張?jiān)坪?，劉偉，黃東輝，林偉龍

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科，上海 200040)

半肩置換術(shù)是治療老年人嚴(yán)重肱骨近端骨折的有效手段[1]，但是關(guān)于其療效優(yōu)劣的報(bào)道差別很大，除去患者康復(fù)原因外[2]，手術(shù)技術(shù)起到?jīng)Q定性作用。如肱骨大小結(jié)節(jié)之間固定、肱骨大小結(jié)節(jié)與肱骨干的固定、肱骨頭后傾角度大小、肩袖修復(fù)[3]、肱骨頭大小、肩關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡和假體高度等都直接影響肩關(guān)節(jié)后期功能。其中如何確定假體高度是一個(gè)很重要的難點(diǎn)，尤其是干骺端嚴(yán)重粉碎的骨折。因?yàn)榉鬯楣钦蹖?dǎo)致的骨性標(biāo)志復(fù)位的可靠性下降，使確定假體高度容易出現(xiàn)偏差，如果有一個(gè)固定解剖標(biāo)志可以參考，對(duì)確定假體高度幫助巨大。胸大肌肌腱肱骨止點(diǎn)(pectoralismajor tendon，PMT)上緣作為確定人工肱骨頭假體高度的參考標(biāo)志已經(jīng)被提出多年[4]，但國(guó)內(nèi)外主要以解剖研究[5]為主，系統(tǒng)臨床應(yīng)用報(bào)道較少或病例數(shù)較少[6]，本研究提供PMT作為可靠標(biāo)志來恢復(fù)半肩置換中假體高度的治療體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 PMT上緣到肱骨頭最高點(diǎn)距離的測(cè)量方法 回顧2014年1月至2014年12月間行切開解剖復(fù)位鋼板內(nèi)固定的肱骨近端骨折病例12例，男性4例，女性8例；年齡56～72歲，平均(65.3±5.2)歲。骨折Neer分型，二部分8例，三部分4例。均采用胸大肌和三角肌肌間隙入路，PHLOS鋼板內(nèi)固定骨折。手術(shù)結(jié)束肩關(guān)節(jié)外旋20°～30°時(shí)，C型臂確認(rèn)肱骨頭最高點(diǎn)并標(biāo)記，測(cè)量PMT上緣到肱骨頭最高點(diǎn)的距離并計(jì)算平均值，數(shù)值為(5.21±0.42)cm。以PMT上緣到肱骨頭最高點(diǎn)的距離5.2cm為參照行半肩置換。

1.2 一般資料 2015年1月至2018年12月收治38例半肩置換患者，參照PMT上緣到肱骨頭最高點(diǎn)的距離5.2 cm確定假體高度，男7例，女31例；年齡60～82歲，平均年齡(72.0±6.5)歲；男性身高170～177 cm，女性身高154～167 cm。骨折Neer分型，四部分骨折脫位11例，單純四部分骨折10例，三部分骨折合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松17例。均采用Bigliani/Flatow型人工肱骨頭假體，手術(shù)由同一術(shù)者完成。

1.3 手術(shù)方法 全部患者均采用胸大肌三角肌入路，顯露胸大肌在肱骨近端附著處，在肩關(guān)節(jié)外旋20°～30°位采用匹配緊密的肱骨試樣假體連帶試樣肱骨頭置入肱骨髓腔，使試樣肱骨頭最高點(diǎn)在PMT上緣5.2 cm，誤差控制在0.2 cm。復(fù)位肩關(guān)節(jié)，復(fù)位大小結(jié)節(jié)與肱骨干臨時(shí)固定，前后以及上下活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確定肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，標(biāo)記試樣假體從而進(jìn)一步標(biāo)記擬植入假體，全部采用骨水泥固定，大小結(jié)節(jié)采用降落傘技術(shù)固定并自體骨肱骨頭植骨，術(shù)中活動(dòng)肩關(guān)節(jié)確認(rèn)大小結(jié)節(jié)固定牢固。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)后第2天、3周和6周復(fù)查手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。術(shù)后第2天開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上舉和外展活動(dòng)，上舉和外展不超過90°。3周時(shí)攝片觀察肱骨大小結(jié)節(jié)位置，開始主動(dòng)加被動(dòng)肩關(guān)節(jié)上舉和外展活動(dòng)，主動(dòng)/被動(dòng)分配比例2︰8，上舉和外展不超過90°。術(shù)后6周攝片觀察肱骨大小結(jié)節(jié)位置以及與肱骨干愈合情況，開始更主動(dòng)加被動(dòng)肩關(guān)節(jié)，主動(dòng)及被動(dòng)分配比例由2︰8逐漸過渡到3︰7、4︰6、5︰5、6︰4、7︰3和8︰2，上舉和外展活動(dòng)沒有限制。術(shù)后3個(gè)月除肩關(guān)節(jié)攝片觀察肱骨大小結(jié)節(jié)位置以及與肱骨干愈合情況外，患者直立位透視下確定球管距離雙側(cè)肱骨相同距離，在肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中立位或者相同肩關(guān)節(jié)位置拍攝雙側(cè)肱骨全長(zhǎng)X線片，電腦軟件測(cè)量肱骨內(nèi)上髁至人工肱骨頭最高點(diǎn)距離，比較雙側(cè)肱骨長(zhǎng)度；根據(jù)公式[7]：PMT到肱骨頭最高點(diǎn)距離=對(duì)側(cè)HL×0.176，計(jì)算PMT到肱骨頭最高點(diǎn)距離，與術(shù)中采用的5.2 cm比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 半肩置換患者手術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)肱骨長(zhǎng)度之間采用配對(duì)t檢驗(yàn)，半肩置換術(shù)后根據(jù)對(duì)側(cè)肱骨全長(zhǎng)計(jì)算PMT到肱骨頭最高點(diǎn)距離，與術(shù)中的5.2 cm采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后肩關(guān)節(jié)X線片顯示假體無(wú)松動(dòng)，肱骨大小結(jié)節(jié)愈合。所有患者均成功隨訪3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月時(shí)雙側(cè)肱骨全長(zhǎng)X線片測(cè)量結(jié)果：術(shù)側(cè)肱骨長(zhǎng)度為(32.41±2.47)cm，對(duì)側(cè)肱骨長(zhǎng)度為(31.93±2.82)cm(t=0.183，P>0.05)，手術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)肱骨長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。半肩置換術(shù)后根據(jù)對(duì)側(cè)肱骨全長(zhǎng)估算PMT到肱骨頭最高點(diǎn)距離為(5.61±2.82)cm，與術(shù)中采用的5.2 cm比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.179，P>0.05)。

典型病例一為75歲男性患者，左肩外傷后疼痛活動(dòng)受限2 h收入院，行左肩關(guān)節(jié)CT掃描，診斷為左肱骨近端粉碎骨折，Neer四部分骨折。行前臂吊帶臨時(shí)固定，3 d后行左肩關(guān)節(jié)半肩置換。術(shù)后24 h開始被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月左肩活動(dòng)基本正常，肱骨長(zhǎng)度左側(cè)38.0 cm，右側(cè)38.4 cm(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前左肩關(guān)節(jié)X線片及CT片示肱骨近端粉碎骨折

圖2 術(shù)后3個(gè)月雙側(cè)肱骨全長(zhǎng)X線片示雙側(cè)肱骨長(zhǎng)度基本一致

3 討 論

隨著老齡人口絕對(duì)數(shù)量的增加，肱骨近端骨折越來越多，治療選擇也在發(fā)生變化。對(duì)于Neer四部分骨折和骨折脫位、肱骨頭劈裂骨折、移位的解剖頸骨折、肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮骨折超過40%～50%和合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的Neer三部分骨折脫位，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然是一個(gè)重要選擇。盡管有作者報(bào)道采用反置肩關(guān)節(jié)置換治療老年肱骨近端骨折效果更有預(yù)見性[8-9]，但是反置肩關(guān)節(jié)假體置換主要應(yīng)用在三角肌功能正常的肩袖失效或者無(wú)法修復(fù)的病例，再加上假體價(jià)格昂貴，最好還是嚴(yán)格控制手術(shù)指證，為可能的下一次手術(shù)留一步退路。半肩置換手術(shù)操作步驟復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求很高，如肱骨大小結(jié)節(jié)之間、肱骨大小結(jié)節(jié)與肱骨干的固定、肱骨頭后傾角度大小、肩袖修復(fù)、肱骨頭大小、肩關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡和假體高度等都直接影響肩關(guān)節(jié)后期功能。其中如何確定假體高度是一個(gè)很重要的難點(diǎn)，尤其是干骺端嚴(yán)重粉碎的骨折，因?yàn)榉鬯楣钦蹖?dǎo)致的骨性標(biāo)志復(fù)位的可靠性下降，使確定假體高度容易出現(xiàn)偏差，而肱骨假體高度安置不佳而導(dǎo)致術(shù)后肱骨長(zhǎng)度異常在臨床上并不少見。若假體的位置過低超過1 cm時(shí)，大小結(jié)節(jié)與肱骨干不能解剖復(fù)位，還會(huì)使三角肌松弛導(dǎo)致假體向下半脫位[10]。如果假體插入過高，則肩袖張力和骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)增加，影響肱骨大小結(jié)節(jié)愈合，即使大小結(jié)節(jié)愈合也會(huì)增加肩袖的張力，甚至導(dǎo)致肩峰撞擊，另外會(huì)引起下方肩關(guān)節(jié)囊緊張和肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心上移及外展力臂減小[11]。所以，半肩置換中準(zhǔn)確的假體高度是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。對(duì)于簡(jiǎn)單Neer三、四部分骨折容易確定假體高度，但是對(duì)于大結(jié)節(jié)及外側(cè)皮質(zhì)粉碎骨折或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎骨折的病例，準(zhǔn)確確定假體高度就非常困難。常見方法[12]如下：(1)術(shù)中保留肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，根據(jù)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱張力大小確定假體的高度，裝入假體試模后肱骨頭向下方脫位50%是可以接受的。此法受麻醉程度和手術(shù)醫(yī)生的主觀影響，還受到試樣假體在髓腔內(nèi)穩(wěn)定性的影響，所以很難被重復(fù)，而且現(xiàn)在很多術(shù)者切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱行異位固定，使這項(xiàng)技術(shù)無(wú)法操作。(2)根據(jù)內(nèi)側(cè)肱骨矩確定假體高度，但對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的患者如想準(zhǔn)確復(fù)位內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，必然增加內(nèi)側(cè)顯露操作，增加腋神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，造成災(zāi)難性后果。(3)在術(shù)中安置假體試模后行大小結(jié)節(jié)與遠(yuǎn)端骨折試復(fù)位，根據(jù)肱骨頭試模關(guān)節(jié)面頂點(diǎn)至大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)的距離調(diào)整假體的高度，但是粉碎的大結(jié)節(jié)與外側(cè)皮質(zhì)骨折使復(fù)位和臨時(shí)固定很困難，而且術(shù)中透視試樣肱骨頭不顯影，增加判斷難度。(4)通過術(shù)前對(duì)比雙側(cè)肱骨全長(zhǎng)來確定假體高度，但是會(huì)增加術(shù)中透視的難度。(5)PMT肱骨止點(diǎn)上緣作為術(shù)中判斷假體高度的參考標(biāo)志。Murachovsky等[4]最先報(bào)告了PMT的概念，通過測(cè)量20具尸體共40個(gè)肩關(guān)節(jié)標(biāo)本，得出PMT到肱骨頭最高點(diǎn)距離的平均值為(5.64±0.5)cm(5.0～7.0 cm)，雙側(cè)的測(cè)量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因?yàn)樾卮蠹樾厍氨诘淖畲蟊饧?，以一扁腱止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴，解剖位置固定，在三角肌胸大肌入路中可清晰地辨認(rèn)出PMT上緣。因此，以PMT肱骨止點(diǎn)上緣作為術(shù)中判斷假體插入深度的參考標(biāo)志操作簡(jiǎn)單，具有臨床實(shí)踐的可行性。我們對(duì)12例肱骨近端骨折采用肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)(proximal humerus internal locking system，PHILOS)的患者，測(cè)量PMT肱骨止點(diǎn)到肱骨頭最高點(diǎn)的距離，范圍為4.5～5.8cm，平均值為(5.21±0.42)cm，和蘆浩等[8]直接尸體標(biāo)本測(cè)量結(jié)果(5.10±0.54)cm相近。造成差別的主要原因可能與術(shù)中C型臂透視角度和肢體位置偏差有關(guān)，而另外與標(biāo)本被固定后造成肌腱組織變形也可能有一定關(guān)系。本研究中所有測(cè)量結(jié)果與5.2 cm偏差都小于1.0 cm，不會(huì)影響手術(shù)后關(guān)節(jié)功能[4]，所以采用5.2 cm作為術(shù)中參考長(zhǎng)度，而且術(shù)后雙側(cè)肱骨全長(zhǎng)基本相等，進(jìn)一步證實(shí)PMT是一個(gè)可靠的標(biāo)志。本研究結(jié)果較Murachovsky等[4]報(bào)告的結(jié)果小0.54 cm，可能與人種差異有關(guān)。根據(jù)蘆浩等[8]報(bào)道PMT到肱骨頭最高點(diǎn)距離=HL×0.176計(jì)算得出(5.2±0.42)cm，未手術(shù)側(cè)肱骨全長(zhǎng)計(jì)算PMT到肱骨頭最高點(diǎn)距離為(5.61±2.82)cm，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，驗(yàn)證了公式的可靠性。雖然其中有3個(gè)估計(jì)值偏離5.2 cm超過1.0 cm，但這種差異可能和拍攝放大率以及測(cè)量有關(guān)，也可以和人體間差異有關(guān)。通過本研究，我們體會(huì)PMT可以作為恢復(fù)假體高度的可靠參考，(5.2±0.42)cm可以作為參考數(shù)值之一，具體優(yōu)勢(shì)：(1)可以減少高齡患者術(shù)前X線檢查和術(shù)中X線暴露時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間；(2)手術(shù)中易于測(cè)量，重復(fù)性比較高；可以在術(shù)中相互驗(yàn)證采用其他方法確定的肱骨假體長(zhǎng)度，進(jìn)一步提高手術(shù)的精確性；(3)對(duì)于身高過長(zhǎng)或過低患者術(shù)前可以根據(jù)健側(cè)HL×0.176得到健側(cè)PMT到肱骨頭最高點(diǎn)距離數(shù)值，以此作為術(shù)中假體插入深度的參考來恢復(fù)術(shù)側(cè)肱骨長(zhǎng)度。當(dāng)然還應(yīng)該在術(shù)中結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷，進(jìn)一步提高手術(shù)精確性。

本研究通過術(shù)后肱骨全長(zhǎng)X線片來測(cè)量肱骨長(zhǎng)度，可能受到患者和球管距離偏差、投射角度和放大比例的影響，所以我們的數(shù)值與其他研究者測(cè)量結(jié)果有所偏差，但是不影響雙側(cè)肱骨長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果的對(duì)比效果，因?yàn)殡p側(cè)肱骨全長(zhǎng)X線片是同一次、同一技師完成。

綜上所述，老年人嚴(yán)重肱骨近端骨折的半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種技術(shù)要求較高的手術(shù)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受多方面因素的影響，除恢復(fù)假體的后傾角度、偏距和大小結(jié)節(jié)重建等技術(shù)外，準(zhǔn)確確定假體高度以恢復(fù)正常肱骨長(zhǎng)度是關(guān)鍵步驟之一。本研究體會(huì)到PMT止點(diǎn)上緣是肱骨近端骨折半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中確定假體高度的可靠參考標(biāo)志之一。除此之外，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者還應(yīng)該加強(qiáng)骨質(zhì)疏松治療[13]，減少再發(fā)骨折的機(jī)會(huì)。