嚴思敏，羅雪梅，楊 賢，葛衛(wèi)紅**，徐 偉

1 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 1 藥學部；2 心血管內(nèi)科，南京 210008

近年來，糖尿病合并高血壓的發(fā)病率顯著增高，流行病學調(diào)查顯示，我國2型糖尿病患者的高血壓檢出率約為60%[1]；而高血壓患者的糖尿病檢出率在70%左右[2]。不僅如此，與血壓正常者相比，合并高血壓的糖尿病患者其卒中和冠心病風險分別增加2倍和3倍[3]。因此，將糖尿病合并高血壓患者的血壓嚴格控制在目標范圍內(nèi)，無疑有助于提高預后。

盡管高血壓診斷方便，且通過改善生活方式以及聯(lián)合藥物治療可使病情得到較好控制，但實際情況卻令人失望，我國最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，18歲以上人群高血壓的知曉率、治療率及控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%[4]。因此，提高糖尿病合并高血壓患者的血壓控制達標率是擺在一線醫(yī)務(wù)工作者面前亟需解決的一大難題。本研究試圖通過臨床藥師對門診患者進行?？朴盟幹笇ВF(xiàn)場與醫(yī)生討論處方優(yōu)化，就診后進行隨訪及教育，記錄藥物治療調(diào)整情況以及藥師建議采納比例，觀察患者的血壓控制達標率、用藥依從性，以期探討臨床藥師參與治療管理對門診2型糖尿病合并高血壓患者血壓控制情況的作用。

1 資料與方法

1.1 患者入組標準

以南京鼓樓醫(yī)院2017年6月至2018年6月在心內(nèi)科門診就診的2型糖尿病合并高血壓患者500例為入選對象，隨機分為兩組：對照組和藥師干預組，各250名。

1.1.1 納入標準 ①確診為2型糖尿??；②符合2010年《中國高血壓防治指南》診斷標準[5]；③確診為高血壓但血壓控制不佳者；④意識清楚、自主行動無障礙、聽力無障礙、可正常交流；⑤患者簽署知情同意書。

1.1.2 退出標準 ①中途或最終失聯(lián)患者；②中途發(fā)生其他意外導致意識不清、自主行為能力喪失、聽力障礙及交流障礙或發(fā)生嚴重威脅生命的其他疾病及死亡者；③其它原因退出試驗者。

1.2 分組管理

對照組接受常規(guī)診療服務(wù)，門診就診結(jié)束后一年內(nèi)，根據(jù)自己意愿回醫(yī)院隨診。藥師干預組在醫(yī)生完成診療行為并處方后，對患者進行全面綜合評估，記錄患者的相關(guān)信息（包括性別、身高、年齡、體重、用藥史、過敏史、病史、肝腎功能、基礎(chǔ)血壓、醫(yī)保類型），與醫(yī)生討論優(yōu)化處方并決定是否實施該降壓方案，現(xiàn)場對患者進行用藥教育。內(nèi)容包括：介紹高血壓病和糖尿病的危害；矯正生活習慣；告知其目標血壓；抗高血壓藥物服用的合理時間以及血壓自我監(jiān)測注意事項等。就診后1個月內(nèi)每兩周隨訪1次，此后每四周隨訪一次，每次隨訪記錄時間，患者是否按時按量規(guī)范服用藥物，在用藥或生活管理方面是否存在相關(guān)問題。隨訪期間藥師可根據(jù)情況與醫(yī)生討論是否調(diào)整降壓方案?；颊呖筛鶕?jù)藥師建議或自己意愿回醫(yī)院隨診。12個月后，患者需回到醫(yī)院門診，藥師記錄血壓情況（按照2010年《中國高血壓防治指南》標準測定）。

1.3 藥物調(diào)整實施方案

藥師干預組：在醫(yī)生處方后，臨床藥師綜合評估患者病情，依據(jù)過敏史和肝腎功能以及是否存在用藥禁忌，與醫(yī)生協(xié)商更換降壓藥物品種；患者離開門診后，藥師依據(jù)隨訪情況，按照下列標準與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整用藥方案：當血壓未達標，治療方案為單藥治療且劑量小于常規(guī)起始劑量時（如苯磺酸氨氯地平初始為5 mg qd，而治療方案為2.5 mg qd）時，選擇增加藥物劑量至常規(guī)治療劑量；當血壓未達標，治療方案為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）+鈣離子拮抗劑+利尿劑的常規(guī)劑量時，選擇增加藥物劑量至足量；當血壓未達標，治療方案為單種或兩種降壓藥物常規(guī)劑量，選擇增加藥物種類，多藥常規(guī)劑量聯(lián)用，增加藥物的類型依據(jù)患者疾病情況而定。在隨訪過程中，若患者出現(xiàn)頭暈、乏力、活動能力明顯受限且與血壓偏低明顯相關(guān)時，若治療方案為單藥足劑量，則在減少劑量的情況下減少劑量（如是膠囊制劑，則不方便減少劑量），如不方便減少劑量則換藥；若治療方案為多藥聯(lián)用，則選擇停用一種或幾種降壓藥物。對照組依據(jù)意愿去醫(yī)院就診，調(diào)整給藥方案。

1.4 結(jié)局

主要終點事件為12個月后血壓達標率（≤130/80 mmHg）；次要終點事件為藥物調(diào)整情況、藥師建議采納率、藥物持有率（MPR）。以MPR評估患者依從性，其公式為：MPR=1年內(nèi)患者藥品持有天數(shù)/365

1.5 統(tǒng)計學處理

以SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2分析；計量數(shù)據(jù)采用t檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線水平

在2017年6月至2018年6月間，入組500名患者最終完成隨訪的有378人，對照組187人，藥師干預組191人。兩組在年齡、BMI、性別、糖尿病時長、學歷、吸煙情況、醫(yī)保政策等方面無顯著性差異。

2.2 血壓達標情況

隨訪1年后，藥師干預組的收縮壓平均下降（16.6±2.3）mmHg，舒張壓平均下降（13.7±3.1）mmHg；對照組收縮壓平均下降（8.2±2.7）mmHg，舒張壓平均下降（5.4±1.7）mmHg；兩組比較均具有顯著性差異（P<0.01，P<0.01）。在達標率方面，藥師干預組血壓≤130/80 mmHg的人數(shù)為152人，達標率為79.6%，對照組達標人數(shù)為68人，達標率為36.4%；兩組比較具有顯著性差異（P<0.01）。見圖1。

2.3 藥物調(diào)整情況

對照組1年內(nèi)藥物調(diào)整次數(shù)為35次，均為自行調(diào)整或自愿去醫(yī)院就診調(diào)整。藥師干預組的藥物調(diào)整次數(shù)為129次，其中藥師建議調(diào)整次數(shù)為135次，醫(yī)生采納次數(shù)為115次，采納率85.18%；其余14次均為患者自行調(diào)整或去醫(yī)院就診調(diào)整。在所有降壓藥物調(diào)整方案中，增加至少一種降壓藥物的頻率最高，對照組出現(xiàn)了25次（71.4%），藥師干預組出現(xiàn)了97次（75.2%），見表1。在所有增加的藥物種類中，ACEI類藥物增加次數(shù)最多；其次是ARB類及塞嗪類利尿劑。

表1 兩組降壓藥物調(diào)整方案情況[n（%）]

2.4 用藥依從性

在就診3個月時，對照組和藥師干預組的MPR值雖無顯著性差異，但在平均值上已有一定差距；就診6個月時，對照組MPR為0.31±0.07，藥師干預組為0.79±0.15，P<0.01；就診12個月時，對照組MPR進一步下降，僅有0.22±0.04，顯著低于藥師干預組的MPR值（0.77±0.11，P<0.01）。見表2。

表2 兩組1、3、6、12個月的患者用藥依從性對比

3 討論

有研究顯示，藥物治療方案不佳[6]，醫(yī)生在高血壓病診療時的惰性（未及時調(diào)整治療方案）[7]、患者依從性較差[8]以及缺乏醫(yī)務(wù)人員對高血壓患者的長期管理，特別是缺乏患者教育等[9]，是血壓控制差的主要原因。在我國絕大多數(shù)高血壓病患者就診于心血管內(nèi)科，但由于臨床醫(yī)生人數(shù)有限，門診就診人數(shù)較多、心血管疾病種類繁多，導致患者在較短的就診時間內(nèi)很難得到全面的診療及給予相應(yīng)的宣教。對此，藥師大有用武之地。

本研究顯示，在門診診室對患者進行全面評估后，以指南為基礎(chǔ)，臨床藥師向醫(yī)生建議調(diào)整用藥方案，調(diào)整建議共46次，醫(yī)生采納率為91.3%，就診后1年內(nèi)共建議76次，總采納率為85.18%。其中以增加一種降壓藥物的建議最多，占75.2%。相較而言，對照組共調(diào)整藥物35次，遠低于藥師干預組的129次。藥師建議有效改變了“藥物治療方案不佳以及醫(yī)生在高血壓病診療時的惰性”導致血壓控制不良的情況。

在所有降壓藥物調(diào)整方案中（見表1），增加1種降壓藥物的頻率最高，這與“指南”推薦小劑量聯(lián)合給藥的指導原則一致，這也說明在單藥正常劑量控制不佳的情況下，增加另外一種降壓藥物確實能提高血壓達標率。此外，ACEI類降壓藥物增加最多，其次是ARB，這是由于所選取的患者為2型糖尿病合并高血壓患者，在所有降壓藥物種類中，ACEI/ARB對于該類患者的獲益最為明顯，而關(guān)于兩種藥物推薦先后順序上，“指南”更傾向于在ACEI不耐受的患者中使用ARB。因此，這也是ACEI類藥物增加次數(shù)最多、ARB類次之的原因。噻嗪類利尿劑增加次數(shù)排序第3位，這是由于本實驗納入人群的平均年齡為73歲左右，年齡較高。對于老齡患者機體的容量負荷是其血壓偏高的重要原因之一，且這類患者往往伴有輕中度下肢水腫，而塞嗪類利尿劑不但可以降低容量負荷，而且對改善下肢水腫、預防腦卒中有較好的效果，這也是噻嗪類利尿劑使用較多的原因。

在本研究中，藥師不但直接參與了藥物治療方案的調(diào)整，而且醫(yī)生接受率也較高，這與藥師本身專業(yè)水平及職業(yè)履歷相關(guān)。藥師在不斷提高素養(yǎng)的同時，也與心內(nèi)科醫(yī)生產(chǎn)生了互信關(guān)系，這是藥師建議接受率較高的重要原因之一。

另外，患者依從性較差、缺乏對疾病危害的認識也是血壓難控的關(guān)鍵因素。據(jù)文獻報道，以藥物持有率MPR為評判指標，＞0.8的患者比＜0.8的患者有著更佳的血壓控制達標率，且該類患者發(fā)生心腦血管疾病等并發(fā)癥的概率顯著降低[10]。在本研究中，對照組的MPR在就診后3個月開始下降，到12個月時僅有0.22±0.04，藥師干預組的MPR始終維持在0.8左右。這說明通過向患者宣教高血壓病和糖尿病的危害，建議改善生活習慣，告知其目標血壓及藥物服用的注意事項，并通過隨訪解決患者在服藥過程中遇到的相關(guān)問題等，可顯著提高患者的用藥依從性。與之相應(yīng)的是，12個月后，藥師干預組患者的收縮壓與舒張壓下降幅度及血壓達標率均顯著高于對照組，這也與文獻報道及本實驗預期一致。

綜上所述，通過采用臨床藥師現(xiàn)場參與門診治療過程，并在隨后一年內(nèi)對患者進行隨訪管理，就藥物治療問題與醫(yī)生進行溝通、磋商，有助于優(yōu)化降壓方案，提升患者用藥依從性，并最終提高門診2型糖尿病合并高血壓患者的血壓控制達標率,為此類患者的管理提供了一種新的治療模式。