付姝潔 蔄紅好 鄭福浩

1 病例報告患者男，55歲。因“發(fā)作性意識不清伴肢體抽搐4 h”入院。入院前4 h出現(xiàn)發(fā)作性意識不清，伴雙眼上視，牙關(guān)緊閉，肢體抽搐，呼之不應(yīng)，持續(xù)約2 min自行緩解，反復(fù)發(fā)作2次。既往2型糖尿病、高血壓史5年，規(guī)律口服二甲雙胍、尼群地平片，血糖、血壓控制良好。1個月前曾去過養(yǎng)雞場，家族史無特殊。入院查體：煩躁不安，四肢可見自主活動，腦膜刺激征(-)，余查體不配合。入院后行胸部CT、心臟及消化系統(tǒng)彩超檢查結(jié)果未見異常。尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、血生化、血脂、普通感染性疾病篩查(艾滋病毒抗體、梅毒特異性抗體)、男性腫瘤標(biāo)志物未見異常。血常規(guī)檢查顯示，白細胞數(shù)升高(10.67×109/L)，中性粒細胞百分比為83.6%。血D-二聚體3.17(mg/L)。入院第2天行頭顱MRI檢查顯示左側(cè)頂枕葉異常信號(圖1)。腰椎穿刺腦脊液檢查顯示，腦脊液壓力250 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)，腦脊液常規(guī)、生化檢查結(jié)果正常，細菌、結(jié)核菌及隱球菌涂片均為陰性。入院后給予苯巴比妥鈉0.1 g肌肉注射(1次/d)、20%甘露醇125 mL靜脈滴注(4次/d)等對癥治療。入院第3天行腦血管造影提示左側(cè)乙狀竇未見顯影(圖2)。考慮顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。給予低分子肝素5000 IU(2次/d)、20%甘露醇125 mL靜脈滴注(4次/d)、甘油果糖250 mL靜脈滴注(2次/d)等對癥治療。經(jīng)治療，患者未再出現(xiàn)肢體抽搐及意識障礙等癥狀。入院第25天患者出現(xiàn)頭痛，進行性加重，第27天出現(xiàn)高熱，體溫39℃，左側(cè)肢體活動不靈。查體：意識清楚，煩躁，左側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)病理征(+)。第29天患者仍發(fā)熱，昏睡，左側(cè)肢體肌力1級。復(fù)查頭顱MRI提示右側(cè)額葉及右側(cè)半卵圓中心新鮮梗死灶(圖3)。行腰椎穿刺腦脊液檢查：顱內(nèi)壓大于330 mmH2O；生化檢查顯示葡萄糖 3.77 mmol/L，微量白蛋白465 mg/L，氯111.2 mmol/L；常規(guī)檢查顯示單個核細胞93%，白細胞計數(shù) 0.322×109/L，多核細胞 7%；細胞學(xué)檢查可見大量淋巴細胞；腦脊液細菌、結(jié)核菌及隱球菌涂片檢查均未見異常。第31天患者發(fā)熱伴癲癇發(fā)作，夜間出現(xiàn)昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍，四肢無自主活動。第34天再次行腰椎穿刺腦脊液涂片查到隱球菌(圖4)。給予兩性霉素B 50 mg靜脈滴注(1次/d)、5-氟胞嘧啶150 mg靜脈滴注(4次/d)、地塞米松2 mg靜脈滴注(1次/d，逐漸減停)聯(lián)合治療。3個月后患者出院，左側(cè)肢體輕度活動不靈，肌力5-級?；颊呔芙^復(fù)查頭顱磁共振靜脈造影檢查。規(guī)律口服氟康唑400 mg(2次/d)、5-氟胞嘧啶2 g(4次/d)治療。1年后復(fù)查腦脊液乳膠凝集試驗檢測新型隱球菌莢膜多糖抗原滴度1∶5，四肢肌力恢復(fù)正常，偶有輕微頭脹不適，日?；顒硬皇芟?。

2 討論新型隱球菌腦膜腦炎(cryptococcus neoformans meningoencephalitis，CNM)是由新型隱球菌感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染疾病，臨床癥狀無特異性，易誤診。目前國內(nèi)尚未檢索到以顱內(nèi)靜脈竇血栓(cerebral venous sinus

圖1 患者頭顱MRI檢查(入院第2天)結(jié)果顯示左側(cè)頂枕葉異常信號 圖2 患者腦血管造影檢查(入院第3天)結(jié)果顯示左側(cè)乙狀竇未見顯影 圖3 患者頭顱MRI檢查(入院第25天)結(jié)果顯示右側(cè)額葉及右側(cè)半卵圓中心新鮮梗死灶 圖4 患者腦脊液涂片檢查(入院第34天)發(fā)現(xiàn)隱球菌

thrombosis，CVST)起病的CNM病例報道。本例患者通過腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)乙狀竇血栓形成，診斷明確。該患者無導(dǎo)致自身血凝異常的其他危險因素，考慮新型隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是導(dǎo)致CVST的直接原因。作者對包括本例在內(nèi)已發(fā)表的由新型隱球菌感染引起的4例CVST患者進行匯總[1-2]顯示，其中3例開始誤診為單純靜脈竇血栓形成，給予抗凝，脫水降顱內(nèi)壓等治療后病情惡化，多次行腰椎穿刺查到病原體后開始行抗真菌治療，隨訪1年預(yù)后良好；另1例還合并人類免疫缺陷病毒感染(HIV)，顱腦MRI顯示雙側(cè)橫竇和乙狀竇均有直接血栓，造成多發(fā)出血性腦梗死，患者當(dāng)晚昏迷死亡，其顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是由HIV還是新型隱球菌感染引起尚不能確定。

本例患者早期行頭顱MRI檢查可見左側(cè)頂枕葉占位性病變，考慮該占位性病變是由新型隱球菌顱內(nèi)感染形成的包裹性炎癥灶。早期由于炎癥包裹，行腰椎穿刺僅表現(xiàn)為CVST引起的顱內(nèi)壓明顯升高，后期由于病情進展，包裹性炎癥破潰，入院第25天患者病情突然惡化，腦脊液壓力明顯升高，可見大量淋巴細胞。

隱球菌性腦膜炎為臨床上常見的難治性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，臨床表現(xiàn)無特異性，常易漏診及誤診。對于影像學(xué)表現(xiàn)確診為CVST的患者，應(yīng)積極尋找致病原因，由感染性疾病引起者，應(yīng)根據(jù)不同病原體及早選用敏感、足量、足療程的抗生素治療。