李秋澤，鄭曉暉，李宏振，寇衛(wèi)軍

1.阜外華中心血管病醫(yī)院，鄭州 475000；2.聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院開封院區(qū)，河南 開封 475000

以往調(diào)查資料顯示，全球每年因嚴重創(chuàng)傷病死者達350萬，其中大多為年輕患者［1］。嚴重腹部創(chuàng)傷是由建筑工地高空墜落、交通事故等導致的，患者多存在內(nèi)環(huán)境紊亂、凝血障礙、低溫等，早期實施確定性手術會加重患者繼發(fā)性損傷，因此嚴重腹部創(chuàng)傷救治原則是有效控制原發(fā)性損傷，最大限度減少繼發(fā)性損傷。損傷控制外科（Dam?age control surgery，DCS）是由Rotodo等在1993年提出創(chuàng)傷外科急救理念，其認為與解剖關系恢復相比，嚴重創(chuàng)傷患者預后是由生理極限決定，故外科手術是整體治療一個組成部分，應優(yōu)先控制原發(fā)性損傷，減少繼發(fā)性損傷。本研究選取55例嚴重腹部創(chuàng)傷患者，分析DCS應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年8月阜外華中心血管病醫(yī)院收治的55例嚴重腹部創(chuàng)傷患者，其中女19例，男36例；年齡18～47歲，平均年齡（24.76±3.29）歲；受傷至就診時間0.5～10 h，平均（2.31±0.88）h；創(chuàng)傷嚴重度評分（ISS）16～70分，平均（25.88±4.88）分；受傷原因高空墜落12例，交通事故39例，其他損傷4例；腹部閉合性損傷33例，開放性損傷22例；合并胰腺損傷11例，結腸直腸損傷4例，肝破裂41例，腎臟損傷8例，十二指腸小腸破裂6例，脾破裂27例，下腔靜脈損傷2例，膀胱損傷1例，門靜脈損傷6例；15例合并腹部外臟器損傷，其中胸部外傷6例，顱腦外傷4例，骨盆骨折或脊柱四肢骨折5例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準及排除標準

（1）納入標準：治療前體溫低于35℃；pH＜7.3；失血量較大，預計輸血量＞10個單位；部分凝血酶時間＞50 s、凝血酶原時間＞16 s；腹部≥2個位置復合型損傷；家屬自愿對本研究知情，自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：治療期間因各種原因轉院者；家屬放棄救治者；受傷前合并精神、認知異常者；受傷后已接受過治療，中途轉至我院者。

1.3 方法

入院后快速詢問患者病史、受傷原因等，實施輔助檢查，建立靜脈通道，對生命體征進行監(jiān)護，酌情實施經(jīng)口氣管插管，備血、保溫，做好搶救準備。（1）簡化快速手術：先積極控制出血，合并脾破裂實施脾動脈結扎或脾切除，應用紗布填塞止血；后腹膜大出血或重度肝損傷者以紗布填塞止血；門靜脈下腔靜脈重度裂傷修復后實施填塞止血；腎臟損傷以修補或切除填塞止血。再控制污染，腸管破裂者實施造瘺術；膽道胰腺損傷置管引流；十二指腸小腸破裂實施簡單修補結扎；并沖洗腹腔，控制尿液、膽汁、腸內(nèi)容物等漏出引起污染；合并腹部外臟器損傷者，實施胸部開胸引流術、急診開顱等。處理完成后以敷料覆蓋包扎、連續(xù)縫合等方式關閉腹腔。（2）復蘇治療：將患者收入重癥監(jiān)護室，酌情給予呼吸支持，血容量糾正休克，廣譜抗生素預防感染，必要時給予多種抗生素聯(lián)合治療，保持血壓、心率等穩(wěn)定，糾正凝血功能異常，給予保溫措施，嚴密監(jiān)測pH、凝血四項、乳酸等水平。（3）確定性手術：于凝血指標正常、生命體征平穩(wěn)后根據(jù)對應損傷及普外科手術原則實施確定性手術，取出填塞物，腹腔探查、重建解剖、修復損傷等。

1.4 觀察指標

（1）統(tǒng)計預后情況。（2）比較ICU復蘇前后急性生理與慢性健康評分（APACHE-II）［2］：該量表包含慢性健康狀況評分（CPS）、急性生理學評分（APS）、年齡評分三部分，涉及呼吸頻率、動脈血pH、血清肌酐、平均血壓、血球壓積等多個參數(shù)，最高71分，分值越高病情越重。（3）比較ICU復蘇前后體溫、pH值、凝血酶原時間（PT）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料（CPS、APS、APACHE-II總分、體溫、pH值、PT）以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料（存活率、病死率）用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 預后情況

入組55患者存活出院51例（92.73%），病死4例（7.27%）。2例（3.64%）病死于多器官功能衰竭，2例（3.64%）病死于嚴重顱腦外傷合并肝破裂。

2.2 APACHE-II評分

ICU復蘇前后CPS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ICU復蘇后APS、APACHE-II總分低于ICU復蘇前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 復蘇前后APACHE-II評分比較（±s） 分

表1 復蘇前后APACHE-II評分比較（±s） 分

組別ICU復蘇前（n=55）ICU復蘇后（n=55）t P CPS 4.51±1.88 4.48±1.92 0.083 0.934 APS 16.28±4.27 8.36±3.89 10.169 0.000 APACHE-II 22.31±4.09 12.76±3.87 12.578 0.000

2.3 生理指標

ICU復蘇后體溫、pH值較ICU復蘇前升高，PT較ICU復蘇前縮短（P＜0.05），見表2。

表2 復蘇前后生理指標比較（±s）

表2 復蘇前后生理指標比較（±s）

組別ICU復蘇前（n=55）ICU復蘇后（n=55）t P體溫（℃）34.59±0.31 35.91±0.28 23.435 0.000 pH值7.01±0.46 7.36±0.32 4.632 0.000 PT（s）18.62±3.41 15.30±3.28 5.204 0.000

3 討論

嚴重腹部創(chuàng)傷患者常合并多臟器損傷，病情復雜。傳統(tǒng)觀點認為，任何外科疾病首次治療均應為確定性手術，但嚴重腹部創(chuàng)傷患者生理各項功能紊亂，不能耐受長時間手術治療，且以往首先接受解剖修復或重建患者，在手術成功條件下病死率仍無明顯降低，促使臨床醫(yī)師、學者認識到導致死亡原因并非手術失敗，而是創(chuàng)傷后凝血功能障礙、低體溫、酸中毒［3］。根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，DCS理念被提出，其核心思想是迅速控制危重病情，避免較長手術時間及過多操作增加創(chuàng)傷，因此逐漸形成簡單快速手術、液體復蘇、確定性手術三階段原則。陳濤等［4］研究對腹腔鏡膽囊開窗次全切除術+大網(wǎng)膜填塞實施DCS理念，發(fā)現(xiàn)患者均康復出院，無病死發(fā)生。李小冬等［5］報道顯示，與常規(guī)外科急救患者相比，實施DCS腹部嚴重創(chuàng)傷及急腹癥患者血漿、濃縮紅細胞懸液、羥乙基淀粉使用量明顯減少，術后感染、吻合口瘺發(fā)生率降低。本研究結果顯示，入組患者中92.73%獲得有效治療而存活，病死率為7.27%，提示腹部嚴重創(chuàng)傷患者應用DCS，能有效改善患者預后。陳飛等［6］研究顯示，實施一期確定手術患者中病死率為41.7%，本研究與其相比明顯降低。DCS首先對損傷出血部位進行止血，能有效控制出血，保證患者全身血容量，為患者復蘇及后期確定性手術贏得機會，并清理腸管破裂、膽汁等引起污染，能預防感染及蛋白過度丟失，再進行復蘇治療，能糾正患者代謝紊亂，補充血容量，促進患者病情穩(wěn)定，為確定性手術實施提供條件，一般在損傷控制后24～48 h患者未形成全身炎癥，代謝紊亂得到糾正時實施手術，能有效減少不良預后發(fā)生。

APACHE-II是一種權威性較高危重病病情評價量表，包含CPS、APS、年齡3項。以往研究指出，APACHE-II能準確評估患者病情與病死率［7］。本研究結果顯示，ICU復蘇前后CPS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，但ICU復蘇后APS、APACHE-II總分低于ICU復蘇前，提示腹部創(chuàng)傷患者應用DCS，能改善患者應激反應，控制患者病情。且本研究還發(fā)現(xiàn)，ICU復蘇后體溫、pH值較ICU復蘇前升高，PT較ICU復蘇前縮短，說明DCS可糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，改善患者體溫與凝血功能。而目前普遍認同，凝血異常、代謝性酸中毒、低體溫是腹部嚴重創(chuàng)傷患者“致死性三聯(lián)征”，故改善以上指標對降低病死率意義重大［8］。另本研究4例病死患者，其中2例病死于多器官功能衰竭，2例病死于嚴重顱腦外傷合并肝破裂，而未合并嚴重顱腦損傷的肝破裂患者無病死發(fā)生，提示多器官功能衰竭、嚴重顱腦外傷是導致腹部創(chuàng)傷患者病死主要原因，臨床實施DCS時應給予警惕，及時采取針對性干預措施。

綜上所述，對嚴重腹部創(chuàng)傷患者應用損傷控制外科，能通過止血、控制腹腔污染等手段，改善患者應激反應，糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，改善患者體溫與凝血功能，控制患者病情，有效改善患者預后。