彭德良

（佛山市中醫(yī)院 廣東 佛山 528000）

近年，股骨粗隆間骨折擇期手術(shù)患者越來越多，由于椎管內(nèi)麻醉同全身麻醉相比，其為顯著影響患者術(shù)后認知，而且不良反應(yīng)發(fā)生率低，包括嘔吐惡心、肺部感染等[1]，所以，臨床上通常選擇椎管內(nèi)麻醉方法。但是因為椎管內(nèi)穿刺過程中體位更改加重了患者疼痛程度，進而出現(xiàn)血壓提高、恐懼、躁動、焦慮和心率加快等現(xiàn)象，有些甚至發(fā)生心腦血管意外事件[2]，因此，鎮(zhèn)痛方法的選擇特別重要?；诖?，本研究針對超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜間隙阻滯（FICB）對股骨粗隆間骨折患者體位改變時鎮(zhèn)痛效果的影響進行深入探討，以下是具體報告。

1 臨床資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

隨機選取2018 年1 月—2019 年12 月本院接收的98例采取手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者，以隨機數(shù)字表法為標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，甲組（49 例）中，男、女分別有29 例和20 例；年齡區(qū)間55 歲～79 歲，均值（64.32±5.54）歲；乙組（49 例）中，男、女分別有30 例和19 例；年齡區(qū)間56 歲～77 歲，均值（64.29±5.47）歲；臨床資料對比，兩組未見明顯差異（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①自愿簽署知情同意書；②ASA 分級在Ⅰ～Ⅲ級；③神志清楚；排除排除：①具有精神病史；②合并凝血功能障礙嚴(yán)重者；③具有出血性疾病史；④合并肝功能、腎功能異常者；⑤存在穿刺位置感染。

1.2 方法

自患者進入手術(shù)室開始，為其創(chuàng)建靜脈通路，并進行常規(guī)監(jiān)測，具體內(nèi)容有脈搏血氧飽和度、心電及血壓等。吸氧并對呼吸狀況密切監(jiān)測。

甲組：協(xié)助患者更換仰臥體位，明確觸診位置在患側(cè)髂前上棘，通過便攜式二維超聲儀，將線陣探頭放置在髖前上棘與肚臍的連線上，逐一識別髖前上棘、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髖筋膜、髂肌等，采用平面內(nèi)技術(shù)進針，刺破髖筋膜后，給予2ml 生理鹽水以確定針頭位置是否正確，確認針尖位置正確后給予0.33%羅哌卡因30ml。

乙組：靜脈注射50mg 凱紛。各項操作均于進入手術(shù)室后30 分鐘內(nèi)開展。采取喉罩下全憑靜脈麻醉。靜脈注射丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫銨和舒芬太尼分別是1 ～2mg/kg、0.15 ～0.2mg/kg 和0.2ug/kg，然后開展麻醉誘導(dǎo)，將喉罩置入其中并連接麻醉呼吸機，對呼吸進行控制。術(shù)中，維持麻醉采取丙泊酚及瑞芬太尼靜脈輸注，予以適當(dāng)溶液和血容量維持。術(shù)后，采用PCIA 維持靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察不同時間點疼痛評分、心率、MAP 和和HR。疼痛程度評定以視覺模擬評分（VAS）為主[3]，10 分表示劇烈疼痛，0 分是無痛，分值越高說明疼痛越明顯。時間點分別是T1（注藥30 分鐘后全部阻滯成功，凱紛靜脈用藥預(yù)后30 分鐘）、T2（患者搬動至手術(shù)床時）和T3（術(shù)后再次搬動患者至推車時）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)的整理、分析均采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0，計量資料與計數(shù)資料分別采用（±s）和[n（%）]表示，以t和χ2檢驗；P用于兩組比較，若P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各時間點疼痛評分

在T1、T2和T3時間點疼痛評分方面，甲組均比乙組低，差異明顯（P＜0.05）；具體內(nèi)容如表1。

表1 對比各時間點疼痛評分（±s，分）

表1 對比各時間點疼痛評分（±s，分）

分組 例數(shù) T1 T2 T2甲組 49 3.45±0.69 4.78±0.74 2.74±0.69乙組 49 5.98±0.75 7.86±0.76 5.16±0.64 t 17.378 20.325 17.999 P 0.000 0.000 0.000

2.2 不同時間點呼吸狀況、HR 和MAP 變化

在T1、T2 和T3 時間點MAP 方面，甲組比乙組低，而且不同時間點心率及呼吸比乙組低，差異明顯（P＜0.05），具體內(nèi)容如表2。

表2 比較不同時間點呼吸狀況、HR 和MAP 變化（±s）

表2 比較不同時間點呼吸狀況、HR 和MAP 變化（±s）

指標(biāo) 分組 T1 T2 T3 MAP（mmHg）甲組（n=49） 83.15±2.91 93.65±5.39 70.78±4.86乙組（n=49） 86.02±2.89 102.31±3.79 82.15±4.54 t 4.899 9.200 11.967 P 0.000 0.000 0.000 HR（次/min）甲組（n=49） 67.58±5.79 68.95±7.84 66.29±6.89乙組（n=49） 79.23±6.01 92.35±7.46 82.65±4.52 t 9.772 34.541 13.898 P 0.000 0.000 0.000 R（次/min）甲組（n=49） 15.63±1.05 17.64±1.06 13.87±1.31乙組（n=49） 16.15±1.39 22.54±3.69 16.01±1.21 t 2.089 8.934 8.400 P 0.039 0.000 0.000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

甲組中，1 例穿刺位置血腫，無局麻藥中毒患者，并發(fā)癥發(fā)生率是2.04%；乙組中，4 例頭暈，2 例惡心，并發(fā)癥發(fā)生率是12.24%；乙組比甲組高，差異明顯（χ2=3.846；P=0.049）。

3 討論

因為老年人身體各項功能逐漸減弱，骨質(zhì)疏松，很容易出現(xiàn)骨折，其中相對常見的包括股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折，與此同時，合并冠心病、高血壓等系統(tǒng)性疾病，術(shù)中搬動期間，如果鎮(zhèn)痛未顯著改善，其很可能因為疼痛等刺激導(dǎo)致心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。髂筋膜間隙是一種潛在的腔隙，前方界限以髂筋膜為主，而后者界限以髂腰肌為主，髂筋膜下方覆蓋神經(jīng)包括生殖股神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)等，其最先被Dalens 等提出[4]，與此同時，據(jù)有關(guān)資料顯示，有效阻滯腰叢三大分支神經(jīng)，包括閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng)，該方法操作簡單、方便，基本上無不良反應(yīng)。相關(guān)研究顯示[5]，在超聲引導(dǎo)下開展穿刺，可使穿刺時間縮短，減少麻醉使用劑量，有助于麻醉效果提高，同時可避免盲目穿刺引起的并發(fā)癥。所以，患者開展單次髂筋膜間隙組織結(jié)合全身麻醉手術(shù)，術(shù)后對患者搬運過程中疼痛程度準(zhǔn)確觀察，并檢測生命體征，及早明確鎮(zhèn)痛效果，確保生命體征穩(wěn)定。

由研究結(jié)果分析，在T1、T2 和T3 時間點疼痛評分方面，甲組均比乙組低，差異明顯（P＜0.05）；在T1、T2和T3 時間點MAP 方面，甲組比乙組低，而且不同時間點心率及呼吸比乙組低，差異明顯（P＜0.05）；由此可見，超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜間隙阻滯效果更為明顯，其可顯著減輕不同時間疼痛，平穩(wěn)患者心率、血壓和呼吸。此外，甲組并發(fā)癥發(fā)生率（2.04%）比乙組（12.24%）低，差異顯著（χ2=3.846；P=0.049）。

總之，股骨粗隆間骨折手術(shù)期間，髂筋膜間隙阻滯不僅具有明顯鎮(zhèn)痛效果、安全性好，同時，與全身麻醉聯(lián)合，可進一步提高術(shù)中麻醉效果，確保血流動力學(xué)平穩(wěn)，使術(shù)中阿片藥物使用量減少。