王子燚 郭嬌嬌 王猛 于雪凡

1 病例報告患者男，27歲。因“進行性四肢無力1年”于2019-01-29入院。1年前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)3 d，最高39℃，肩甲、后背部出現(xiàn)斑片狀紅色皮疹，10 d后出現(xiàn)左上肢活動欠靈活、無力，五指麻木，未在意。3個月后出現(xiàn)左下肢無力，跑跳困難，數(shù)天后自覺右下肢無力，上樓費力，腳踩棉花感，尚可獨立行走，癥狀呈進行性加重，于2018年4月就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。給予甲鈷胺、維生素B1口服及對癥治療，手指麻木稍有改善，肢體無力未見明顯變化。2個月前癥狀逐漸加重，雙上肢上抬費力，無法獨立行走，伴下肢酸脹感，遂就診于作者醫(yī)院。無頭暈、頭痛，無飲水嗆咳，無呼吸困難，精神、睡眠可，大小便如常，近1年體重緩慢下降約5 kg。否認糖尿病、高血壓、冠心病、結(jié)核、肝炎病史，否認食物、藥物過敏史，無毒物接觸史，近期無疫苗接種史，無煙酒嗜好。入院查體：體溫36.7℃，血壓129/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，消瘦，心肺未見異常，肝大肋下1 cm，脾肋下2 cm，右側(cè)肩胛部可見散在淡紅色皮疹及少許結(jié)痂，周身未觸及腫大淋巴結(jié)。意識清楚，語言流利。腦神經(jīng)查體未見異常。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下針刺覺減退。四肢肌肉未見明顯萎縮，未見肌肉束顫及不自主運動。雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級。四肢肌張力對稱適中。四肢腱反射未引出。雙側(cè)關(guān)節(jié)運動覺、位置覺、振動覺對稱正常。雙側(cè)指鼻試驗、輪替試驗穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗不能配合。Romberg征不能配合。雙側(cè)病理征陰性。血常規(guī)：白細胞6.32×109/L，紅細胞4.18×1012/L，血紅蛋白115 g/L，血小板76×109/L。血超敏C反應(yīng)蛋白(8 mg/L)升高。血清EB病毒(EBV)抗體檢測：EBV衣殼抗原IgG抗體(5.321 s/co)、EBV早期抗原IgG抗體(1.053 s/co)、EBV核心抗原IgG抗體 (4.857 s/co)升高，EBV-DNA(5.24×104copies/mL)升高。凝血常規(guī)、肝腎功能、外科綜合、風(fēng)濕三項、免疫五項、甲狀腺功能、ANA、ANCA、心肌酶、腫瘤標(biāo)志物、血尿免疫固定電泳、甲胎蛋白均未見明顯異常。腦脊液常規(guī)檢查：壓力130 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)，黃色透明，蛋白5.09 g/L，糖、氯正常，潘氏反應(yīng)(++++)，白細胞計數(shù)升高(146×106/L)，單核細胞99%；腦脊液免疫球蛋白IgG升高(235 mg/L)。外周血、腦脊液TORCH病毒、結(jié)核抗體、一般細菌及真菌涂片、布魯氏菌、隱球菌、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、副腫瘤綜合征抗體均未見異常。血尿有機酸及血脂酰肉堿及氨基酸檢測未見異常。腹部彩超：肝臟密度彌漫性增高，可見一海綿狀血管瘤，大小30 mm×20 mm；肝左葉結(jié)節(jié)樣稍低密度影；脾大(直徑154 mm)。骨髓穿刺檢查(圖1)：鏡下所見骨髓增生明顯活躍，可見少量原始細胞，紅系比例減低；外周血可見異型淋巴細胞(4%)。入院第2天行肌電圖檢查結(jié)果顯示，四肢運動神經(jīng)纖維振幅及傳導(dǎo)速度明顯下降，潛伏期明顯延長；感覺神經(jīng)纖維因廣泛受累導(dǎo)致無法測出波幅、潛伏期。神經(jīng)超聲檢查(圖2)：所檢上下肢周圍神經(jīng)根橫截面積較正常值增加，其中頸6神經(jīng)根最為明顯(橫截面積20 mm2，正常值<12 mm2)，考慮水腫所致。胸髓MRI平掃、增強均未見明顯異常。入院后診斷EBV感染所致周圍神經(jīng)病。給予阿昔洛韋靜脈滴注抗病毒治療，持續(xù)11 d；同時予以甲強龍80 mg靜點，1次/d，持續(xù)7 d；補充維生素B1、B6、B12營養(yǎng)周圍神經(jīng)。入院第8天病情好轉(zhuǎn)，雙上肢肌力恢復(fù)至5-級，雙下肢肌力恢復(fù)至4-級，可輔助緩慢行走。入院第10天四肢肌力恢復(fù)至5級。入院第12天復(fù)查腦脊液常規(guī)：壓力120 mmH2O，淡黃透明，蛋白升高(1.66 g/L)，糖、氯正常，潘氏反應(yīng)(++)，白細胞計數(shù)升高(61×106/L)，單核細胞99%；腦脊液免疫球蛋白IgG高(114 mg/L)。入院第12天復(fù)查血清EBV-DNA高(3.52×104copies/mL)。好轉(zhuǎn)出院，囑其口服甲潑尼龍片60 mg，1次/d，每周減4 mg。出院2個月后電話隨訪患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀。

注：A：鏡下所見骨髓增生明顯活躍，粒紅比例增大，局部纖維組織增生(HE染色，×40)；B：可見粒系各階段細胞，偏成熟粒細胞為主，紅系少見，中晚幼紅細胞為主，可見少量原始細胞，淋巴細胞散在易見，待除外感染后骨髓繼發(fā)改變(HE染色，×200) 圖1 患者骨髓病理檢查結(jié)果

注：A：橫截面；B：軸面 圖2 患者神經(jīng)超聲檢查顯示頸6神經(jīng)根水腫、增粗明顯，考慮炎性反應(yīng)所致(箭頭所示)

2 討論EBV是一種常見的人類4型皰疹病毒，通過飛沫入侵口、鼻咽部繼而長期潛伏于B淋巴細胞。超90%的人感染過EBV，但僅7%～8%者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]。EBV入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)損既可表現(xiàn)為急性起病，也可為慢性病程。急性起病多是由于病毒直接入侵腦膜、腦和脊髓、外周神經(jīng)多個部位的神經(jīng)軸索[2]，最常見的疾病是傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)；慢性病程則是因為EBV感染后產(chǎn)生抗原-抗體免疫復(fù)合物的沉積，繼發(fā)炎性反應(yīng)造成腦組織脫髓鞘樣改變，最常見于成人慢性活動性EBV感染(chronic active Epstein-Barr virus infection，CAEBV)。除此之外，吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)患者約30%者外周血可查出EBV抗體，提示EBV感染在一定程度上與GBS相關(guān)[3]。

該患者病史遷延1年，前驅(qū)感染明確，表現(xiàn)為進行性四肢無力；查體可見下運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)；肌電圖可見明顯周圍感覺、運動神經(jīng)呈脫髓鞘及軸索損害，且以感覺神經(jīng)損害為著；神經(jīng)超聲檢查提示神經(jīng)根存在明顯水腫；腦脊液檢查顯示蛋白明顯升高，白細胞計數(shù)升高且以單核細胞為主；骨髓活檢以及外周血涂片符合病毒感染引起的繼發(fā)性改變，EBV檢查直接支持存在EBV感染?？膳懦鼼BS、多灶性運動神經(jīng)病、副腫瘤綜合征、血液系統(tǒng)疾病等。EBV感染導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病診斷成立。

該患者發(fā)病初期存在類似IM的起病過程，初期高熱、皮疹伴脾大、血象異性淋巴細胞增多。入侵的EBV通過寄宿于患者淋巴細胞并隨細胞周期進行復(fù)制，從而導(dǎo)致炎性反應(yīng)以及相應(yīng)的皮膚損害，機體的免疫系統(tǒng)可消滅部分EBV，使機體與EBV 處于平衡狀態(tài)。當(dāng)潛伏感染狀態(tài)下的EBV再次激活并大量復(fù)制，機體將再次進入病理狀態(tài)，此時絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為CAEBV。該患者雖符合部分CAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，但長期病程中無典型發(fā)熱，推測患者存在EBV慢性感染的可能，當(dāng)EBV大量復(fù)制時導(dǎo)致患者出現(xiàn)血細胞減少、異性淋巴細胞增多、肝脾異常等一系列癥狀；EBV侵犯周圍神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)根部水腫，腦脊液白蛋白重吸收障礙，不同于慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)患者腦脊液出現(xiàn)典型的蛋白-細胞解離，該患者由于EBV感染導(dǎo)致腦脊液白細胞升高是顯著特征。

EBV感染尚無特異療法，主要為對癥治療。阿昔洛韋等抗病毒治療可抑制EBV復(fù)制，但部分研究顯示廣譜類抗病毒藥物對EBV效果欠佳[5]，定量檢查顯示僅可使病毒暫時下降，一旦停藥隨即反彈；小劑量腎上腺皮質(zhì)激素除具有抗炎和減輕神經(jīng)水腫作用外，還可減輕神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥；免疫調(diào)節(jié)治療可使用干擾素γ、環(huán)孢素等藥物。該患者經(jīng)阿昔洛韋及小劑量甲潑尼龍聯(lián)合治療，定量檢查顯示EBV水平降低，神經(jīng)根水腫減輕，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。皰疹病毒感染多為自限性疾病，EBV急性感染導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥少，預(yù)后好。EBV與淋巴瘤、鼻咽癌、胃癌等多種癌癥的發(fā)生密切相關(guān)[6]，因此針對存在EBV長期感染過程的患者，應(yīng)注意隨訪。