術(shù)痛苦[2]。陳美連[3]研究指出，糖尿病足治療困難，故應(yīng)加強預(yù)防管理力度。曹月琴等[4]指出，強化糖尿病足評估與教育，促成患者良好的足部護理行為與嚴(yán)格的血糖控制行為，85．23% 的糖尿病足患者可免于截肢結(jié)局。糖尿病簡式聯(lián)合評估通過簡單易行的一問五檢查六項簡式評估護理活動聯(lián)合實施即可完成糖尿病足風(fēng)險評估。超前護理指護理人員根據(jù)病情、癥狀等發(fā)展規(guī)律及特點，準(zhǔn)確預(yù)測患者潛在護理問題，盡早以針對性有效性護理策略加以防控的護理模式[5]，我科采用糖尿病足簡式聯(lián)合評估與超前護理開展糖尿病足預(yù)防護理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將糖尿病足簡式聯(lián)合評估與超前護理實施前(2017年1月～11月)和實施后(2017年12月～2018年10月)收治于我院的各150例糖尿病患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)，無糖尿病足，知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：并存重要臟器嚴(yán)重損害，足部受傷史，認(rèn)知溝通精神障礙。實施前后分別設(shè)為對照組和試驗組，對照組男性85例，女性65例；平均年齡(52.03±9.16)歲，平均病程(5.62±3.71)年；文化程度：小學(xué)44例，初高中/中專68例，大專及以上38例。入院時隨機平均血糖(14.81±5.60 )mmol/L，糖化血紅蛋白(8.72±1.99)%，吸煙者75例。試驗組男性82例，女性68例；平均年齡(52.61±8.92)歲，平均病程(5.82±3.51)年；文化程度：小學(xué)46例，初高中/中專67例，大專及以上37例。入院時隨機平均血糖(14.40±5.83 )mmol/L,糖化血紅蛋白(8.50±2.10)%，吸煙者78例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受糖尿病常規(guī)護理。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用糖尿病足簡式聯(lián)合評估與超前護理干預(yù)。

1.2.1糖尿病足簡式聯(lián)合評估

1.2.1.1由護士長、責(zé)任護理組長、糖尿病?？聘敝魅吾t(yī)師、傷口治療師各1名聯(lián)合確定糖尿病足簡式評估方案，即一問五檢查。(1)潰瘍史/截肢史等病史詢問，麻痛癢等足部感覺異常詢問；(2)足部臨床檢查：足部皮膚的顏色，有無皸裂、畸形、水皰、胼胝、潰瘍、趾甲情況；(3)周圍血管檢查：觸診足背動脈、脛后動脈搏動以確認(rèn)有無足部大血管病變問題；(4)周圍神經(jīng)檢查：以128Hz半定量音叉為工具，以患者震動感覺反饋情況標(biāo)記音叉刻度，刻度≥5提示震動覺正常，反之為異常。以尼龍絲10g為工具對足部保護性感覺行10點檢查法，手掌、足趾、足趾間、足底、足跟及足背等10個檢查點，受檢者有感覺的點在8個及以下為足部保護性感覺缺失，所有檢查點均無感覺為保護性感覺消失；(5)溫度覺檢查：以不銹鋼小棍一根置于40～45℃溫?zé)崴泻笕〕鲑N于患者足背受試點，維持1～2s后將小棍另一端置入于5～10℃冰水中后取出貼于患者足背受試點，維持1～2s，患者可正確分辨冷熱感覺為溫度覺正常，反之為異常；(6)鞋、襪檢查：檢查患者穿著的鞋、襪以及時發(fā)現(xiàn)不合適處。

1.2.1.2糖尿病足風(fēng)險人群的評估：由經(jīng)過糖尿病足簡式聯(lián)合評估專項培訓(xùn)的責(zé)任護士于患者入院后行相應(yīng)評估，有下列情況中任意一項且足部皮膚完整、糖尿病足Wagner分級0級者納入糖尿病足風(fēng)險人群范疇：(1)足部有麻痛癢等感覺異常；(2)足部皮膚顏色呈暗紫/蒼白，存在足部/足趾畸形問題；(3)胼胝；(4)皸裂；(5)趾甲異常；(6)足周圍神經(jīng)檢查結(jié)果為“缺失”； (7)足部動脈搏動消失/減弱；(8)所穿著的鞋/襪不合適。

1.2.2超前護理 (1)對患者進行普適化糖尿病足防控教育，包括糖尿病足發(fā)生機制、危害波及面與程度、預(yù)防策略、控制策略等；(2)對糖尿病足風(fēng)險人群，以糖尿病足簡式聯(lián)合評估所獲取的風(fēng)險因素類型為據(jù)超前進行針對性個性化足部護理教育。鞋、襪選擇不合適者，超前指導(dǎo)其正確選擇原則，鞋選擇原則為大小合宜、寬頭厚底、柔軟，穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物，規(guī)避赤足穿鞋及赤足行走行為；襪選擇原則為棉質(zhì)、淺色、無破損、襪口較松；有胼胝問題者囑勿自行對胼胝做出處置；足部畸形者，以保護性鞋、襪實物及圖片為教具指導(dǎo)其選用保護性鞋；趾甲修剪行為不正確者，進行正確趾甲修剪教育與示范，趾甲宜剪成一字型，規(guī)避修剪過深/過短行為；足部感覺異常者教會正確足部保暖措施，睡覺時穿舒適襪，以溫水(40 ℃以下)洗腳10～15min，強調(diào)勿以電熱毯、熱水袋等為保暖工具以策安全；每日將足部皮膚完整性、溫度與顏色等納為常規(guī)自檢項目，教會以小鏡為工具行足底皮膚顏色變化檢查；吸煙者講解吸煙所致的足部危害性，督導(dǎo)堅持戒煙行為。

1.3 評價方法

(1)主動評估率：比較兩組護理人員對糖尿病足風(fēng)險的主動評估率。(2)以糖尿病患者知識量表中足部護理知識分量表[6]為工具對兩組糖尿病患者行足部自護知識測評，包括足部檢查、日常護理、足部問題治療、趾甲修剪、足部皮膚干燥處置、鞋襪型選擇6個維度，共24個條目。各條目答對賦1分，錯誤回答或不知曉賦0分，總分0～24分，分值越高表明足部護理知識掌握度越高。(3)以足部護理自我行為量表[7]對兩組行相應(yīng)評定，包括過去一周足部檢查次數(shù)、鞋襪問題檢查次數(shù)、日常護理次數(shù)等5個項目，按過去一周內(nèi)足部護理行為執(zhí)行次數(shù)分別賦為0～7分，總分0～35分，分值越高表明足部自護行為越好。(4)比較兩組干預(yù)后一年內(nèi)糖尿病足發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護理人員主動評估率的比較

試驗組主動評估145例(96.67%)，對照組主動評估85例(56.67%)，試驗組明顯高于對照組(χ2=67.081，P<0.05)。

2.2 兩組足部護理知識與足部自護行為評分的比較，表1

表1 兩組足部護理知識與足部自護行為評分的比較 (分，

2.3 兩組干預(yù)后1年內(nèi)糖尿病足發(fā)生率的比較

試驗組一年內(nèi)發(fā)生糖尿病足2例(1.33%)，對照組一年內(nèi)發(fā)生糖尿病足14例(9.33%)，試驗組明顯低于對照組(χ2=9.507，P<0.05)。

3 討論

3.1糖尿病足簡式聯(lián)合評估實用可行性較高，可提升護理人員主動評估率。糖尿病足起病基礎(chǔ)在于糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變與血管病變，故于早期成功篩查出上述兩類病變至關(guān)重要。糖尿病足預(yù)防的最基本團隊結(jié)構(gòu)應(yīng)包括內(nèi)分泌?？漆t(yī)師、糖尿病?？谱o士與足部治療師，但專業(yè)足病治療師的高缺失度、內(nèi)分泌?？漆t(yī)師以糖尿病藥物治療為工作重心的現(xiàn)狀，使糖尿病足最基本預(yù)防團隊成形困難，護理人員是糖尿病患者的臨床最密切最高頻接觸者，其承擔(dān)糖尿病足風(fēng)險評估可行性較高，但受時間、專業(yè)能力、檢查費用等限制，神經(jīng)電生理、生物感覺定量測試等高技術(shù)要求、高費用消耗類檢查項目在臨床護理中適用性不高，簡單易行無需額外費用的糖尿病足評估策略更易為護理人員接納與落實。本研究應(yīng)用的糖尿病足簡式聯(lián)合評估模式，只需通過簡單易行的一問五檢查六項簡式評估護理活動聯(lián)合實施即可完成風(fēng)險評估，專業(yè)難度適中，簡單培訓(xùn)后臨床護理人員即可掌握，耗時較短，不會占用過多護理時間，護理人員接納應(yīng)用度較高，解決了常規(guī)模式下護理人員因糖尿病足風(fēng)險評估意識低下、無力開展風(fēng)險評估等所致的主動評估行為不足問題，顯著提升了護理人員的糖尿病足風(fēng)險主動評估率。本研究結(jié)果顯示，試驗組護理人員主動評估率顯著高于對照組(P<0.05)。

3.2糖尿病足簡式聯(lián)合評估與超前護理有助于提升糖尿病患者足部自護知識行為水平，降低糖尿病足發(fā)生風(fēng)險。良好充分可靠的足部護理行為有助于糖尿病足預(yù)防效應(yīng)的提升，故而積極篩查糖尿病足風(fēng)險人群并提供針對性防控管理成本效益極高[8]。教育糖尿病患者充分認(rèn)知糖尿病足的危害性，促成其日常糖尿病足預(yù)防意識的提升，賦予其強大的足部自護行為能力，是糖尿病足預(yù)防的關(guān)鍵保障[9]。本研究采用糖尿病足簡式聯(lián)合評估與超前護理開展糖尿病足預(yù)防護理實踐，憑借實用易于操作的簡式聯(lián)合評估方式、預(yù)見性的專項教育活動，成功將常規(guī)模式下被動式糖尿病足管理活動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃邮焦芾砘顒?，便于護理人員以超前護理視角，主動將普適化糖尿病足預(yù)防教育覆蓋于全部糖尿病患者，主動開展實用高效的糖尿病足風(fēng)險評估，從而精準(zhǔn)確定需提供重點教育的風(fēng)險人群，進而組織指向明確的個體化重點教育活動[10]，精準(zhǔn)命中各糖尿病足風(fēng)險人群最需關(guān)注的風(fēng)險點，賦予風(fēng)險人群與其風(fēng)險點防控所需高度匹配的知識技能，促進其開展有益于自身的足部自護行為，充分發(fā)揮超前護理在護理風(fēng)險阻遏與控制中的積極效應(yīng)[11，12]，成功降低糖尿病足發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，試驗組糖尿病患者足部護理知識與足部自護行為評分顯著高于對照組，一年內(nèi)糖尿病足發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，采用糖尿病足簡式聯(lián)合評估與超前護理開展糖尿病足預(yù)防護理，可顯著提升護理人員糖尿病足風(fēng)險主動評估率，促進糖尿病患者足部自護知識與自護行為水平的提高,降低糖尿病足發(fā)生風(fēng)險。