龔巧慧 李怡巍 陳翠英

德陽(yáng)市人民醫(yī)院1婦科，2消毒供應(yīng)中心（四川德陽(yáng)618000）

2019年12月31日湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)首次公布了一組不明原因的肺炎病例［1］。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織正式將這一病例命名為2019年新型冠狀病毒（2019?nCoV）肺炎［2］。本病具有發(fā)病迅速、傳染性強(qiáng)、病程變化快等特點(diǎn)，因此采用甲類(lèi)傳染病的預(yù)防［3-4］。目前，新型冠狀病毒感染病例迅速上升［5］，疫情防治形勢(shì)嚴(yán)峻，醫(yī)用防護(hù)物資供需矛盾突出。防護(hù)物資是防止職業(yè)暴露，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。為保障醫(yī)院防護(hù)物資的有效供應(yīng)，加強(qiáng)醫(yī)用防護(hù)物資的管理，促使防護(hù)物資科學(xué)合理的使用是疫情防治的重中之重。追蹤方法學(xué)是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向，以醫(yī)院某系統(tǒng)運(yùn)行軌跡或患者就醫(yī)過(guò)程進(jìn)行追蹤，從而評(píng)價(jià)患者在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和服務(wù)是否能夠達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程管理法［6］。失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）為前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程的方法，其核心是采用量化方法尋找、分析問(wèn)題的潛在原因并予以處理，從而達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，該模式可實(shí)現(xiàn)對(duì)全過(guò)程監(jiān)控及管理［7］。劉延芳等［8］建議將追蹤方法學(xué)與品質(zhì)管理、根本原因分析、FMEA等管理工具聯(lián)合應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)院形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和強(qiáng)化醫(yī)療安全的長(zhǎng)效機(jī)制。我院在防治新型冠狀病毒肺炎期間運(yùn)用追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA 對(duì)防護(hù)物資使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，效果顯著，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 追蹤對(duì)象選取某三甲定點(diǎn)收治醫(yī)院2020年1月19日至2020年2月16日各科室從消毒供應(yīng)中心領(lǐng)取的醫(yī)用防護(hù)物資運(yùn)動(dòng)軌跡作為追蹤對(duì)象。

1.2 試卷調(diào)查對(duì)象隨機(jī)抽取某三甲定點(diǎn)收治醫(yī)院的211 名醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：某三甲定點(diǎn)收治醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員；知情同意，自愿參加本研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途支援湖北或是其他醫(yī)院者；試卷信息填寫(xiě)不完整者。

1.3 追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA 干預(yù)研究

1.3.1 成立防護(hù)物資管理追蹤小組由護(hù)理部、消毒供應(yīng)中心、門(mén)診、呼吸內(nèi)科、感染科等醫(yī)用防護(hù)物資管理相關(guān)科室骨干成員共16 人組成防護(hù)物資管理追蹤小組。小組成員平均工齡在10年以上，文化程度均在大專(zhuān)及以上，且熟習(xí)追蹤方法學(xué)、FMEA 模式的工作流程、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法。

1.3.2 繪制醫(yī)用防護(hù)物資管理流程圖小組成員結(jié)合臨床實(shí)際工作，繪制醫(yī)用防護(hù)物資管理流程圖，以圖表形式繪制實(shí)施步驟和各子程序，確定物資管理流程為科室向供應(yīng)室提出物資申領(lǐng)要求、供應(yīng)中心審批、發(fā)放配送、臨床科室簽收、科室物資管理入庫(kù)、臨床工作人員使用。

1.3.3 確定追蹤路線、內(nèi)容、技巧

1.3.3.1 確定醫(yī)用防護(hù)物資管理追蹤路線以醫(yī)用防護(hù)物資的分配發(fā)放、各臨床科室的使用等環(huán)節(jié)的運(yùn)行軌跡確定追蹤路線為供應(yīng)中心、配送路線、各臨床科室；由防護(hù)物資管理追蹤檢查小組，根據(jù)追蹤路線對(duì)2020年1月19日至2020年2月2日醫(yī)用防護(hù)物資的庫(kù)存情況、發(fā)放使用情況以及信息記錄情況等進(jìn)行追蹤檢查，記錄追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

1.3.3.2 確定追蹤內(nèi)容調(diào)查醫(yī)用防護(hù)物資各科室分發(fā)情況、查對(duì)消毒供應(yīng)中心醫(yī)用防護(hù)物資臺(tái)賬；詢問(wèn)物資使用人員使用方法及使用時(shí)機(jī)；調(diào)查防護(hù)物資使用是否根據(jù)一二三級(jí)防護(hù)要求合理使用；查看臨床科室?guī)旆績(jī)?chǔ)備情況及使用登記情況等。

1.3.3.3 確定追蹤技巧（1）個(gè)案追蹤：具體追蹤形式為現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱信息記錄文件、追蹤訪談?，F(xiàn)場(chǎng)查看，F(xiàn)MEA 小組成員現(xiàn)場(chǎng)直接觀察醫(yī)用防護(hù)物資管理各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題；查閱信息記錄文件，查閱電腦系統(tǒng)中各科室醫(yī)用物資的申領(lǐng)數(shù)量、申領(lǐng)頻次；查閱消毒供應(yīng)中心收發(fā)單、防護(hù)物資臺(tái)賬；各臨床科室防護(hù)物資領(lǐng)用發(fā)票；各臨床科室物資管理使用登記等；追蹤訪談消毒供應(yīng)中心物資管理人員和臨床科室物資使用人員，了解醫(yī)用防護(hù)物資的出庫(kù)流程、了解供應(yīng)中心人員物資分配發(fā)放原則、了解臨床科室護(hù)士防護(hù)物資使用方法、了解防護(hù)用品使用培訓(xùn)及考核情況、訪談科室防護(hù)物資管理人員物資管理及使用情況等。（2）系統(tǒng)追蹤：個(gè)案追蹤任何環(huán)節(jié)造成防護(hù)物資不合理使用的問(wèn)題后轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，從管理系統(tǒng)、工作流程、規(guī)章制度方面分析查找原因。必要時(shí)進(jìn)行全員排查進(jìn)一步找到不良問(wèn)題發(fā)生的原因。

1.3.4 確定失效模式防護(hù)物資管理追蹤小組采用頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)追蹤小組對(duì)醫(yī)用防護(hù)物資管理追蹤檢查結(jié)果以及日常臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，找出所有可能導(dǎo)致物資管理不合理的失效模式，分析失效原因及危險(xiǎn)因素，并對(duì)各失效模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)評(píng)分，RPN 得分越高說(shuō)明安全隱患越大，急需采取改進(jìn)措施。防護(hù)物資管理主要失效模式、危險(xiǎn)因素及RPN 得分，見(jiàn)表1。

表1 防護(hù)物資管理中存在的主要失效模式、危險(xiǎn)因素及RPN 的評(píng)分情況Tab.1 Main failure modes，risk factors and RPN scores in the management of protective materials ±s

表1 防護(hù)物資管理中存在的主要失效模式、危險(xiǎn)因素及RPN 的評(píng)分情況Tab.1 Main failure modes，risk factors and RPN scores in the management of protective materials ±s

失效模式供應(yīng)室發(fā)放原則不清科室管理不規(guī)范使用不合理危險(xiǎn)因素1.部分科室防護(hù)物資過(guò)剩2.部分科室防護(hù)物資匱乏3.防護(hù)物資領(lǐng)取種類(lèi)不合適1.未專(zhuān)人管理2.使用登記不全3.自拿自取，數(shù)量不符1.缺乏對(duì)新型冠狀病毒的正確認(rèn)識(shí)2.過(guò)度防護(hù)3.使用方法不正確、浪費(fèi)嚴(yán)重RPN分值221.12±32.23 193.1±34.23 231.23±31.16

1.3.5 建立防護(hù)物資管理方案

1.3.5.1 突出重點(diǎn)的科學(xué)合理發(fā)放原則醫(yī)用防護(hù)物資發(fā)放部門(mén)應(yīng)該實(shí)時(shí)掌握臨床科室每日防疫物資消耗情況，嚴(yán)格按要求規(guī)范防護(hù)物資的發(fā)放，并建立好收發(fā)登記臺(tái)賬。對(duì)于防護(hù)衣、隔離衣、醫(yī)用N95 口罩、護(hù)目鏡等緊缺防護(hù)物資參照國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）的通知》和醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、預(yù)防保健與感染管理科《關(guān)于防護(hù)用品領(lǐng)取的通知》相關(guān)指導(dǎo)要求，科學(xué)合理發(fā)放疫情防控防護(hù)物資。突出保重點(diǎn)原則，保障重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室和重點(diǎn)人員。重點(diǎn)保障在預(yù)檢分診、發(fā)熱門(mén)診、檢驗(yàn)檢查區(qū)域的醫(yī)務(wù)人員；優(yōu)先保障在實(shí)施新型冠狀病毒感染的肺炎患者臨床救治、檢驗(yàn)檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)診等重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)護(hù)人員和工作人員；重點(diǎn)保障醫(yī)院隔離病房、隔離留觀病區(qū)和隔離重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)護(hù)人員，優(yōu)先、合理配置相應(yīng)防護(hù)物資。其他病區(qū)和科室如對(duì)特殊醫(yī)用防護(hù)物資，如醫(yī)用防護(hù)眼鏡、隔離衣、醫(yī)用防護(hù)面屏等有需求，須有臨床醫(yī)學(xué)工程科和預(yù)防保健感染管理科進(jìn)行科學(xué)判斷后方可發(fā)放。

1.3.5.2 規(guī)范臨床科室防護(hù)物資管理各科室采用二級(jí)庫(kù)備貨管理模式?？剖遗鋫鋵?zhuān)人管理，防護(hù)物資由專(zhuān)管護(hù)士與供應(yīng)中心雙人核對(duì)防護(hù)物資信息，確認(rèn)無(wú)誤后簽字接收?？剖医⒎雷o(hù)物資使用登記表，由專(zhuān)人每日發(fā)放醫(yī)用防護(hù)物資并由使用人簽字確認(rèn)領(lǐng)取。專(zhuān)管護(hù)士每日對(duì)防護(hù)物資使用情況進(jìn)行清算核對(duì)，并如實(shí)上報(bào)防護(hù)物資庫(kù)存量、當(dāng)日消耗量。同時(shí)也要對(duì)防護(hù)物資實(shí)行班班交接。

1.3.5.3 加強(qiáng)醫(yī)用防護(hù)物資使用培訓(xùn)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員使用線上、線下的方式進(jìn)行培訓(xùn)和宣教工作。使用317 護(hù)APP 上傳視頻、課件、文件的形式進(jìn)行防控新型冠狀病毒和防護(hù)物品使用規(guī)范等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)也邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)防護(hù)物資的使用進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)不同種類(lèi)防護(hù)用品的正確認(rèn)識(shí)與合理使用的能力。

1.4 評(píng)價(jià)方法（1）風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)評(píng)分［9］：風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）計(jì)算，RPN 是依據(jù)失效模式進(jìn)行相關(guān)量化的評(píng)估值，該評(píng)分法分別從O（likelihood of occurrence）失效模式發(fā)生的頻次、S（severity）嚴(yán)重程度、D（likelihood of detection）失效模式的檢驗(yàn)難度3 個(gè)因子，采用1 ～10 級(jí)評(píng)分法計(jì)算。RPN=O×S×D，RPN 分值越高說(shuō)明失效風(fēng)險(xiǎn)越大。（2）醫(yī)護(hù)人員正確使用防護(hù)物資情況：結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）的通知》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《不同人群預(yù)防新型冠狀病毒感染口罩選擇和使用技術(shù)指引》自行設(shè)計(jì)“醫(yī)護(hù)人員正確使用防護(hù)物資試卷”，進(jìn)行防護(hù)物資正確使用情況調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后防護(hù)物資管理失效模式RPN 得分情況比較實(shí)施后防護(hù)物資管理風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)評(píng)分低于實(shí)施前（P< 0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施前后防護(hù)物資管理失效模式RPN 得分的比較Tab.2 comparison of RPN score of failure mode of protective materials management before and after implementation ±s

表2 實(shí)施前后防護(hù)物資管理失效模式RPN 得分的比較Tab.2 comparison of RPN score of failure mode of protective materials management before and after implementation ±s

項(xiàng)目供應(yīng)室發(fā)放原則不清科室管理不規(guī)范使用不合理實(shí)施前221.12±32.23 193.1±34.23 231.23±31.16實(shí)施后154.2±14.23 112.15±10.45 145.56±21.34 t值7.598 9.047 9.074 P值<0.001<0.001<0.001

2.2 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員正確使用防護(hù)物資情況得分比較實(shí)施后醫(yī)護(hù)人員正確使用防護(hù)物資得分明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.001），見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員正確使用防護(hù)物資情況得分比較Tab.3 comparison of scores of correct protective materials of medical staff before and after implementation ±s

表3 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員正確使用防護(hù)物資情況得分比較Tab.3 comparison of scores of correct protective materials of medical staff before and after implementation ±s

時(shí)段實(shí)施前實(shí)施后t 值P 值醫(yī)護(hù)人員正確使用防護(hù)物資考試得分80.12±7.23 90.13±8.34-5.281<0.001

3 討論

追蹤方法學(xué)是一種過(guò)程管理的方法學(xué)，近年來(lái)JIC 醫(yī)院評(píng)審中最重要的評(píng)價(jià)方法之一［10-12］。其通過(guò)追蹤醫(yī)院某系統(tǒng)運(yùn)行軌跡或患者就醫(yī)過(guò)程，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療安全問(wèn)題，評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量［13］。失效模式與效應(yīng)分析是用于分析評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的重要研究方法，能夠發(fā)掘出危險(xiǎn)因素并提出有利的改進(jìn)措施，有助于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［11-13］。目前已經(jīng)廣泛用于臨床醫(yī)療護(hù)理研究中［16-19］。

本研究應(yīng)用追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA 對(duì)醫(yī)用防護(hù)物資管理進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過(guò)RPN 評(píng)分找出主要的失效模式，即供應(yīng)室發(fā)放原則不清、科室管理不規(guī)范和使用不合理，擬定針對(duì)性的改進(jìn)措施并實(shí)施。成立追蹤檢查小組，將醫(yī)用防護(hù)物資的分配發(fā)放、各臨床科室的使用環(huán)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡作為追蹤路線，進(jìn)行追蹤檢查、失效分析和對(duì)策擬定檢查其實(shí)施效果。研究結(jié)果表明：在改進(jìn)辦法實(shí)施后主要失效模式的RPN 評(píng)分有明顯下降。說(shuō)明使用追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA 對(duì)醫(yī)用防護(hù)物資管理改善效果顯著。

本研究將追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA 對(duì)醫(yī)用防護(hù)物資運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并根據(jù)問(wèn)題查找原因，提出針對(duì)性對(duì)策。在訪談和現(xiàn)場(chǎng)查看過(guò)程中，針對(duì)供應(yīng)中心醫(yī)用防護(hù)用品發(fā)放不合理的問(wèn)題，進(jìn)行整改，按照相關(guān)規(guī)定通過(guò)多部門(mén)協(xié)作監(jiān)督的方式，既保障普通科室醫(yī)用防護(hù)用品的供應(yīng)，也突出重點(diǎn)，保證重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室和重點(diǎn)人員優(yōu)先、合理配置相應(yīng)防護(hù)物資。針對(duì)科室防護(hù)物資管理不合理和醫(yī)護(hù)人員缺乏正確的防護(hù)知識(shí)的問(wèn)題，設(shè)定專(zhuān)人對(duì)醫(yī)用防護(hù)物資進(jìn)行精細(xì)化管理并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行線上、線下培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)不同種類(lèi)防護(hù)用品的正確認(rèn)識(shí)與合理使用的能力，最大限度合理有效使用醫(yī)用防護(hù)用品，保障醫(yī)護(hù)人員安全，同時(shí)也能一定程度上減少醫(yī)用防護(hù)物資的浪費(fèi)，緩解防疫物資供需壓力。

綜上，將追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA 運(yùn)用到醫(yī)用防護(hù)物資的管理中，能有效改進(jìn)防護(hù)物資管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，優(yōu)化、改進(jìn)可追溯管理流程，有利于科學(xué)合理地運(yùn)用醫(yī)用防護(hù)物資，保障醫(yī)護(hù)人員安全，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率和工作質(zhì)量。同時(shí)，也是突發(fā)公共衛(wèi)生事件中應(yīng)急醫(yī)療物資管理的一次有益嘗試，值得學(xué)習(xí)和推廣。