張遠強，童華杰，楊金華

自貢市第一人民醫(yī)院胸心外科，四川 自貢 643000

傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)麻醉為雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，健側(cè)單肺通氣，術(shù)側(cè)肺萎陷，手術(shù)操作空間較大。但氣管插管可造成相關(guān)的并發(fā)癥，如術(shù)后咽喉疼痛、聲音嘶啞、惡心、嘔吐、氣管損傷、肺部感染、心律失常等［1］。單肺通氣可導致手術(shù)側(cè)肺損傷，以及缺血再灌注損傷等［2］。近年來，為減少氣管插管所帶來的損傷，多位學者報道了非氣管插管的麻醉方式行胸腔鏡手術(shù)［3-5］。自貢市第一人民醫(yī)院胸心外科從2016年12月—2019年1月，采用喉罩靜脈復合全身麻醉下行單孔胸腔鏡手術(shù)44例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共44例，男性29例，女性15例；平均年齡35（15～68）歲。病灶為肺大泡及肺部結(jié)節(jié)、胸腔積液。其中肺大泡28例，肺大泡直徑0.5～2.5 cm，均為合并自發(fā)性氣胸；肺部結(jié)節(jié)11例，直徑1.5～3.0 cm，為手術(shù)活檢；胸腔積液5例，為胸膜活檢。具體臨床資料，見表1。

表1 一般臨床資料情況

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h。麻醉前準備好氣管插管設(shè) 備、纖維支氣管鏡，進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、氧飽和度、血壓、呼吸頻率、體溫。所有患者均采用力月西0.05 mg/kg靜推麻醉誘導，繼后分別靜脈注射瑞芬太尼（2～4.5 μg/kg），異丙酚（2.5 mg/kg），順阿曲庫銨（0.15 mg/kg）。病人入睡兩分鐘后插入喉罩，術(shù)中予以異丙酚160～360 mg/h持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜止痛，吸入七氟醚。所有患者均放置喉罩吸氧，氧流量3～5 L/min。手術(shù)過程中保持氧飽和度≥90%。若血氧飽和度逐漸下降并＜90%，則暫時停止手術(shù)，立即予以面罩輔助通氣，提升血氧飽和度；若改為面罩輔助通氣后血氧飽和度仍較低，則改行氣管內(nèi)插管。術(shù)畢放置胸引管時停止給藥，術(shù)后清醒后拔除喉罩，送麻醉恢復室復蘇治療。

1.3 手術(shù)方法

全部患者均采取健側(cè)臥位，背部輕微折刀，術(shù)者及扶鏡手站在患者健側(cè)，第二助手站在患者患側(cè)。選擇患側(cè)腋中線4～6肋間做一長約3 cm單孔胸腔鏡手術(shù)切口，放入切口保護套，胸腔鏡及卵圓鉗經(jīng)此切口探查胸腔，游離胸腔內(nèi)黏連。肺大泡切除術(shù)：用腔鏡卵圓鉗輕壓患側(cè)肺，使肺略塌陷，牽拉并暴露患側(cè)全肺表面，尋找肺大泡及漏氣部位，夾起肺大泡，用內(nèi)鏡切割縫合器完整切除肺大泡。肺楔形切除術(shù)：用腔鏡卵圓鉗探查確定腫塊所在位置，夾起肺部腫塊，用內(nèi)鏡切割縫合器楔形切除肺部腫塊。胸膜活檢術(shù)：吸出胸腔內(nèi)積液，腔鏡卵圓鉗擠壓患側(cè)肺部，暴露患側(cè)胸壁，取患側(cè)胸壁結(jié)節(jié)活檢。所有手術(shù)術(shù)畢均用滅菌注射用水沖洗胸腔，喉罩加壓通氣膨肺，確定無漏氣后放置胸引管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后拔除喉罩4 h后恢復進食水，傷口疼痛予以肌注止疼藥。術(shù)后患者早期下床活動。術(shù)后第1 d復查胸片或CT，若提示肺復張好，胸引管無漏氣且胸引液小于100 ml/d時拔除胸引管。

2 結(jié)果

本組44例患者手術(shù)均順利完成。術(shù)中中轉(zhuǎn)氣管插管1例，中轉(zhuǎn)三孔胸腔鏡手術(shù)1例，占總數(shù)的4.5%。中轉(zhuǎn)氣管插管及三孔胸腔鏡手術(shù)的2例患者均為胸腔內(nèi)粘連重，手術(shù)操作困難。平均手術(shù)時間56.82(27～110）min，平均出血量17.39(10～40）ml，術(shù)后平均胸管留置時間3.75（2～6）d，術(shù)后平均住院時間6.68（4～9）d，無術(shù)后死亡和嚴重并發(fā)癥，術(shù)中術(shù)后未輸血及血制品，見表2。

3 討論

隨著電視胸腔鏡外科技術(shù)的不斷提高與先進器械的運用，胸腔鏡手術(shù)已成為大部分肺、食管、縱隔腫瘤等疾病的標準術(shù)式，其微創(chuàng)的療效已得到大家的肯定［6］。近年來逐漸興起單孔胸腔鏡手術(shù)［7-8］，使越來越多的肺部手術(shù)可以在單孔胸腔鏡下完成，將患者的創(chuàng)傷進一步降低。但常規(guī)胸腔鏡手術(shù)需要氣管插管，氣管插管可能導致較多的不良反應及并發(fā)癥［9-10］。將非氣管插管的喉罩全麻技術(shù)與單孔胸腔鏡相結(jié)合是微創(chuàng)與快速康復的有力結(jié)合。

我們的研究顯示，對于簡單的肺部手術(shù)，采用喉罩麻醉下行單孔胸腔鏡手術(shù)是安全可行的。本組44例患者手術(shù)均較順利，中轉(zhuǎn)氣管插管及中轉(zhuǎn)三孔胸腔鏡手術(shù)發(fā)生率較低，喉罩完成時間、術(shù)后清醒時間、手術(shù)時間均較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后留置胸管時間、住院時間短，住院費用較氣管插管全麻低，術(shù)后沒有出現(xiàn)咽喉不適、聲音嘶啞、肺炎、惡心、嘔吐、腹脹、心律失常等。

表2 術(shù)中及術(shù)后恢復情況

喉罩麻醉胸腔鏡手術(shù)時較為擔心的是術(shù)中出現(xiàn)咳嗽反射及縱隔擺動。多位學者［11-15］報道在肺表面或肺門處噴灑利多卡因，或胸腔鏡直視下，術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)干注射利多卡因阻滯，可以抑制咳嗽反射及縱隔擺動。因我院無專用的可行迷走神經(jīng)阻滯的穿刺針，本組44例患者，未采取上述利多卡因抑制咳嗽反射方案，在操作過程中均未出現(xiàn)咳嗽反射、縱隔擺動，考慮為手術(shù)均較小，對肺的牽拉刺激較小。故對肺牽拉較小的手術(shù)，可以不采用肺表面麻醉及迷走神經(jīng)干阻滯。

喉罩麻醉單孔胸腔鏡手術(shù)也有一些不足。首先，喉罩麻醉時肺塌陷不如雙腔氣管插管徹底，手術(shù)操作空間更小。其次，由于喉罩時吸痰管不能進入氣管，遇到氣道內(nèi)出血、痰液較多時無法進行處理，容易引起胃腸道脹氣、低氧血癥及二氧化碳潴留［16］。再次，喉罩麻醉時有發(fā)生胃液反流及誤吸等的風險。需隨時準備中轉(zhuǎn)氣管插管及開胸手術(shù)。故其手術(shù)有一定的選擇性，需要胸外科和麻醉科醫(yī)生均有較為豐富的臨床經(jīng)驗。崔飛等［14］認為手術(shù)難度大、咯血、胸膜黏連重、病灶直徑6 cm以上、體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30kg/m2等為手術(shù)禁忌。為最大程度的保證手術(shù)安全，我們最先選擇的病例都是一般情況好，年齡不大的簡單肺部手術(shù)患者，如年輕的氣胸合并肺大泡、無明顯胸膜粘連的肺部3 cm以下的結(jié)節(jié)活檢、胸腔積液胸膜活檢等，后逐漸放寬到年齡稍大，合并部分粘連的患者。如手術(shù)操作較為困難，可隨時中轉(zhuǎn)氣管插管及中轉(zhuǎn)三孔胸腔鏡手術(shù)。Gonzalez-Rivas等［17］報道了喉罩全麻下單孔胸腔鏡袖式肺葉切除術(shù)，表明以后隨著腔鏡器械的改進和手術(shù)、麻醉技術(shù)的提高，手術(shù)適應癥將更加擴大。

綜上所述，經(jīng)過嚴格選擇的胸外科簡單疾病，采取喉罩全麻下單孔胸腔鏡手術(shù)安全、可行。有術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少、縮短住院時間及減少住院費用等優(yōu)點，可以在臨床上進一步推廣應用。