歐龍華 魏正茂 李維清 王 燕 周穎琛 梅紅兵 史本濤**

1.深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院）泌尿外科（深圳518035）2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科; 3.新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院4.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院泌尿外科

孤立性纖維性腫瘤 （SFT） 是一種罕見(jiàn)的起源于CD34 陽(yáng)性的樹(shù)突狀間葉細(xì)胞腫瘤， 具有分化潛能，多數(shù)為良性，少數(shù)為惡性[1]，原發(fā)于盆腔的SFT 較為罕見(jiàn)，術(shù)前診斷困難，2018 年12 月深圳市第二人民醫(yī)院泌尿外科收治1 例原發(fā)性盆腔SFT 患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、病例資料

患者，男，35歲，因“發(fā)現(xiàn)PSA 升高11 天”于2018年12 月25 日就診于深圳市第二人民醫(yī)院， 患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無(wú)腰部脹痛。 既往無(wú)特殊病史。 體格檢查：直腸指檢：直腸右側(cè)壁可及一腫物頂起，未能觸及上界，表面光滑，質(zhì)地韌，無(wú)觸痛。輔 助 檢 查：TPSA 6.61ng/ml↑，CPSA5.93ng/ml，F(xiàn)PSA/TPSA 0.1↓，入院影像學(xué)檢查：盆腔MR 增強(qiáng)提示前列腺右側(cè)外周帶旁見(jiàn)一大小約48×50mm 類(lèi)圓形腫塊，邊界清楚，有包膜，與前列腺分界清楚，信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)掃描漸進(jìn)性強(qiáng)化，考慮腫瘤性病變，良性- 中間型可能。 盆腔CT 平掃+增強(qiáng)：前列腺右側(cè)旁見(jiàn)軟組織密度影，密度欠均勻，病灶內(nèi)未見(jiàn)明顯血管走行，增強(qiáng)掃描病灶明顯持續(xù)強(qiáng)化； 膀胱及前列腺未見(jiàn)異常強(qiáng)化灶及占位性病變（圖1）。術(shù)前穿刺病理：（右側(cè)葉結(jié)節(jié)第11、13、14 針穿刺活檢組織） 結(jié)合組織形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果提示孤立性纖維性腫瘤。 患者于2019 年1 月25日在全身麻醉下行陰腹聯(lián)合腹腔鏡下盆腔腫物切除術(shù)， 術(shù)中見(jiàn)腫物位于前列腺右側(cè)葉旁， 大小約5X5X5cm，腫瘤表面血管豐富，腫瘤緊貼前列腺，與前列腺、 盆底肌及直腸壁周?chē)尺B， 完整切除腫瘤后送檢，標(biāo)本肉眼觀：腫物有包膜，切面灰黃灰白、質(zhì)中。 組織形態(tài)學(xué)：形細(xì)胞增生，細(xì)胞呈波浪狀、席紋狀或束狀排列， 核呈梭形或卵圓形 （圖2A）。 免疫組化病理：STAT6(+),CD34(+),Ki67（+，＜2%),CD99(+),bcl-2（+），CK(-),SMA(-),S-100(-),AR(散在+)，CD117(-),DOG1(-)（圖2B，圖2C，圖2D）,（盆腔腫物）確診孤立性纖維性腫瘤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第11 天出院。隨訪至今,未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 盆腔增強(qiáng)MRI 影像

圖2 盆腔孤立性纖維性腫瘤病理學(xué)表現(xiàn)

二、討論

SFT 是一種罕見(jiàn)的間葉源性腫瘤， 最初由Klemperer[2]等于1931 年報(bào)道，雖然SFT 常發(fā)生于胸膜，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 大約50%～70%的SFT 起源于胸膜外，如頭部、頸部、腹部和骨盆[3]，大多數(shù)SFTs 的生物學(xué)行為呈良性或交界性，惡性孤立性纖維性腫瘤罕見(jiàn)。 SFT 可發(fā)生于任何年齡，多發(fā)生于20～70歲的成年人，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（一）發(fā)病機(jī)制

SFT 的發(fā)病機(jī)制還不清楚。 目前研究發(fā)現(xiàn)，SFT 中多有染色體異常，包括數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常[4]，在SFT 中經(jīng)常觀察到著絲粒倒位引起染色體12q13 上的染色體內(nèi)重排[5-6]。 這種重排影響相鄰的和部分重疊的NAB2 基因和STAT6 基因在框架內(nèi)相互并列， 產(chǎn)生NAB2-STAT6 融合基因[6]。 NAB2 是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGFβ）的重要調(diào)節(jié)劑，而STAT6（信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活劑）則是通過(guò)白介素4 和白介素13 調(diào)節(jié)信號(hào)傳導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄因子。 遺傳融合可以發(fā)生在不同的斷點(diǎn)，并且不同的融合類(lèi)型可能與SFT 的不同臨床病理亞群有關(guān)[7]。 另外，有研究表明， 小部分患者會(huì)出現(xiàn)副腫瘤性低血糖綜合征（Doegge-Potter 綜合征）， 這可能與前激素形式的IGF2(胰島素樣生長(zhǎng)因子II)的過(guò)度釋放有關(guān)[8]。Hajdu 等人發(fā)現(xiàn)IGF2 和IR-A 在SFT 的解剖部位有過(guò)表達(dá)現(xiàn)象[9]，IGF2 是一種蛋白質(zhì)激素，與胰島素有相似之處，通過(guò)與IR-A 結(jié)合發(fā)揮其生物學(xué)功能， 這種基因異常表達(dá)并不是由于基因擴(kuò)增， 而似乎與基因標(biāo)記丟失等表觀遺傳機(jī)制有關(guān)[10]。

（二）臨床表現(xiàn)

胸膜外SFT 的臨床癥狀由于發(fā)生部位不同而各異，多數(shù)胸膜外SFT 表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的無(wú)痛性腫塊，早期無(wú)明顯臨床癥狀，男女發(fā)病機(jī)率相似，但是發(fā)生在肝臟或者腹壁上的SFT 多見(jiàn)于女性，常見(jiàn)癥狀包括疼痛、可觸及的腫塊、神經(jīng)或血管癥狀。 發(fā)生在腹部和盆腔的SFT 隨著腫瘤的增大，可出現(xiàn)相應(yīng)部位的壓迫癥狀，如尿路梗阻或尿潴留、腸梗阻、便秘或腹脹[11]。還有少部分患者（5%）表現(xiàn)為低血糖[12]。 與SFT 相關(guān)的其他全身癥狀還有杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)痛[13,14]。

（三）診斷方法

影像學(xué)檢查對(duì)SFT 的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。 超聲檢查常作為首診篩查手段，一般表現(xiàn)為低回聲或中低回聲, 與鄰近組織界限分明, 同時(shí)還可以動(dòng)態(tài)觀察腫瘤的位置變化[15]，CT 和MRI 檢查，互為補(bǔ)充，更準(zhǔn)確提示腫瘤的部位、大小、形態(tài)、與周?chē)M織關(guān)系等情況。 CT 表現(xiàn)為邊界清楚、圓形或者橢圓形、血管豐富的腫塊，可對(duì)鄰近的器官如腸管、血管、膀胱和輸尿管造成壓迫或移位。 腫瘤可見(jiàn)中央低強(qiáng)化區(qū)或非強(qiáng)化區(qū)，表現(xiàn)為壞死或囊性改變。 鈣化是罕見(jiàn)的，但是可以在大的良性或惡性腫瘤中看到[16,17]。MRI 檢查，SFT 在T1WI 中表現(xiàn)為等信號(hào)強(qiáng)度，在T2WI 加權(quán)像上表現(xiàn)為非均勻的低信號(hào)強(qiáng)度。 T1WI 和T2WI 上的低信號(hào)強(qiáng)度病灶的存在主要是由于密集的膠原和纖維化成分、 低細(xì)胞性以及相關(guān)的質(zhì)子遷移率降低。 此外，高纖維含量的病變可能在動(dòng)脈期和門(mén)脈期表現(xiàn)為漸進(jìn)性增強(qiáng)， 并在延遲圖像上顯示[18]。這些影像學(xué)特征的鑒別診斷包括其他高血管性腫瘤或以纖維成分為主的腫瘤，如平滑肌肉瘤、神經(jīng)源性腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、淋巴瘤、硬纖維瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、間皮瘤和纖維瘤。 僅使用影像學(xué)檢查，不能準(zhǔn)確區(qū)分這些腫瘤。 最終確診需要結(jié)合病理組織學(xué)特點(diǎn)和免疫組化結(jié)果。

典型的SFT 在大體上為邊界清楚的分葉狀質(zhì)韌腫塊，切面淡褐色至灰白色，均質(zhì)狀, 可見(jiàn)出血和壞死區(qū)域, 腫瘤大小千差萬(wàn)別，從1 厘米到20 厘米不等[19]，惡性SFT 與良性SFT 難以區(qū)分，惡性SFT 常顯示更不規(guī)則的切面，有壞死區(qū)或鄰近組織浸潤(rùn)的跡象。 光鏡下特點(diǎn)：SFT 細(xì)胞多為無(wú)異型性的卵圓形或短梭形，細(xì)胞界限不清，間質(zhì)可能呈現(xiàn)不同程度的粘液樣改變，核空泡狀，染色質(zhì)散在分布，能看見(jiàn)大的分支或“鹿角形”的薄壁血管， 中等大小的血管伴有不同的血管周?chē)ＡЩ彩浅Ｒ?jiàn)的特征，惡性SFT 通常以浸潤(rùn)邊緣、多形性、細(xì)胞增生、壞死、核分裂大于4/10 高倍視野為特征[20]。免疫組織化學(xué)上，SFT 通常表現(xiàn)為STAT6、CD34、bcl2和CD99 的彌漫性強(qiáng)表達(dá)，其中，STAT6 診斷SFT 的敏感度和特異度分別為91%和75%[21]， 而bcl2 是SFT 最敏感的標(biāo)記物之一， 在SFT 中bcl2 的強(qiáng)表達(dá)有助于鑒別診斷[22-23]。

（四）治療方案

治療首選手術(shù)完整切除[24]，視周?chē)欠裼信K器和血管侵犯可一并行聯(lián)合臟器切除， 這是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，手術(shù)完整切除的5 年生存率接近100%[25]。

通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，報(bào)道的病例中，治療盆腔SFT均采取腹部開(kāi)放性手術(shù)，Yokoyama[26]等診治一例盆腔SFT 時(shí)，術(shù)前行2 次血管栓塞，再行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中總出血量440ml；Sueblinvong[27]等報(bào)道了5 例盆腔SFT 分析，5 例患者均行開(kāi)腹探查；2013 年高杰[28]等報(bào)道了9例盆腔SFT 診斷與治療，9 例患者均行開(kāi)腹探查，手術(shù)平均用時(shí)6 h 29 min，平均出血量2 033 mL。 2017 年張彤[29]等報(bào)道了5 例盆腔SFT 分析，5 例患者均行開(kāi)放盆腔腫瘤切除術(shù)，手術(shù)時(shí)問(wèn)120～480 min，平均280 min。術(shù)中出血量400～2000 mL，平均1200 mL。

本病例中， 患者接受陰腹聯(lián)合腹腔鏡下盆腔腫物切除術(shù)， 取臍下腹正中切口長(zhǎng)約5cm 建立氣腹并放置腹腔鏡，臍下兩橫指，腹直肌左側(cè)和右側(cè)做穿刺孔放置操作器械， 術(shù)中見(jiàn)腫瘤表面血管豐富， 腫瘤緊貼前列腺，與前列腺，盆底肌，直腸周?chē)尺B，腫瘤后方粘連嚴(yán)重。 取會(huì)陰部奔馳切口，依次切開(kāi)皮膚，肉膜，打開(kāi)球海綿體肌，游離尿道，將腫塊朝盆腔內(nèi)頂入以協(xié)助腹腔鏡手術(shù)，另以手指伸入直腸引導(dǎo)腹腔鏡下手術(shù)。 以雙極電凝將腫瘤表面血管充分凝固， 緊貼腫瘤包面表面完整切除腫瘤，手術(shù)用時(shí)90min，術(shù)中出血300mL。我們使用腹腔鏡技術(shù)完整切除腫瘤，在國(guó)內(nèi)外報(bào)道中尚屬首例，與傳統(tǒng)腹部開(kāi)放手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間大大縮短，術(shù)中出血少，術(shù)后患者恢復(fù)快，未見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

SFT 術(shù)后不需要常規(guī)的放射治療或輔助化療[30]。但是近年來(lái)有學(xué)者提出在外科手術(shù)后增加放射治療，可以增強(qiáng)對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的局部控制，降低復(fù)發(fā)率[31]。 分子靶向治療是治療不能切除或轉(zhuǎn)移的SFT 的一種很有前途的方法，目前正在研究針對(duì)IGF 信號(hào)通路和Akt/mTOR通路的靶向藥物[32]。

四、結(jié)論

盆腔SFT 是一類(lèi)臨床上較為少見(jiàn)的腫瘤， 其臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性， 主要通過(guò)組織病理和免疫組化病理明確診斷。 治療首選手術(shù)完整切除腫物，根據(jù)不同患者腫瘤形態(tài)、大小、位置、血運(yùn)及周?chē)K器情況，可選擇腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)，對(duì)于不能完整切除的惡性傾向腫瘤，可輔以術(shù)后放療或靶向治療。 只要完整切除腫瘤，大多數(shù)患者的預(yù)后良好。 由于這種腫瘤有一定的復(fù)發(fā)傾向，術(shù)后仍需密切隨訪。