孟凡琪 張荷 陳秀華

[摘要] 《黃帝內經》是中醫(yī)的奠基之作。本文系統(tǒng)整理了書中關于“咽嗌”的論述，指出“咽”與“喉”的區(qū)別：咽屬消化道，喉屬呼吸道。分析了“咽”與“嗌”的定位、功能及特性。“咽”相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的食管，而“嗌”相當于食管的上端開口處?！把枢伞笔撬染⑸舷聜鲗У耐ǖ?，同時也受到水谷精微的濡養(yǎng)，還是肝膽疾病的外在表現(xiàn)。文中指出與“咽嗌”有關的經絡共11條，且“咽嗌”疾病與經絡的異常密切相關?！把枢伞钡募膊≡凇饵S帝內經》中可分為兩大類，其一為“咽嗌”的局部病變，包括“咽嗌”干燥、腫痛及感覺異常;其二為“咽嗌”的傳導功能異常，包括膈咽不通、下嗌還出。治療上，則是讓異常的經絡回歸正常，選取相應的穴位，根據寒熱虛實進行治療。

[關鍵詞] 黃帝內經;咽;嗌;臟腑;經絡

[中圖分類號] R2-09 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（a）-0122-04

Disease of “pharynx and upper esophageal opening” in Huangdi Neijing

MENG Fanqi ? ZHANG He ? CHEN Xiuhua

The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou ? 510405， China

[Abstract] Huangdi Neijing is the foundation work of traditional Chinese medicine. This thesis systematically organizes the discussions about “pharynx and upper esophageal opening”， pointes out the differences between “pharynx” and “throat”： “pharynx” belongs to the digestive tract， and “throat” belongs to the respiratory tract. It analyzes the positions， functions and characteristics of “pharynx” and “throat”. In modern medicine， “pharynx” is equivalent to the esophagus and “throat” is equivalent to the upper opening of the esophagus. “Pharynx and upper esophageal opening” is the way of essential transporting up and down， and is nourished by the essential， and also is the outward manifestation of hepar and gallbladder. Moreover， it has also pointed out that， there are 11 meridians and collaterals related to the “pharynx and upper esophageal opening”， and the diseases of “pharynx and upper esophageal opening” are closely related to the abnormal meridians and collaterals. The diseases of “pharynx and upper esophageal opening” can be divided into two categories in the Huangdi Neijing： first， the local pathological changes in “pharynx and upper esophageal opening”， including the dry， swollen and pain， and abnormal sensation; second， the abnormal conduction function of “pharynx and upper esophageal opening”， including the obstructed diaphragm and pharynx， and emesis after swallowing. In the treatment， the principle of over all is to return abnormal meridians and collaterals to normal， by choosing corresponding acupoints in abnormal meridians and collaterals according to heat or cold， deficiency or excess.

[Key words] Huangdi Neijing; Pharynx; Throat; Viscera; Meridians and collaterals

在咽喉疾病高發(fā)的今天，許多學者都在從中醫(yī)古籍中尋找治療方法。因歷史久遠，且古代存在偏義復詞等現(xiàn)象，“咽”“喉”二字常同時出現(xiàn)。由此，不論古代或現(xiàn)代醫(yī)家，對“咽”“喉”的認識都比較籠統(tǒng)，如《漢語大詞典》[1]中，將“咽”釋為“消化和呼吸的通道，通稱咽喉”。但早在中醫(yī)經典《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）中，就對兩者進行了明確區(qū)別，對各自的功能做出了界定。本文旨在根據《內經》中的條文，對“咽”“喉”進行區(qū)分，并將書中關于“咽”的論述進行整理與總結，進而指導臨床治療。此外，在《內經》中，“嗌”與“咽”同義[2]，?；ハ鄵Q用，故本文將“咽”“嗌”兩者一同論述。

1 “咽嗌”的概述

1.1 “咽”“喉”的區(qū)別

“咽”屬胃，主消化;“喉”屬肺，主呼吸?！鹅`樞·憂惠元言》[3]中“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也”和《素問·太陰陽明論篇》[4]中“喉主天氣，咽主地氣”直接點明“咽”與“喉”的區(qū)別：“咽”是水谷進入人體的通道，是消化道，屬于胃系，負責消化功能;而“喉”是氣體進入的通道，是呼吸道，屬于肺系，負責呼吸功能。

1.2 “咽嗌”的定位

1.2.1 “咽”的定位 ?《內經》中沒有對“咽”的定位做出明確論述，然而在《靈樞·憂惠元言》中提到“咽喉者，水谷之道也”，《靈樞·脹論》中提及“咽喉、小腸者，傳送也”。以上條文表明，“咽”是傳送飲食水谷的通道，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的咽部和食管。

1.2.2 “嗌”的定位 ?書中對“咽”“嗌”沒有區(qū)分，并且二字常互相換用。但細究，兩者在位置上卻有所區(qū)別。《說文解字》[5]中說道：“嗌者、扼也。扼要之處也?！碧崾尽班伞笔窍乐械年P隘、扼要之處。如果說“咽”泛指咽部和食管，那“嗌”就特指為消化道的上口，也就是食管的上端開口處。

1.3 “咽嗌”的功能

1.3.1 “咽嗌”是水谷向下進入人體的通道 ?“咽嗌”是飲食從上至下進行運輸?shù)耐ǖ?。如前面提到的“水谷之道也”“傳送也”?/p>

1.3.2 “咽嗌是”水谷中精微之氣向上運輸?shù)耐ǖ??《素問·陰陽應象大論》中“清陽出上竅，濁陰出下竅”，指出清陽之氣從上竅散發(fā)，而濁陰之氣從下竅而出。《靈樞·陰陽清濁》提及“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽。濁而清者，上出于咽”。以上均可看出，進入人體的谷氣，所化的清氣即精微之氣，向上經過咽部散發(fā)。

1.4 “咽嗌”的特性

總結《內經》中關于“咽嗌”特性的論述，主要有三。其中第一點、第二點由功能所決定的，第三點則較為特殊。

1.4.1 “咽嗌”易受水谷影響 ?《素問·陰陽應象大論》曰：“地氣通于嗌?！薄鹅`樞·五味論》曰：“咸入于胃……血與咸相得則凝，凝則胃中汁注之，注之則胃中竭，竭則咽路焦。”以上指出“咽嗌”與地氣相通，主消化功能，但同時也容易受水谷影響。如咸味入胃，胃分泌津液來中和，久之則耗傷津液，導致“咽嗌”干燥。

1.4.2 “咽嗌”受水谷、經絡精微之氣的濡養(yǎng) ?前文提到“咽嗌”是水谷中的精微之氣向上散發(fā)的通道。這個通道除了直接相通的食管之外，《內經》中還直接點明了7條經絡向上巡行經過“咽嗌”（肝足厥陰之脈、足少陽之正、心手少陰之脈、脾足太陰之脈、足太陰之正、胃足陽明之脈、足陽明之正）。人體吸收的精微之氣，注于經絡，而精微之氣流經之處則受其濡養(yǎng)。由此，如果消化道或者經絡出現(xiàn)異常，氣血運行失常，“咽嗌”就會出現(xiàn)病變。

1.4.3 “咽嗌”是肝膽疾病的外在表現(xiàn) ?《素問·奇病論》：“夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。”此段指出“咽嗌”是肝膽的外在表現(xiàn)?！端貑枴ぱ獨庑沃酒芳啊鹅`樞·九針》中均提到了“形苦志苦，病生于咽嗌，治之以甘藥”。唐代王冰[6]認為工作勞累、思慮過度，則肝氣并于脾，進而導致“咽嗌”疾病。

然縱觀《內經》全文，巡行經過“咽嗌”的經絡并非僅有肝膽經兩條，卻只提出“咽為之使”。筆者考慮與肝脾的關系有關?！把枢伞迸c消化道直接相通，受脾胃之氣影響大。而肝膽為木，木與土是相克關系，存在相乘及相侮的異常情況。因此肝膽病變最容易影響脾胃之土，進而導致“咽嗌”疾病的發(fā)生。并且五味中“甘味”屬土、歸脾，正好治療此類疾病，也應證了這一觀點。

1.5 “咽嗌”相關的臟腑經脈

與“咽嗌”關系密切的有11條經絡，其中直接點明經過“咽嗌”的經絡有肝、膽、心、小腸、脾、胃、沖任督脈。三焦經、腎經雖然在原文中沒有直接提出經過“咽嗌”，但經筆者考究，這兩條經絡也與“咽嗌”存在密切聯(lián)系。

1.5.1 肝足厥陰之脈 ?《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙?！鼻宕t(yī)家張璐在其著作《張氏醫(yī)通》[7]中指出“喉在前，咽在后”。故此處“喉嚨之后”即為“咽嗌”。

1.5.2 足少陽之正 ?《靈樞·經別》曰：“足少陽之正……以上挾咽，出頤頷中?！?/p>

1.5.3 心手少陰之脈 ?《靈樞·經脈》曰：“心手少陰之脈……從心系上挾咽，系目系?！?/p>

1.5.4 小腸手太陽之脈 ?《靈樞·經脈》曰：“小腸手太陽之脈……循咽下膈，抵胃屬小腸?！?/p>

1.5.5 脾足太陰之脈、足太陰之正 ?《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈……上膈，挾咽，連舌本，散舌下?！薄鹅`樞·經別》曰：“足太陰之正……上結于咽。”

1.5.6 胃足陽明之脈、足陽明之別、足陽明之正 ?《靈樞·動輸》曰：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅。”《靈樞·經脈》曰：“足陽明之別，名曰豐隆……合諸經之氣，下絡喉嗌?！薄鹅`樞·經別》曰：“足陽明之正……上循咽出于口?！?/p>

1.5.7 三焦手少陽之脈 ?《靈樞·經脈》曰：“三焦手少陽之脈……遍屬三焦……是動則病……嗌腫?！彪m然原文中三焦經巡行未直接提及“咽嗌”，但其“是動則病”又出現(xiàn)了“嗌腫”的咽嗌病癥。楊上善[8]認為“上焦在心下，下膈在胃上口，主納而不出”，也就是說上焦在心下、胃上口的部位，主受納水谷而使其不出。比較其功能，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中胃的賁門、食管部分，也就是“咽嗌”的位置，這也解釋了為什么三焦經病變會出現(xiàn)“咽嗌”疾病的情況。

1.5.8 腎足少陰之脈 ?腎經在《內經》中并沒有提到巡行至“咽嗌”，然而書中多處提到腎經病變也會導致“咽腫”“嗌干”等“咽嗌”疾病。如《靈樞·經脈》曰：“是主腎所生病者……咽腫，上氣，嗌干及痛?！薄鹅`樞·雜病》曰：“嗌干，口中熱如膠，取足少陰。”筆者考慮與陰蹺脈的巡行有關，《難經·二十八難》[9]中提到“陰蹺脈者，亦起于跟中，循內踝上行，至咽喉”，指出陰蹺脈巡行經過咽喉。而腎經與陰蹺脈交會于照海穴，照海穴則是臨床上治療咽痛的要穴，《八脈交會八穴歌》中也提到“陰蹺照海膈咽喉”[10]。故腎經可能借陰蹺脈通于“咽嗌”。

1.5.9 沖任督脈 ?《靈樞·五音五味》曰：“沖脈、任脈皆起于胞中……會于咽喉?！睍性碾m然只提到沖任二脈，然而唐代醫(yī)家王冰[6]認為“然任脈沖脈督脈者，一源而三岐也”。指出沖任督三脈由同一個源頭發(fā)源，在腹部為沖任脈，在背部則為督脈。因此沖任督脈的病變，均會導致“咽嗌”疾病。近代醫(yī)家通過調節(jié)沖任督脈，對“咽嗌”疾病均可取得良好療效[11-13]。

2 “咽嗌”的病癥及相應治療方法

書中對于“咽嗌”的病癥可分為兩大類：一是局部異常，如“咽嗌”干燥、腫痛和感覺異常;二是傳導功能異常，如膈咽不通和下嗌還出。病因則均是經絡異常。在書中提到的治療方法，也是選擇異常經絡上的穴位來進行治療。其中有的明確指出治療取穴，而其他則多是點明治療方向。以下對“咽嗌”的不同病癥及相應治療方法進行論述。

2.1 “咽嗌”干燥

“咽嗌”干燥是《內經》中提及最多的一個病癥?！墩f文解字》[14]中說“燥，干也”，即干、燥同義。干燥即局部缺少津液的濡養(yǎng)，原因有單純經絡異常、熱病和奇病，與肝、心、脾、沖任督脈有關。

2.1.1 單純經絡異常 ?肝、心、沖任督脈均經過“咽嗌”，腎經與“咽嗌”關系密切，以上經絡發(fā)生異常，精微之氣不能濡養(yǎng)“咽嗌”，則出現(xiàn)“咽嗌”干燥。如《靈樞·經脈》中“肝足厥陰之脈……甚則嗌干”“心手少陰之脈……嗌干”“腎足少陰之脈……嗌干及痛”;《素問·骨空論》中“此生病（沖任督脈）……嗌干”。書中明確指出經絡異常的治療原則：“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之?！币簿褪亲尞惓５慕浗j回歸正常，即在異常的經絡上選擇穴位，根據寒熱盛虛進行調節(jié)。此外，還明確指出沖任督脈異常的具體取穴：曲骨穴和陰交穴。如《素問·骨空論》中“治在骨上，甚者在臍下”。根據王冰[6]的注解，“骨上”為“腰橫骨上毛際中的曲骨穴”，“臍下”為“臍下一寸的陰交穴”。

2.1.2 熱病-心熱、脾熱 ?《靈樞·熱病》中指出心熱病和脾熱病會導致“咽嗌”干燥，如“熱病先身澀，煩而熱，煩挽，干唇口嗌，取之皮，以第一針，五十九。膚脹口干，寒汗出，索脈于心”“熱病嗌干多飲，善驚，臥不能起，取之膚肉，以第六針，五十九，目眥青，索肉于脾”。同時也指出了治療方法。心熱病當以第一針取之皮，脾熱病當以第六針取之膚肉。日本學者澀江抽齋[15]綜合了多位醫(yī)家的見解，指出對于心熱病，當用九針中的第一針鑱針（頭大末銳，用于放血泄熱），對散在皮膚的絡脈進行治療。也就是在心經的巡行上，尋找微小瘀絡，進行放血治療。而治療脾熱病，當以九針中的第六針員針（針如卵圓形，即鈍頭）按摩肌肉，以泄肌肉之熱。

2.1.3 奇病-徹衣所治之病 ?《靈樞·刺節(jié)真邪》提及“刺節(jié)言徹衣……陽氣有余而陰氣不足，陰氣不足則內熱，陽氣有余則外熱，內熱相搏……臘干嗌燥”。文中提到陽盛陰虧，導致內外熱爭，陰液受損，則出現(xiàn)“咽嗌”燥的表現(xiàn)。治療方法名為“徹衣”，即“盡刺諸陽之奇輸”。具體方法后文指出：“取之于其天府、大杼三痏，又刺中膂以去其熱，補足手太陰以去其汗?！奔聪柔樚旄?、大杼穴3次，再刺中膂穴泄熱氣，再補手足太陰來發(fā)汗。

2.2 “咽嗌”腫痛

《說文解字》[16]曰：“腫，凡膨脹粗大者謂之雍腫?！睔鈾C不通，不通則痛。“咽嗌”腫痛即“咽嗌”局部腫大、疼痛，原因有單純經絡異常、心咳病，與心、小腸、三焦、腎有關。

2.2.1 單純經絡異常 ?小腸經直接經過“咽嗌”，三焦之上焦-胃上口即為“咽嗌”部分，腎經與“咽嗌”關系密切，以上經絡出現(xiàn)異常，經氣停留于“咽嗌”，不通則出現(xiàn)腫痛。如《靈樞·經脈》中“小腸手太陽之脈……是動則病，嗌痛”“三焦手少陽之脈……是動則病……嗌腫”“腎足少陰之脈……是主腎所生病者……咽腫”;《素問·繆刺論》中“邪客于足少陰之絡，令人嗌痛，不可內食……嗌中腫”。治療上可在相應經脈上取穴治療。同時，書中指出針對足少陰絡脈異常的取穴，《素問·繆刺論》提到“刺足下中央之脈……刺然骨之前，出血立已，左刺右，右刺左”，即涌泉穴及然谷穴，左右取穴。

2.2.2 咳病-心咳 ?《素問·咳論》曰：“心咳之狀……甚則咽腫?！憋嬍澈疀觯c外感寒邪，內外寒邪相合則發(fā)為咳，在夏季則心受之，出現(xiàn)合并咽腫的表現(xiàn)。書中提出“治藏者治其俞”的治療原則，即治療五臟疾病取之五俞穴中的俞穴，因此可選擇心經俞穴神門穴進行治療。此外，心包代心受邪，故除了神門穴之外，還可選擇心包經的俞穴大陵穴進行治療。

2.3 “咽嗌”感覺異常

“咽嗌”的感覺異常主要有“嗌中口介介然”“口苦”“胸嗌不利”，均與足少陽膽經有關。如《靈樞·邪氣藏府病形》中“膽病者……嗌中口介介然，數(shù)唾，在足少陽之本末，亦視其脈之陷下者灸之，其寒熱者取陽陵泉”;《素問·奇病論》中“病名曰膽癉……氣上逆而口為之苦。治之以膽募俞”;《素問·六元正經大論》中“凡此少陽司天之氣……胸嗌不利”。治療方法有四：①陽陵泉穴;②取足少陽經起始及終末穴位（瞳子髎和足竅陰）;③如果經脈巡行中有凹陷部位，用艾灸來治療;④取膽經的俞穴（膽俞）和募穴（日月）。

2.4 傳導功能失常

2.4.1 膈咽不通，食則嘔 ?此證因脾胃病變所致，脾胃升降失衡，飲食失運，故食則嘔。如《靈樞·經脈》中“足太陰脾經……是動則病，食則嘔”;《靈樞·邪氣藏府病形》中“胃病者，腹■脹……膈咽不通，食飲不下，取之三里也”。此外，《靈樞·本臟》中提到“肝大，則逼胃迫咽”，是木旺克土之象。治療上，可取胃經的足三里穴和脾經上的穴位。

2.4.2 下“嗌”還出，氣上走“咽嗌” ?此證因腎陽不足所致?！鹅`樞·雜病》曰：“腹大，亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少陰?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》曰：“腎脈急甚為骨癲疾……微緩為洞，洞者，食不化，下嗌還出?！苯Y合原文中的其他癥狀，如腹大、食不化等皆為腎陽不足之象，故當取足少陰腎經的穴位，并以溫陽的方法治療。

3 小結

《內經》一書中，對“咽嗌”的病癥、病因及治療方法有著大量敘述。經過筆者的整理與總結，指出“咽嗌”屬胃，主消化，是水谷精微上下傳導的通道，同時也受到水谷精微的濡養(yǎng)，還是肝膽疾病的外在表現(xiàn)。在經絡理論中，有肝、膽、心、小腸、脾、胃、三焦、腎、沖任督脈共11條經絡巡行經過“咽嗌”。而正是這11條經絡的異常，導致了“咽嗌”疾病的產生。其治療方法，也是在相應的經脈上選擇穴位進行治療。由此可看出，書中所建立的理論框架，是以經絡理論為基礎的。經絡出現(xiàn)異常，體表的巡行部位也會有相應的變化。通過對經絡“審、切、循、捫、按”等方法診察，可以了解經絡的情況，進而明確診斷與治療[17-19]。

《內經》經過了兩千多年的驗證，奠定了人體生理、病理、診斷及治療的基礎。同時，《內經》還是中國影響極大的一部文學著作，除了記載了中醫(yī)理論、臨床病癥之外，還囊括了古代哲學基礎以及天文歷法等信息[20]。本文僅對書中“咽嗌”部分進行了整理，仍是滄海一粟。書中大量未被發(fā)現(xiàn)的亮點，依舊值得現(xiàn)代學者更進一步的挖掘。

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（收稿日期：2019-10-29 ?本文編輯：李亞聰）