關(guān)雨欣，劉玲霞，武秀萍

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔頜面部常見疾病之一。研究認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是由多因素導(dǎo)致的咀嚼肌功能紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常和退行性改變等相關(guān)表現(xiàn)的一組疾病，而牙合因素是重要致病因素之一[1]。臨床上不同類型的錯(cuò)牙合畸形引起TMD的機(jī)制與癥狀不盡相同，本文就不同類型的錯(cuò)牙合畸形對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響作一綜述，以明確不同錯(cuò)牙合畸形及相應(yīng)正畸治療對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)和功能的影響，以期為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 不同類型的錯(cuò)牙合畸形對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響

1.1 不同類型的錯(cuò)牙合畸形對(duì)髁突形態(tài)、位置的影響

研究發(fā)現(xiàn)不同錯(cuò)牙合類型的髁突形態(tài)各異，其多樣性主要與髁突頭的傾斜度密切相關(guān)，安氏Ⅲ類患者較Ⅱ類患者髁突更細(xì)長(zhǎng)且前傾，前斜面的傾斜度亦更大[2]。Katsavrias等[2]發(fā)現(xiàn)安氏Ⅱ類1分類患者下頜呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，常表現(xiàn)為下頜后縮，后面高相對(duì)于前面高發(fā)育不足，髁突較短；安氏Ⅲ類患者下頜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)呈現(xiàn)出下頜前突，后面高相對(duì)于前面高發(fā)育過度，髁突過長(zhǎng)；安氏Ⅰ類患者常表現(xiàn)為均角直面型，前后面高比例適當(dāng)，髁突發(fā)育基本正常。一些學(xué)者對(duì)青少年顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量與分析得出骨性Ⅲ類高角患者髁突形態(tài)較骨性Ⅰ類更為扁寬[3-4]。苑芳連等[5-6]通過對(duì)個(gè)別正常牙合和骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的青年患者顳下頜關(guān)節(jié)的CBCT進(jìn)行對(duì)比研究，也得出相似的結(jié)論，即相較于個(gè)別正常牙合而言，高角骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的青年患者髁突及關(guān)節(jié)窩形態(tài)更趨向扁寬型。髁突形態(tài)除與矢狀骨面型有關(guān)外，亦與垂直骨面型相關(guān)。一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)高角患者髁突在軸狀面多為圓形，低角患者則多表現(xiàn)為長(zhǎng)橢圓形[7]。姚霜等[8]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)成年患者中骨型Ⅱ類高角者具有窄而長(zhǎng)的髁突頭，而低角者的髁突頭則寬而短。國(guó)外一些學(xué)者又證實(shí)下頜骨的形態(tài)也是影響髁突大小的重要因素之一，青春生長(zhǎng)發(fā)育期下頜骨的形態(tài)影響傳至髁突的應(yīng)力，髁突受到應(yīng)力刺激進(jìn)而發(fā)生相應(yīng)改建，從而表現(xiàn)出不同的形態(tài)和大小。骨性Ⅲ類患者髁突體積較個(gè)別正常牙合者大，可能與其下頜升支垂直向發(fā)育過度有關(guān)[9-11]。由此可知，不同類型的錯(cuò)牙合畸形由于咬合關(guān)系的不同，髁突承受的應(yīng)力有所不同，造成髁突形態(tài)上發(fā)生適應(yīng)性改建。

不同類型的錯(cuò)牙合畸形除髁突形態(tài)各有差異外，髁突位置也有所不同。G?kalp[12]研究發(fā)現(xiàn)安氏Ⅰ類患者髁突多數(shù)居中位，安氏Ⅱ類1分類及安氏Ⅲ類患者髁突大部分為前移位，安氏Ⅱ類2分類患者髁突大部分居后位。Paknahad[13]研究不同矢狀骨面型均角患者發(fā)現(xiàn)多數(shù)Ⅰ類患者髁突居中位，部分靠后；Ⅱ類患者髁突多數(shù)靠前，部分居中；Ⅲ類患者髁突多處于后位。然而也有學(xué)者認(rèn)為矢狀骨面型與髁突位置無明顯相關(guān)性[14]。研究發(fā)現(xiàn)垂直骨面型影響髁突位置[15]，未按垂直骨面型進(jìn)行分類比較將影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，可能導(dǎo)致上述結(jié)論的不同。此外，在髁突位置對(duì)稱性的研究中有學(xué)者得出安氏I類及安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合患者左右側(cè)髁突無明顯不對(duì)稱[16-17]。而又有研究發(fā)現(xiàn)下頜后縮的患者，其髁突發(fā)育不足，與關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)窩等周圍組織的聯(lián)系不夠緊密，從而導(dǎo)致左右側(cè)髁突不對(duì)稱[18-20]。由此可知，髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置隨咬合的建立而逐漸被確立，并隨之變化而進(jìn)行適應(yīng)性改建。

1.2 不同類型的錯(cuò)牙合畸形對(duì)關(guān)節(jié)窩形態(tài)的影響

Katsavrias等[2]對(duì)不同類型的錯(cuò)牙合畸形患者關(guān)節(jié)窩的解剖形態(tài)進(jìn)行研究，得出關(guān)節(jié)窩的寬度從大到小依次為Ⅲ類、Ⅰ類、Ⅱ類骨面型，而對(duì)于關(guān)節(jié)窩高度來說，Ⅲ類小于Ⅰ類和Ⅱ類骨面型，故Ⅲ類患者具有較寬、較平、較淺的關(guān)節(jié)窩，Ⅱ類錯(cuò)牙合患者的關(guān)節(jié)窩則較窄、較陡、較深，Ⅰ類患者關(guān)節(jié)窩的形態(tài)則介于Ⅱ類與Ⅲ類之間。一些學(xué)者通過三維重建比較Ⅲ類與Ⅰ類骨面型之間髁突與關(guān)節(jié)窩的匹配關(guān)系，得出骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者相較于Ⅰ類而言其關(guān)節(jié)窩較寬且淺，髁突離關(guān)節(jié)窩更近，由于髁突缺乏關(guān)節(jié)窩壁的限制，從而增大了下頜骨的活動(dòng)范圍，使其穩(wěn)定性降低[21]。研究發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)窩的形態(tài)不僅受矢狀骨面型影響，而且在垂直向關(guān)系上也有所不同。姚霜等[8]針對(duì)不同垂直骨面型的成年骨性Ⅱ類患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)可能由于生長(zhǎng)發(fā)育的緣故，其顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)各異，骨性Ⅱ類高角患者伴有低而平緩的關(guān)節(jié)窩，而低角患者的關(guān)節(jié)窩則高而陡?？梢姡煌愋偷腻e(cuò)牙合畸形可能由于咬合關(guān)系的不同，其關(guān)節(jié)窩形態(tài)亦發(fā)生適應(yīng)性改建。

2 不同類型的錯(cuò)牙合畸形對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)功能的影響

2.1 安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)功能的影響

安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合患者前牙深覆蓋且多伴發(fā)深覆牙合，較大的覆蓋改變前牙切道斜度，從而使下頜在功能運(yùn)動(dòng)時(shí)具有較大的位移空間，髁突運(yùn)動(dòng)時(shí)需增大位移才能代償過大的覆牙合覆蓋，表現(xiàn)為矢狀位移、垂直位移以及矢狀空間總位移顯著增大。此類錯(cuò)牙合因適應(yīng)性反應(yīng)而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)韌帶松弛和神經(jīng)肌肉功能異?？赡苁趋镣贿\(yùn)動(dòng)范圍增大的原因之一[22]。

安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合易導(dǎo)致髁突后移[23]，關(guān)節(jié)盤發(fā)生形態(tài)變化或移位，繼而導(dǎo)致盤-髁關(guān)系改變。張口運(yùn)動(dòng)時(shí)，髁突前伸滑過關(guān)節(jié)盤后帶區(qū)易發(fā)生彈響，致開閉口過程中出現(xiàn)彈響。Haralur等[24]研究結(jié)果證實(shí)安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合畸形前牙由于閉鎖型深覆牙合，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)發(fā)育過度，阻礙下頜前移，從而影響下頜骨的矢狀向發(fā)育，且髁突位置靠后，運(yùn)動(dòng)軌跡不規(guī)則，呈典型的絞索運(yùn)動(dòng)。因此，由于安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合咬合關(guān)系異常，產(chǎn)生牙合干擾及下頜運(yùn)動(dòng)障礙，神經(jīng)肌肉反射性地引導(dǎo)下頜發(fā)生功能性偏移，加重了顳下頜關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，使關(guān)節(jié)發(fā)生功能障礙。

2.2 安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)功能的影響

研究表明安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合患者由于前牙反牙合，下前牙舌傾，改變了前牙切道斜度，導(dǎo)致前伸與側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)存在咬合干擾，下頜向患側(cè)偏斜且只能做開閉口運(yùn)動(dòng)及極小范圍的前伸、側(cè)方運(yùn)動(dòng)，咀嚼面積明顯縮小，咀嚼次數(shù)及咀嚼效率也明顯下降。兩側(cè)咀嚼力的不平衡造成顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)壓力的不平衡，并影響咀嚼肌群的協(xié)調(diào)。這種由于牙合異常使關(guān)節(jié)的平衡狀態(tài)遭到破壞，在某些誘因作用下進(jìn)入病理障礙狀態(tài)，從而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[25]。單側(cè)后牙反牙合會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)咀嚼肌的不對(duì)稱收縮，其作用于顳下頜關(guān)節(jié)的負(fù)荷就會(huì)不同，從而引起關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的改變[26]。骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者由于缺乏正常覆牙合和切牙誘導(dǎo)，不需大張口即可進(jìn)行咀嚼運(yùn)動(dòng)，且患者經(jīng)常性的前伸下頜運(yùn)動(dòng)，故關(guān)節(jié)窩平緩，深度較小[27]。由此可知，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合由于前牙反覆牙合覆蓋使顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，咬合力集中于后牙區(qū)，破壞了顳下頜關(guān)節(jié)與神經(jīng)肌肉、牙齒間的協(xié)調(diào)性，繼而影響顳下頜關(guān)節(jié)的咀嚼運(yùn)動(dòng)功能。

3 正畸治療對(duì)不同類型的錯(cuò)牙合畸形顳下頜關(guān)節(jié)的影響

3.1 正畸治療對(duì)安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合患者顳下頜關(guān)節(jié)的影響

一些學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)正畸治療能改變安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合患者的髁突位置，使之向前上方移位，并更接近正中關(guān)系位，有利于解除其對(duì)關(guān)節(jié)后份的異常壓力，改善關(guān)節(jié)功能[28]。也有學(xué)者認(rèn)為安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合通過正畸治療解除前牙閉鎖型深覆牙合，消除咬合干擾，恢復(fù)肌肉平衡，從而使髁突恢復(fù)正常至中位，使下頜運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)，有利于緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀[29]。Park等學(xué)者認(rèn)為牙合異常使安氏Ⅱ類2分類患者的髁突較為扁平，通過牙合治療可以消除髁突形態(tài)變異，使其恢復(fù)正常的圓形輪廓[30]。因此安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合應(yīng)盡早正畸治療，及時(shí)解除上頜對(duì)下頜的限制作用，利用Ⅱ類頜間牽引導(dǎo)下頜向前，使髁突前移至正常中位，關(guān)節(jié)盤位置及形態(tài)也會(huì)隨之發(fā)生改變，可有效阻止TMD的發(fā)生。

3.2 正畸治療對(duì)安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合患者顳下頜關(guān)節(jié)的影響

國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的顳下頜關(guān)節(jié)癥狀的治療進(jìn)行了大量研究。Antonarakis等[31]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)正畸治療前后髁突的水平向移位、下頜平面角的變化均有顯著性差異。安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合正畸治療后髁突主要是向下移位，下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)明顯。Kim等[32]研究發(fā)現(xiàn)安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合患者正畸治療后髁突相對(duì)顱底主要是向下移位，正畸治療不會(huì)引起髁突后移，因此不會(huì)誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者對(duì)下頜偏斜伴顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者進(jìn)行牙合墊治療，發(fā)現(xiàn)髁突通過牙合墊治療可以實(shí)現(xiàn)再定位，重新確定最適宜的最上最前位，關(guān)鍵后間隙由此增大，從而減輕髁突后移位對(duì)關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)造成的壓迫，緩解疼痛等癥狀[33-35]。由此可知，安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合患者經(jīng)過恰當(dāng)?shù)恼委?，髁突位置發(fā)生一定程度改變，更加趨向于正常位，有利于建立協(xié)調(diào)穩(wěn)定的盤髁關(guān)系，從而使顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀得到緩解。然而，一些學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)由于正畸治療中伴隨牙合關(guān)系的重建，顳下頜關(guān)節(jié)會(huì)隨之發(fā)生相應(yīng)改建，牙合關(guān)系的暫時(shí)性紊亂可能使雙側(cè)關(guān)節(jié)受力不均，若一側(cè)關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過重，可能誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。其中Ⅱ、Ⅲ類錯(cuò)牙合患者在正畸治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的牙合干擾及咬合紊亂，從而引起顳下頜關(guān)節(jié)損傷。且治療過程中使用的Ⅱ、Ⅲ類頜間牽引會(huì)導(dǎo)致下頜矢狀向位置發(fā)生改變，從而也改變了髁突相對(duì)于關(guān)節(jié)盤的位置關(guān)系，并且對(duì)關(guān)節(jié)周圍的肌群、韌帶等都產(chǎn)生不同程度的影響，更易誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病[36-37]。

綜上所述，顳下頜關(guān)節(jié)可隨咬合變化而發(fā)生適應(yīng)性改建，長(zhǎng)期錯(cuò)牙合產(chǎn)生的牙合干擾及下頜運(yùn)動(dòng)障礙會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)的形態(tài)及功能產(chǎn)生影響，而髁突位置異?？梢愿淖冴P(guān)節(jié)內(nèi)壓力的平衡，這些都是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的重要誘發(fā)因素。在下頜運(yùn)動(dòng)過程中，牙合位關(guān)系與關(guān)節(jié)位置密切相關(guān)，相互影響，良好的咬合關(guān)系是口頜系統(tǒng)行使正常功能的保障。因此不恰當(dāng)?shù)恼幚碛锌赡軙?huì)引起TMD，而正確的正畸治療由于改變了錯(cuò)牙合患者的咬合狀態(tài)，并使髁突位置發(fā)生相應(yīng)改變，恢復(fù)了髁突-關(guān)節(jié)窩的正常位置關(guān)系，從而使咬合與顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌功能相協(xié)調(diào)，是治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的有效手段之一。