王曉茜，楊菁菁，孫志達(dá)，徐 艷

2019年12月，武漢市出現(xiàn)多例不明原因肺炎感染患者，經(jīng)檢測(cè)確定是一種新型冠狀病毒所致[1-2]，世界衛(wèi)生組織(WHO)已正式將該病毒所致疾病命名為COVID-19。新型冠狀病毒肺炎已被列入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[3]、發(fā)布更新了六版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[4]及五版《新型冠狀病毒肺炎防控方案》[5]，極大程度地指導(dǎo)了疾病的預(yù)防和診療。

新型冠狀病毒在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[5]。由于口腔診療易產(chǎn)生噴濺及氣溶膠的特殊性，給患者及口腔醫(yī)護(hù)的感染防控都帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[6-9]，此外，口腔?？漆t(yī)院內(nèi)輔助科室的感染防控亦不可忽視。隨著對(duì)COVID-19認(rèn)識(shí)的不斷深入，醫(yī)院感染防控要求更科學(xué)、更精準(zhǔn)的分區(qū)分級(jí)防控措施[3,5]。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委、各相關(guān)部門、機(jī)構(gòu)及學(xué)術(shù)專業(yè)委員會(huì)發(fā)出的指導(dǎo)意見，結(jié)合我院診療及感染防控經(jīng)驗(yàn)，我們提出了COVID-19口腔診療分區(qū)分級(jí)感染控制管理策略與建議。

1 分級(jí)分類加強(qiáng)全體員工培訓(xùn)及管理

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有人員開展全員培訓(xùn)，包括醫(yī)務(wù)人員、行政后勤人員、物業(yè)安保人員，針對(duì)不同崗位設(shè)定培訓(xùn)內(nèi)容。既強(qiáng)調(diào)高風(fēng)險(xiǎn)部門醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，也不忽視低風(fēng)險(xiǎn)部門的培訓(xùn)。培訓(xùn)的基本內(nèi)容應(yīng)該包括預(yù)防感染COVID-19的最基本內(nèi)容及不同崗位需要特別注意的事項(xiàng)[10]。疫情期間培訓(xùn)應(yīng)避免現(xiàn)場(chǎng)人群聚集培訓(xùn)，可充分利用信息化手段進(jìn)行培訓(xùn)及考核。

1.1 醫(yī)護(hù)員工

每一名醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)熟悉COVID-19的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特點(diǎn)，提高早期識(shí)別COVID-19患者的能力及敏感性。應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)員工熟悉預(yù)檢分診流程以及門急診接診流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)對(duì)于個(gè)人防護(hù)用品的正確認(rèn)識(shí)及使用。

1.2 專職感控人員

目前對(duì)新型冠狀病毒的認(rèn)識(shí)和研究正在逐步加深，感控人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)最新相關(guān)資訊的及時(shí)收集整理和學(xué)習(xí)理解，第一時(shí)間指導(dǎo)臨床科室做好診療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整醫(yī)院防控策略。

1.3 工勤及安保人員

相對(duì)來(lái)說(shuō)，工勤及安保人員使用信息化手段學(xué)習(xí)能力較弱，可將疫情及防控知識(shí)手冊(cè)翻印成冊(cè)，人手一份。對(duì)于安保人員，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)院就診流程及就診秩序的維持，避免出現(xiàn)人群聚集的現(xiàn)象；對(duì)于工勤人員，強(qiáng)調(diào)對(duì)環(huán)境清潔消毒、診療器械的清洗消毒滅菌、醫(yī)療廢物收集存放的各項(xiàng)規(guī)范及要求。

2 患者分級(jí)管理

2.1 實(shí)名預(yù)約掛號(hào)制度

全面實(shí)行實(shí)名預(yù)約掛號(hào)。除口腔急診外一律取消現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)。對(duì)于使用網(wǎng)上預(yù)約形式有困難的老年患者，可提供電話預(yù)約服務(wù)。

2.2 陪護(hù)探視制度

原則上每名患者至多配1名固定陪護(hù)；疫情期間患者、陪護(hù)人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，正確佩戴口罩并配合進(jìn)行體溫篩查以及信息登記。

2.3 指導(dǎo)患者咳嗽禮儀及手衛(wèi)生方法

指導(dǎo)患者正確佩戴口罩、咳嗽禮儀以及正確執(zhí)行手衛(wèi)生；門急診可在預(yù)檢分診處做好患者宣教；病區(qū)在入院前做好宣教工作；強(qiáng)烈建議通過(guò)微信公眾號(hào)或手機(jī)App等信息化方式向患者做好衛(wèi)生宣教。

3 分級(jí)預(yù)檢分診

目前COVID-19確診患者以低熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。但23.9%的患者在初次就診時(shí)CT掃描未發(fā)現(xiàn)異常、56%患者首次就診時(shí)也無(wú)發(fā)熱癥狀[2]，這加大了患者初篩的難度，給早期識(shí)別患者帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。預(yù)檢分診是識(shí)別COVID-19的第一步。

口腔專科醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)預(yù)檢分診工作，指導(dǎo)就診患者及陪護(hù)家屬正確佩戴口罩，正確執(zhí)行手衛(wèi)生，測(cè)量體溫，深挖流行病學(xué)史；建議患者使用手機(jī)查詢途徑以真實(shí)提供近2周內(nèi)的軌跡證明；外地患者可使用當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)提供的外來(lái)人員登記平臺(tái)進(jìn)行輸入性登記及評(píng)估，如南京地區(qū)使用的“寧歸來(lái)”平臺(tái)。

口腔?？漆t(yī)院應(yīng)落實(shí)三級(jí)預(yù)檢分診制度[8]。第一級(jí)預(yù)檢分診：就診大廳預(yù)檢分診，進(jìn)行體溫測(cè)量，流行病學(xué)史詢問(wèn)登記簽字；第二級(jí)預(yù)檢分診：預(yù)診室進(jìn)行第二次流行病學(xué)史詢問(wèn)，并進(jìn)行初步診斷，對(duì)患者癥狀是否屬于口腔急癥、擬診科室進(jìn)行判斷；第三級(jí)預(yù)檢分診：接診醫(yī)師接診后，第三次對(duì)患者流行病學(xué)史進(jìn)行詢問(wèn)及確認(rèn)(見圖1)。

4 臨床及輔助科室精準(zhǔn)防控措施

4.1 臨床科室的感染防控措施

門急診及病區(qū)醫(yī)務(wù)人員在工作期間不戴手鐲(鏈)、手表、戒指等飾物；正確選擇防護(hù)物品，避免過(guò)度防護(hù)；普通診療操作時(shí)，實(shí)施二級(jí)防護(hù)；進(jìn)行有噴濺或氣溶膠產(chǎn)生的診療操作時(shí)，實(shí)施三級(jí)防護(hù)；實(shí)施診療操作前，囑患者使用3%過(guò)氧化氫溶液含漱30 s，使用強(qiáng)吸減少污染物播散；防護(hù)用品在診療單元(椅旁)使用，離開診室需脫下；按順序脫下防護(hù)用品及工作服后，一定進(jìn)行手衛(wèi)生；嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，非清潔的手不要接觸口、鼻、眼等。嚴(yán)格做好診室、候診區(qū)空氣及物表消毒，疫情期間加大消毒頻次。規(guī)范處理復(fù)用診療器械，妥善收集、存放及轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物。除加強(qiáng)門急診及病區(qū)管理，還應(yīng)重視輔助科室及部門的感染防控措施[6-9]。

4.2 輔助科室的感染防控措施

4.2.1 檢驗(yàn)科 ①樣本采集和運(yùn)輸?shù)姆雷o(hù)：對(duì)于發(fā)熱狀態(tài)的一般患者，采集者須采用二級(jí)生物安全防護(hù)。對(duì)于疑似患者和確診患者，采集者須采用三級(jí)生物安全防護(hù)。樣本采集后最好置于兩層一次性密封袋內(nèi)密封[11-12]。

②樣本的前處理和檢測(cè)的防護(hù)：實(shí)驗(yàn)室接收、分揀、離心疑似或確診患者標(biāo)本時(shí)，操作者須二級(jí)生物安全防護(hù)。懷疑灑漏時(shí)，升級(jí)為三級(jí)生物安全防護(hù)。如果操作過(guò)程不必打開試管塞，則二級(jí)生物安全防護(hù)。如果操作過(guò)程可能產(chǎn)生氣溶膠，或可能接觸標(biāo)本本身，則三級(jí)生物安全防護(hù)。

血液樣本在離心前一定要認(rèn)真檢測(cè)試管有無(wú)破損，試管帽有無(wú)蓋緊等。拔試管帽時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔小心，用75%乙醇噴霧消毒后進(jìn)行處理，盡可能在生物安全柜里完成。離心機(jī)離心停止10 min以上，開離心機(jī)蓋噴霧消毒。

③檢驗(yàn)后的防護(hù)：檢驗(yàn)后應(yīng)確保標(biāo)本密封。檢測(cè)后的樣本，如裝血液的試管等，應(yīng)用封口機(jī)封口，或在生物安全柜中重新加蓋新的塞子。檢驗(yàn)后的實(shí)驗(yàn)室無(wú)人狀態(tài)下紫外照射30 min以上，可采用3%過(guò)氧化氫溶液噴霧全面消毒，后開窗通風(fēng)30 min。

4.2.2 病理科 防疫期間所有送檢組織與細(xì)胞標(biāo)本制樣前均應(yīng)按潛在COVID-19感染樣本處理[13]。

①申請(qǐng)單及報(bào)告：所有接收的申請(qǐng)單等紙質(zhì)文件隨時(shí)消毒，可采用紫外線、病案消毒柜等，提倡電子申請(qǐng)單及電子病理報(bào)告。

②標(biāo)本固定：要求手術(shù)科室和送檢科室保證加足5～10倍標(biāo)本體積的4%多聚甲醛固定液，每間隔1 cm切開組織，并使用紗布隔開；標(biāo)本充分固定4 h以上再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)并確保安全，固定24 h后再進(jìn)行取材。

4.2.3 藥劑科 ①盡量與患者間建立物理屏障，回復(fù)患者疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與患者保持1 m以上距離，必要時(shí)采用擴(kuò)音設(shè)備。

②處方管理：因紙質(zhì)處方可能攜帶病毒，造成接觸傳播，藥師傳遞處方應(yīng)戴一次性手套，并正確執(zhí)行手衛(wèi)生。將疫情期間所有處方放置固定密封容器，對(duì)容器及周圍環(huán)境每天消毒至少3次。對(duì)處方每天集中采用有效紫外燈輻照1 h進(jìn)行消毒[14]。

4.2.4 病案室及病案管理 臨床病區(qū)病歷管理負(fù)責(zé)人和病案科工作者需在各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行消毒，即出病區(qū)病案消毒、病案送交病案科前的消毒以及整個(gè)人員環(huán)境的消毒?？少?gòu)買消毒柜，對(duì)病歷統(tǒng)一消毒[15]。

在沒(méi)有條件執(zhí)行有效消毒方法之前，疫情期間的病案歸檔后單獨(dú)密閉存放，并對(duì)存放容器及周圍環(huán)境定期使用1 000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行擦拭，作用30 min后，使用清水擦拭。

4.3 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)價(jià)實(shí)施個(gè)人防護(hù)

疫情期間，根據(jù)感染的風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)不同崗位的人員采取不同的防護(hù)措施[3,5,7-11](表1)。

綜上所述， 口腔?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)工作者雖然不在抗疫第一線，但在特殊時(shí)期為廣大口腔急癥患者提供著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，只有做好自身防護(hù)，才能最大限度地保護(hù)患者及其家屬和自身的利益。因此，對(duì)口腔?？漆t(yī)院的醫(yī)院感染防控，需與傳染病疫情相結(jié)合，除對(duì)直接與患者接觸的門急診、病區(qū)、手術(shù)室按分級(jí)防控措施做好感染防控外，還應(yīng)注重醫(yī)院工作全流程中的輔助科室的感染防控，為口腔專科醫(yī)院臨床工作安全有序地進(jìn)行提供保障。

表1 按暴露風(fēng)險(xiǎn)制定的各類人員防護(hù)用品使用標(biāo)準(zhǔn)

注：①A1：醫(yī)用防護(hù)口罩；A2：醫(yī)用外科口罩；A3：普通醫(yī)用口罩；B1：防護(hù)服；B2：一次性隔離服或手術(shù)衣；B3：隔離服；B4：工作服；C：一次性帽子；D1：防護(hù)目鏡；D2：防護(hù)面罩；E：手套；F：鞋套；②處理疑似和確診患者醫(yī)療廢物和所在診療區(qū)消毒的所有人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、保潔等應(yīng)采用三級(jí)防護(hù)