邵小武 李倫 許金強(qiáng)

[摘要]目的 探討超腕小夾板固定治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果。方法 回顧性分析2016年5月～2018年5月我院收治的105例老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，按照治療方法的不同將其分為超腕小夾板固定組（n=54）和石膏固定組（n=51）。兩組治療后隨訪3個(gè)月，比較兩組的腕關(guān)節(jié)功能和骨密度。結(jié)果 超腕小夾板固定組的改良Mcbridge腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)及Sanniento影像學(xué)評分優(yōu)良率為74.1%和87.0%，高于石膏固定組的51.0%和72.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪3個(gè)月后比較兩組的X線平片資料，小夾板組的掌傾角、尺偏角、尺橈骨間距均大于石膏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。比較治療前及治療3個(gè)月后骨密度值變化，超腕小夾板固定組骨密度值變化小于石膏固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超腕小夾板固定治療老年患者骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果優(yōu)于石膏外固定法，應(yīng)在臨床加以推廣。

[關(guān)鍵詞]超腕小夾板;骨質(zhì)疏松;保守治療;骨密度

[Abstract] Objective To investigate the effect of super-wrist splinting in the treatment of elderly patients with osteoporotic distal radius fracture. Methods The clinical data of 105 elderly patients with osteoporotic distal radius fractures admitted to our hospital from May 2016 to May 2018 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into super-wrist splint fixation group （n=54） and the cast group （n=51）， the two groups of patients were followed up for 3 months after treatment， the wrist function and bone density of the two patients were compared. Results The improved Mcbridge wrist scores and Sannento imaging scores were 74.1% and 87.0% in the super-cleft splint-fixed group， both were higher than the plaster-fixed group of 51.0% and 72.5%， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 months of follow-up， the X-ray plain film data of the small splint group and the gypsum group were compared. The difference of the palm tilt angle， the ulnar angle and the ulnar and radial bone spacing of the small splint group were larger than that of the gypsum group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The changes of bone mineral density before treatment and after 3 months of treatment were compared. The change of bone mineral density in the super-wrist splint fixation group was smaller than that in the plaster-fixed group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical effect of super-small splint fixation in the treatment of osteoporotic distal radius fractures in elderly patients is superior to the external fixation of gypsum， and should be promoted and applied in the clinical of brittle fractures of the distal radius.

[Key words] Super wrist splint; Osteoporosis; Conservative treatment; Bone density

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fracture）被認(rèn)為是上肢骨折中最常見的骨折之一[1]，近些年隨著社會老齡化趨勢的發(fā)展，發(fā)病率有明顯上升，成為臨床研究熱點(diǎn)。因老年人骨質(zhì)強(qiáng)度下降，受低強(qiáng)度暴力仍有較大骨折風(fēng)險(xiǎn)[2]，骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折（稱為橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折）多為不穩(wěn)定性粉碎性骨折，易累及關(guān)節(jié)面，且因骨強(qiáng)度不足，內(nèi)固定失效可能性較大。目前手法復(fù)位小夾板固定和石膏外固定被認(rèn)為是最有效且對患者生活影響最小的保守治療方式。但關(guān)于以上兩種治療方式的選擇及優(yōu)劣性比較，目前尚沒有定論[3-4]。筆者認(rèn)為因保守治療要腕關(guān)節(jié)長時(shí)間制動，導(dǎo)致患處骨質(zhì)丟失嚴(yán)重，對有骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)疾病的患者，如無法有效應(yīng)對此問題，盡管骨折愈合，二次骨折概率仍然非常高。本研究認(rèn)為中醫(yī)骨傷科采用小夾板固定，定期調(diào)整夾板張力及在適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，在更快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的同時(shí)不輕易影響骨折端對位對線，且因?yàn)榭稍缙谶M(jìn)行功能鍛煉，在一定程度上能起到抗骨質(zhì)疏松的作用，在預(yù)后能獲得更好的臨床效果。本研究探討手法復(fù)位后外固定效果、手法復(fù)位固定后腕部骨質(zhì)疏松情況及功能恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

復(fù)位后3個(gè)月，小夾板組Mcbride腕關(guān)節(jié)功能評分的優(yōu)良率為87.0%，高于石膏組的72.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組手術(shù)前后骨密度值的比較

兩組術(shù)前的骨密度值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;石膏組術(shù)后3個(gè)月的骨密度值低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;小夾板組手術(shù)前后的骨密度值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;小夾板組術(shù)后3個(gè)月的骨密度值低于石膏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

老年患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率高，其病理特點(diǎn)具有特殊性，治療方法有較大爭議。目前常用的治療方法有兩種：保守治療采用手法復(fù)位外固定及手術(shù)治療切開鋼板螺釘內(nèi)固定[9]。采用傳統(tǒng)手法復(fù)位可獲得滿意的復(fù)位，但手法復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折難以達(dá)到解剖復(fù)位，外固定后容易松動，即使手法整復(fù)后獲得良好復(fù)位，在骨折愈合過程中也會因?yàn)橥夤潭◤?qiáng)度不足、骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致再移位或橈骨短縮。但因?yàn)楣琴|(zhì)丟失嚴(yán)重，盡管實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)治療，仍有較大風(fēng)險(xiǎn)因螺釘把持力不足導(dǎo)致內(nèi)固定失效。目前有眾多研究表明對骨質(zhì)疏松患者，橈骨骨折后盡管骨折端畸形愈合仍對患者的腕關(guān)節(jié)活動度產(chǎn)生較小影響[10-11];且還有研究表明通過手術(shù)治療盡管能使橈骨骨折端解剖復(fù)位，但患者的腕關(guān)節(jié)活動度及各方面效果與保守治療比較亦無明顯優(yōu)勢[12]。盡管進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)部位因骨折疏松，內(nèi)固定裝置容易產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，在下一次接受低強(qiáng)度暴力時(shí)非常容易產(chǎn)生二次骨折。而預(yù)防二次骨折是診療骨質(zhì)疏松性骨折中重要的一環(huán)，除抗骨質(zhì)疏松藥物治療外，如何通過優(yōu)化治療方案，獲取最少的并發(fā)癥也是需要思考的問題。所以針對橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折，筆者認(rèn)為手術(shù)內(nèi)固定治療并非唯一治療金標(biāo)準(zhǔn)。橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折患者與年輕骨折患者不同，預(yù)后并不需要接受高強(qiáng)度的體力活動或者精細(xì)的關(guān)節(jié)活動;這類患者的治療以恢復(fù)日常生活自理能力為主要目的，對高強(qiáng)度活動和精細(xì)活動方面的要求相對較少。而年紀(jì)大患者，進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療前接受麻醉治療風(fēng)險(xiǎn)較年輕患者高，非手術(shù)治療可有效降低治療風(fēng)險(xiǎn)。而且手法復(fù)位后用石膏或夾板外固定，操作簡單，不破壞骨折周圍的血供，相對而言更有利于骨折的愈合且患者滿意度更高、更好地恢復(fù)生活[13]。

本研究結(jié)果顯示，影像學(xué)資料中，分別評估超腕小夾板固定組和石膏外固定組的固定效果。掌傾角、尺偏角和橈骨莖突與尺骨莖突間的差距以及Stewart改良的Sanniento評分，超腕小夾板組的效果均優(yōu)于石膏組（P<0.05）。這可能與用石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，肢體腫脹消退后，則因不能及時(shí)更換石膏出現(xiàn)固定松動，或在更換石膏的操作中，骨折再移位，骨折復(fù)位后角度丟失等多方面綜合因素相關(guān)。而小夾板固定則能保持骨折斷端相對穩(wěn)定在同一平面，使腕部關(guān)節(jié)面平整，在固定過程中張力相對恒定，且定期進(jìn)行夾板松緊度調(diào)整有效維持骨折端壓力，減少骨折塊間發(fā)生移位，也避免第二次更換石膏時(shí)，在操作中發(fā)生再移位。

本研究結(jié)果提示，小夾板組在功能恢復(fù)和抗骨質(zhì)疏松程度上與石膏組對比均有優(yōu)勢。抗骨質(zhì)疏松治療并不全是使用藥物，骨折治療過程中盡早進(jìn)行功能鍛煉也是抗骨質(zhì)疏松的有效方法。石膏外固定后由于長期制動，早期失去功能鍛煉的機(jī)會，使腕關(guān)節(jié)僵硬、纖維化，功能恢復(fù)差[14]。而長時(shí)間的制動升高骨吸收程度，成骨受到抑制，骨鈣丟失，骨密度下降，進(jìn)一步加重了骨質(zhì)疏松。與之不同的是，超腕小夾板固定治療在能在有效的外固定條件下，避免因長時(shí)間維持掌屈位固定而導(dǎo)致神經(jīng)、血管損傷及伸肌腱緊張，屈肌腱攣縮粘連等問題，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能活動障礙[15]。更重要的是老年患者如能早期行手指關(guān)節(jié)及肩肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練，對患者保持骨密度，治療老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折意義重大。治療骨質(zhì)疏松性骨折并不真正在于如何百分百地恢復(fù)骨折對位對線，如讓患者在預(yù)后更好地生活才是真正的目的。在骨質(zhì)疏松性骨折的診療思維中，如何有效地預(yù)防二次骨折也是非常重要的一部分。本研究中小夾板組在經(jīng)治療后骨強(qiáng)度下降較石膏組有明顯優(yōu)勢（P<0.05），相信在預(yù)防二次骨折也有相應(yīng)的優(yōu)勢，但需要真正明確其中的關(guān)系，仍然需要進(jìn)一步的研究落實(shí)。在文章撰寫過程中只提取了研究復(fù)位后3個(gè)月的隨訪資料，但病例觀察仍在進(jìn)行中，在此基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行中遠(yuǎn)期隨訪研究，觀察患者中遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量及并發(fā)癥情況，希望為骨質(zhì)疏松性骨折的診療及流行病學(xué)總結(jié)更好的臨床經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，采用小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折，有利于腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，同時(shí)能減少患肢骨量的丟失。但對于如何有效減少骨折后骨量丟失情況，仍要更長期的隨訪及進(jìn)一步研究。與此同時(shí)，在骨質(zhì)疏松性骨折的診療中，如何通過有效手段防治二次骨折的發(fā)生也是我們目前正在討論研究的內(nèi)容。

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（收稿日期：2019-06-20? 本文編輯：崔建中）