鐘明媚 李 秀 丁 震

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，主要以持續(xù)性的呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所致，嚴(yán)重危害人類的健康[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是COPD管理過程中的重要事件，也是決定COPD患者健康狀況和預(yù)后的主要因素。AECOPD患者由于各種不同的誘因?qū)е掳Y狀加重，甚至發(fā)生呼吸衰竭，尤以II型呼吸衰竭為主，其病程進(jìn)展可能十分迅速。特別是對于基層醫(yī)療單位，如何從相對簡單、容易獲取的檢查結(jié)果中盡可能提取更多的信息指導(dǎo)臨床工作，具有重要的臨床意義。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)為紅細(xì)胞的體積變異系數(shù)，是常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，具有快速、簡單、經(jīng)濟(jì)、易重復(fù)及可普遍開展的優(yōu)點(diǎn)[2]。RDW不僅與心腦血管疾病、敗血癥、自身免疫性疾病等的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)[3]，在肺部疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷上也具有一定的臨床意義。本研究通過分析RDW與AECOPD合并II型呼吸衰竭的關(guān)系，以期為臨床診治II型呼吸衰竭提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017 年1～12月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的165例AECOPD患者的臨床資料。其中，男性130例，女性35例；年齡51～93歲，平均(76.28±6.64)歲。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有檢測均獲得患者或家屬的知情同意。根據(jù)入院時血?dú)夥治銮闆r，將符合II型呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)的85例患者納為II型呼吸衰竭組，其余80例納為無II型呼吸衰竭組。II型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：在海平面呼吸室內(nèi)空氣條件下，動脈血氧分壓(artial pressure of oxygen in artery,PaO2)<60 mmHg和動脈血二氧化碳分壓(artial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)>50 mmHg。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲者；②符合《AECOPD診治中國專家共識(2017年更新版)》中 AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動性肺結(jié)核、肺纖維化、肺栓塞、氣胸、肺癌者；②存在免疫缺陷性疾病者；③各種原因的貧血或血液系統(tǒng)疾病者；④2周內(nèi)有輸血史者；⑤嚴(yán)重的肝腎功能不全者；⑥甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑦近期創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性腦卒中者。

1.3 方法 入院時，收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、合并癥情況。入院當(dāng)天或第2天完善檢查，采集靜脈血行血常規(guī)、生化分析檢測，抽取動脈血行動脈血?dú)夥治?。入院?dāng)天完成COPD評估測試(assessment test，CAT)評分問卷調(diào)查，并記錄住院時間。對于有多次住院的患者，只收集首次符合條件的臨床資料。

1.4 觀察指標(biāo) 血常規(guī)采用本院全自動血細(xì)胞分析儀(邁瑞B(yǎng)C6800)測定白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白和RDW值(RDW參考范圍為11%～16%)。血?dú)夥治霾捎?西門子RAPID Point405血?dú)夥治鰞x)測定動脈血氧分壓(artial pressure of oxygen in artery,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(artial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)，計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/吸氧濃度)。降鈣素原(procalcitonin,PCT)應(yīng)用梅里埃Mini VIDAS全自動免疫分析儀進(jìn)行檢測，正常值<0.05 ng/mL；C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)采用國賽Astep Plus特定蛋白分析儀測定，正常值≤10 mg/L。以上檢測均由安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)規(guī)格，所有參數(shù)均符合要求。

CAT評分采用CAT問卷[5]，包括咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、活動能力、離家的信心、睡眠和精力8個問題。CAT總分40分，每10分表示1個等級，表示生活質(zhì)量受到輕度、中度、重度和極重度影響，得分越高，生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 II型呼吸衰竭組與無II型呼吸衰竭組相比，具有較高的PaCO2、中性粒細(xì)胞比值、RDW、CRP以及CAT評分，更多合并心功能不全以及更長的住院時間，且氧合指數(shù)更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料單因素分析

續(xù)表1

注：1 mmHg≈0.133 kPa

2.2 AECOPD合并II型呼吸衰竭影響因素的logistic回歸分析 以有無II型呼吸衰竭為因變量(有=1，無=0)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的心功能不全(有=1，無=0)、中性粒細(xì)胞比值、RDW、CRP、CAT評分、住院時間作為自變量，采用條件引入法篩選變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。logistic回歸分析結(jié)果顯示，RDW和CAT評分是影響II型呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 AECOPD合并II型呼吸衰竭影響因素的logistic回歸分析

2.3 ROC分析 繪制RDW預(yù)測AECOPD患者合并II型呼吸衰竭的ROC，以RDW作為檢驗(yàn)變量，發(fā)生II型呼吸衰竭作為狀態(tài)變量。結(jié)果顯示，曲線下面積為0.761(95%CI：0.687～0.835)，RDW預(yù)測II型呼吸衰竭的截?cái)嘀禐?4.05%，靈敏性、特異性分別為67.10%和78.70%。見圖1。

圖1 RDW預(yù)測AECOPD合并II型呼吸衰竭的ROC

3 討論

我國成人COPD患病率為8.6%，40歲以上人群患病率達(dá)13.7%[6]，AECOPD的頻繁急性加重可導(dǎo)致肺功能的進(jìn)行性下降，從而降低患者的生活質(zhì)量，產(chǎn)生較重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。同時隨著COPD患者病情的進(jìn)展，極易并發(fā)II型呼吸衰竭，使病情更為復(fù)雜，病死率顯著提高。目前，臨床對AECOPD伴呼吸衰竭患者病情的判斷，除臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鐾?，仍缺乏客觀指標(biāo)，尋求及時、準(zhǔn)確、客觀地評估患者的病情嚴(yán)重程度的血清學(xué)指標(biāo)，對臨床醫(yī)師及時調(diào)整治療方案，提高臨床治療的有效性具有重要意義。

RDW作為血常規(guī)中簡單、經(jīng)濟(jì)的一項(xiàng)檢測指標(biāo)，臨床上除了用于血液系統(tǒng)疾病的評估外，還與其他系統(tǒng)如心肺疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后具有一定相關(guān)性，如COPD、肺癌、心血管疾病、肺動脈高壓、心功能不全等[8-10]。本研究結(jié)果顯示，AECOPD合并II型呼吸衰竭組RDW值高于無II型呼吸衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素logistic分析顯示，RDW為AECOPD合并II型呼衰的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示RDW可以用于反映AECOPD病情的嚴(yán)重程度。

炎癥反應(yīng)是AECOPD進(jìn)展的重要原因，容易引起氣道壁損傷，并誘發(fā)氣道結(jié)構(gòu)重塑，誘發(fā)其呼吸衰竭的發(fā)生[11]。有研究[12]表明，與健康個體相比，COPD患者甚至穩(wěn)定COPD患者的炎癥標(biāo)記物(如CRP，纖維蛋白原，白細(xì)胞介素-6，白細(xì)胞介素-8和腫瘤壞死因子-α)均增加，并且這些標(biāo)志物水平的升高與急性發(fā)作和死亡相關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，AECOPD合并II型呼吸衰竭組具有較高的中性粒細(xì)胞比值以及CRP(P<0.05)，提示II型呼吸衰竭組炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重。研究[13]表明，RDW可能表明一個人潛在的一般健康狀況，更具體地反映了某種炎癥的程度。II型呼吸衰竭組RDW升高明顯，可能與AECOPD患者的炎癥反應(yīng)狀態(tài)以及氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、營養(yǎng)不良和紅細(xì)胞破壞過多等相關(guān)。

近年來，研究[14]發(fā)現(xiàn)，RDW與危重患者的不良結(jié)果和個體器官衰竭明顯相關(guān)，在ICU人群中，RDW還可能被用作死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子，其高低可影響患者當(dāng)前狀況的預(yù)后評分。另研究[15]表明，RDW水平升高與COPD患者的嚴(yán)重程度、較低的生存率及AECOPD住院患者的不良預(yù)后相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，RDW可用于預(yù)測AECOPD患者II型呼吸衰竭的發(fā)生，ROC的曲線下面積為0.761(95%CI：0.687～0.835)，截?cái)嘀禐?4.05%，靈敏性、特異性分別為67.10%和78.70%。

綜上所述， RDW可作為AECOPD患者合并II型呼吸衰竭的評估指標(biāo)，由此可對下一步臨床治療給出建議。特別是RDW作為一種廣泛可用、廉價(jià)且高度可重復(fù)的測量方法，在基層醫(yī)院能夠普遍開展，是臨床上可以簡單獲取的直觀性指標(biāo)。由于本研究僅是單中心臨床回顧性研究，樣本量較小，存在一定的局限性，仍需多中心、大規(guī)模前瞻性的研究來進(jìn)一步證實(shí)。