沈 勇 邵 敏 翁云龍 肖齊俊 衛(wèi) 紅 張?jiān)?呂 勇

2019年12月發(fā)生在中國(guó)湖北省武漢市的新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，因?yàn)槲錆h的特殊交通地理位置和傳統(tǒng)春運(yùn)的大規(guī)模人口遷徙，造成疫情在全國(guó)各地蔓延[1]。安徽省西部的六安市與湖北省英山縣、羅田縣交界，在疫情爆發(fā)后，安徽省于1月24日零時(shí)啟動(dòng)安徽省重大公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)[2]，同時(shí)指定安徽省六安市人民醫(yī)院作為全市唯一一家確診病例定點(diǎn)收治醫(yī)院。COVID-19是新型冠狀病毒感染引起的感染性疾病，臨床主要表現(xiàn)包括發(fā)燒、咳嗽，嚴(yán)重者呼吸困難，X線或CT顯示肺部炎性浸潤(rùn)[3]。流感是我國(guó)冬春季節(jié)急診和發(fā)熱門診常規(guī)監(jiān)測(cè)感染性疾病之一，流感病毒肺炎(influenza virus pneumonia, IVP)臨床表現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，以及肺部濕性啰音、肺實(shí)變體征[4]。COVID-19和IVP同為病毒性肺炎，二者在臨床特征方面差異性如何，如何對(duì)發(fā)熱門診篩查工作提供幫助是疫情防治的重難點(diǎn)。因此，COVID-19疫情期間，本院對(duì)疑似患者在三級(jí)防護(hù)下采集患者深部痰液及咽拭子冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行血清流感抗體檢測(cè)。本研究比較2020年1月20日以來(lái)本院收治的確診COVID-19患者和IVP患者的臨床癥狀、體征、血常規(guī)、生化指標(biāo)、炎癥指標(biāo)，以及肺部CT影像學(xué)病灶的性狀、分布、累及的肺段數(shù)量等資料進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月20日～2月22日入住六安市人民醫(yī)院確診的COVID-19患者臨床資料完整的62例為COVID-19組，其中男性38例，女性24例，年齡21～78歲，平均(43.50±13.08)歲；新型冠狀病毒感染排除病例中確診為IVP患者31例為IVP組，其中男性18例，女性13例，年齡8～84歲，平均(40.55±18.43)歲。兩組患者性別構(gòu)成及年齡，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)論證與批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①本院依據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案(V2.0)[5]，重點(diǎn)監(jiān)控來(lái)自武漢或全國(guó)其他疫區(qū)居住、旅行返鄉(xiāng)人員，篩查這部分人群及其密切接觸者中的新型冠狀病毒感染病例。②痰液或呼吸道咽拭子標(biāo)本新型冠狀病毒核酸實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(real-time fluorescence quantitative polymerase chain reaction，RT-PCR)結(jié)果陽(yáng)性，且肺部CT有感染相關(guān)病灶，納入COVID-19組。③患者2次新型冠狀病毒核酸RT-PCR陰性，以當(dāng)前國(guó)內(nèi)甲流、乙流、副流感代表毒株恢復(fù)期血清IgM抗體升高4倍及以上為陽(yáng)性者，且肺部CT有感染相關(guān)病灶，納入IVP組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床表現(xiàn) 觀察并記錄兩組患者起病至入院后24 h內(nèi)表現(xiàn)的干咳、咳痰、胸悶、呼吸困難、乏力、腹瀉等癥狀；記錄兩組患者起病至入院24 h最高體溫、靜息狀態(tài)下最快呼吸頻率，記錄同一海拔、呼吸空氣靜息狀態(tài)下最低指脈血氧飽和度。符合以下條件之一為重型[6]：①普通吸氧狀態(tài)下表現(xiàn)呼吸困難、窘迫，呼吸頻率≥30次/分；②靜息狀態(tài)下SPO2≤93%；③氧合指數(shù)(校正PO2/FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 所有患者入院48 h內(nèi)檢查血常規(guī)、生化常規(guī)、血?dú)夥治觥⒓t細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、D二聚體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，記錄超過(guò)正常值范圍的患者例數(shù)。

1.3.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照目前對(duì)COVID-19肺部CT影像特征性表現(xiàn)描述基礎(chǔ)上[7]，進(jìn)一步細(xì)化制定以下評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，①按CT值密度遞增描述：磨玻璃樣、片絮樣、實(shí)變影；②按形狀和面積遞增描述：點(diǎn)片狀、斑片狀、融合成大片；③按分布范圍遞增描述：肺段、肺葉、散在分布；④按病灶在CT影像實(shí)際定位描述：肺野內(nèi)、中、外帶、胸膜下；⑤病變程度上按病灶在右肺10段、左肺8段中實(shí)際累及的肺段數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床表現(xiàn)比較 COVID-19組患者咳痰比例低于IVP組，干咳比例高于IVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他如發(fā)熱、乏力、胸悶、腹瀉、呼吸頻率等臨床表現(xiàn)在兩組中表現(xiàn)無(wú)明顯差異。COVID-19組重癥病例9例，IVP組1例，差異無(wú)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 COVID-19組患者β-2微球蛋白>3.0 pg/mL比例高于IVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者在氧合指數(shù)下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、淋巴細(xì)胞下降、肝酶升高、CRP升高、ESR升高、D二聚體升高比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床表現(xiàn)比較[例(%)]

注：*采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[例(%)]

注：*采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)

2.3 兩組患者影像學(xué)比較 COVID-19組患者肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)為斑片磨玻璃影多于IVP組，呈現(xiàn)片絮影低于IVP組；COVID-19組的病灶多位于肺野外側(cè)帶(胸膜下)，比例高于IVP組，病灶散在分布表現(xiàn)高于IVP組，病灶雙側(cè)肺分布比例高于IVP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；COVID-19組病灶累及的肺段數(shù)目≥10個(gè)比例高于IVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、圖1～3。

表3 兩組患者CT影像學(xué)比較[例(%)]

注：*采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)

圖1 COVID-19輕型肺部CT

圖2 COVID-19重型肺部CT

圖3 典型IVP肺部CT

3 討論

六安市響應(yīng)安徽省COVID-19感染疫情防控應(yīng)急指揮部要求，全市停止公共交通，禁止開放大型超市、藥房之外商業(yè)、娛樂(lè)公共場(chǎng)所，對(duì)居民出入社區(qū)進(jìn)行限制管理，很大程度上減少了健康者與冠狀病毒感染者接觸的機(jī)會(huì)，COVID-19的人際傳播主要發(fā)生在家庭中，但是IVP也有類似聚集性發(fā)病的特點(diǎn)，故很難在流行病學(xué)史上進(jìn)行鑒別。本研究對(duì)比這兩種病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)二者有許多共同特征，如發(fā)熱、咳嗽、乏力等表現(xiàn)，在同樣去除患者本身基礎(chǔ)疾病干擾情況下，COVID-19患者中病重比例較高，可能的原因是致病微生物是新型病毒，目前對(duì)病毒致病機(jī)理、傳播能力仍未知，臨床有效治療藥物處于摸索階段，疫苗也正在研發(fā)階段，人群缺乏免疫力而普遍易感。通過(guò)病理解剖因COVID-19死亡病例的肺部樣本組織學(xué)顯示，新型冠狀病毒可致彌漫性肺泡損傷伴上皮細(xì)胞纖維粘液樣滲出[8]，易形成急性成人呼吸窘迫綜合征(acute adult respiratory distress syndrome,ARDS)影響肺泡換氣功能，粘液痰不易咳出，故早期表現(xiàn)干咳癥狀多于流感病毒肺炎患者，后期可阻塞小氣道，導(dǎo)致部分肺小葉通氣功能障礙。故部分COVID-19患者早期得不到綜合治療干預(yù)，是發(fā)展成重癥病例的重要原因。流感發(fā)病呈季節(jié)性特征，應(yīng)對(duì)其流行的主要措施流感疫苗的廣泛接種[9]，人群中產(chǎn)生一定的免疫力，奧司他韋、金剛烷胺等有效抗病毒藥物以及并發(fā)細(xì)菌感染有效抗生素的使用，使流感病毒肺炎重癥病例大幅減少。

本研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者血常規(guī)淋巴細(xì)胞數(shù)下降，生化常規(guī)中β-2微球蛋白升高，可能與病毒感染的機(jī)制有關(guān)。新冠狀病毒經(jīng)結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞而侵入人體，早期的免疫防御以淋巴細(xì)胞游走、吞噬為主，病毒也可直接感染T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致其死亡，造成外周血淋巴細(xì)胞下降；β-2微球蛋白多由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，故也呈現(xiàn)短暫升高表現(xiàn)，與其他早期反應(yīng)腎臟損傷的指標(biāo)不同步。在這兩種病毒感染患者中CRP、ESR、D二聚體有升高表現(xiàn)，感染早期PCT無(wú)明顯升高，但I(xiàn)VP患者病程中后期白細(xì)胞、PCT有明顯升高的趨勢(shì)，可能是由于流感病毒感染導(dǎo)致呼吸道黏膜上皮物理屏障破壞、免疫反應(yīng)失調(diào)以及細(xì)菌的重復(fù)感染[10]，表現(xiàn)出白細(xì)胞、CRP、PCT升高。而本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在病程中、后期ALT均有升高表現(xiàn)，可能除病毒感染引起細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)損傷外，還與使用眾多抗生素等藥物的毒副作用有關(guān)[11]。

本次對(duì)COVID-19患者肺部CT影像研究的結(jié)果顯示，COVID-19患者早期多表現(xiàn)斑片磨玻璃樣影，中期進(jìn)展增多部分可融合成大片，后期出現(xiàn)纖維條索影或網(wǎng)格樣影[12]，這種影像學(xué)表現(xiàn)與肺炎的病理生理機(jī)制符合，與新型冠狀病毒致病力較強(qiáng)，主要與激活肥大細(xì)胞早期釋放組胺、蛋白酶等炎癥化合物，后期激發(fā)產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子引起的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)損傷有關(guān)[13]；而流感病毒致病力相對(duì)較弱，早期影像學(xué)表現(xiàn)病灶侵犯的程度也比COVID-19輕，中后期細(xì)菌的重復(fù)感染出現(xiàn)片絮影、局灶實(shí)變較多，而新型冠狀病毒感染導(dǎo)致上皮細(xì)胞纖維粘液樣滲出而形成粘稠痰液，不易咳出，阻塞毛細(xì)支氣管，影像學(xué)上也可以部分表現(xiàn)為小葉實(shí)變影。

由于疫情期間病毒核酸采樣要求的防護(hù)級(jí)別更高，且檢測(cè)結(jié)果需要較長(zhǎng)時(shí)間，故在非疫源地發(fā)熱門診診療過(guò)程中可根據(jù)典型癥狀、血常規(guī)、肺部CT影像學(xué)初步篩查，以提高COVID-19疑似患者的臨床確診率，給患者合理、安全的診療意見。

本研究的局限性之一是流感肺炎的確診是參考甲型、乙型、副流感病毒IGM陽(yáng)性，推薦使用深部痰液、咽拭子核酸PCR檢測(cè)。疫情推動(dòng)著新型核酸檢測(cè)試劑的研發(fā)，相信COVID-19和流感病毒肺炎的臨床實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷將更加方便、快捷。