傅成斌 林舜國 許春森 韓暉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺外科 福州 350001

三陰性乳腺癌是乳腺癌四種分子亞型中的一種，其特征是不表達雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)及人類表皮生長因子受體-2(HER-2)。和其他類型的乳腺癌比較，侵襲性更高，預(yù)后更差[1]。由于不表達激素受體及HER2受體，缺少內(nèi)分泌及抗HER2治療的靶點，目前的主要治療手段為手術(shù)及放化療。新輔助化療是局部晚期的三陰性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[2]，病理完全緩解率(pCR)是衡量三陰性乳腺癌療效的指標(biāo)，能達到pCR的患者預(yù)后好于非pCR患者[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，P53和Ki-67的表達與三陰性乳腺癌的預(yù)后相關(guān)。本研究通過檢測化療前后P53及Ki-67的表達變化，分析其與pCR間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-01—2018-12間入住我科的原發(fā)性乳腺癌患者。入組條件：均經(jīng)空心針穿刺確診為三陰性乳腺癌，無遠處轉(zhuǎn)移；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者經(jīng)過空心針或細針穿刺確診；無化療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：有乳腺癌病史、炎性乳腺癌、雙側(cè)乳腺癌、妊娠期乳腺癌，以及接受過放、化療者。入組73例患者均為女性；年齡30～64歲，中位年齡50歲。TNM分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期52例。脈管瘤栓陽性25例，陰性48例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移43例，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移30例。病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌70例，其他類型3例。Ki-67高表達組51例，低表達組22例。P53陽性50例，陰性23例。

1.2治療方案均采取表柔比星(90 mg/m2)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(900 mg/m2)化療4周期。表柔比星和環(huán)磷酰胺均為化療第1天靜脈注射，21 d為一療程。序貫多西他賽(100 mg/m2)化療4周期。多西他賽為化療第1天靜脈注射，21 d為一療程。定期復(fù)查乳腺彩超、肝膽彩超、肺部CT、腫瘤標(biāo)志物，以了解腫瘤緩解情況，所有患者均完成八次化療。末次化療結(jié)束后3周內(nèi)接受乳腺癌改良根治術(shù)或保乳根治術(shù)。(注射用鹽酸表柔比星，商品名砝碼新，為輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000496；注射用環(huán)磷酰胺，商品名安道生，為Baxter Oncology GmbH公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.2 g，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20160467；多西他賽注射液，商品名艾素，為江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：20 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020543)

1.3免疫組化檢測對術(shù)前空心針穿刺及術(shù)后病理標(biāo)本采用10%甲醛固定后進行包埋切片，厚度約3 μm。免疫組化采用SP染色法，步驟嚴(yán)格按照試劑說明書進行。P53陽性細胞比例>10%為陽性(+)，否則為陰性(-)。Ki-67判斷標(biāo)準(zhǔn)：陽性細胞數(shù)≥14%為高表達，陽性細胞數(shù)<14%為低表達。三陰性乳腺癌依據(jù)St．Gallen共識定義為ER、PR、HER2表達均為陰性。

1.4新輔助化療后pCR定義根據(jù)《乳腺癌新輔助化療后的病理診斷專家共識》，術(shù)后病理原發(fā)灶無浸潤性癌殘留且腋窩淋巴結(jié)陰性認定為病理完全緩解(pCR)。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。用n(%)表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1新輔助化療前P53表達與病史及病理特征的關(guān)系新輔助化療前，P53陽性表達與較高的TNM分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與年齡、脈管瘤栓、Ki-67無顯著相關(guān)(P≥0.05)。見表1。

表1 P53表達與臨床病史及病理特征的關(guān)系

2.2化療前P53和Ki-67表達與pCR的關(guān)系新輔助化療后整體pCR為30.1%(22/73)，P53陽性率為68.5%(50/73)，P53陽性組pCR為38%(19/50)，高于陰性組pCR的13%(3/20)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ki-67高表達率為69.9%(51/73)，Ki-67高表達組pCR為39.2%(20/51)，高于低表達組pCR的9.1%(2/22)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中Ki-67高表達并且P53陽性組的pCR高達48.6%(17/35)，明顯高于整體pCR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 化療前P53和Ki-67表達與pCR的關(guān)系

2.3新輔助化療前后病理指標(biāo)變化新輔助化療后，P53陽性率由68.5%降至42.5%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ki-67高表達率由69.9%降至45.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 化療前后病理指標(biāo)的變化

2.4化療前后P53表達變化與pCR的關(guān)系新輔助化療后，P53陽性組有21例轉(zhuǎn)為陰性，P53陰性組有2例轉(zhuǎn)為陽性，其中P53陽性轉(zhuǎn)陰性組的pCR顯著高于其余各組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

三陰性乳腺癌是一類特殊的分子亞型，它不表達ER、PR及HER-2受體，約占所有乳腺癌的15%[6]。三陰性乳腺癌好發(fā)于年輕女性，組織分級高，預(yù)后差，手術(shù)后前三年的復(fù)發(fā)風(fēng)險高，易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[7]。由于三陰性乳腺癌對內(nèi)分泌治療及抗HER-2治療無效，因此化療和手術(shù)成為三陰性乳腺癌的主要治療手段。新輔助化療已經(jīng)成為局部晚期可手術(shù)的乳腺癌患者首選的治療方式，通過新輔助化療使腫瘤縮小降期，讓原來不適合手術(shù)的患者可予以手術(shù)，讓腫瘤較大不可保乳的患者保住乳房；還可作為藥敏試驗，觀察化療藥物的療效，避免潛在的無效化療[8]。雖然三陰性乳腺癌惡性程度高，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，治療手段只有依賴于化療和手術(shù)，但是相較于其他類型乳腺癌，大部分三陰性乳腺癌對化療更敏感，更容易達到pCR，而且獲得pCR的患者預(yù)后好于未達pCR的患者。因此pCR可以作為三陰性乳腺癌新輔助化療的療效指標(biāo)及遠期生存的預(yù)測指標(biāo)[9]。

表4 化療前后P53表達變化與pCR的關(guān)系

Ki-67是一種核蛋白，與細胞增殖密切相關(guān)，可以表達于細胞增殖活躍的各個周期，是腫瘤增殖的分子標(biāo)志物[10]。可以通過檢測新輔助化療前后Ki-67的水平變化來評估化療的療效及遠期預(yù)后[11-12]。本研究Ki67高表達率在新輔助化療后明顯降低，證明新輔助化療對增殖活躍的腫瘤細胞具有更明顯的殺傷作用，從而導(dǎo)致化療后增殖指數(shù)下降。我們觀察到，在新輔助化療前，Ki-67高表達組的pCR明顯高于低表達組，說明Ki-67高表達組對化療更敏感，更容易達到pCR。

P53是一種腫瘤抑制基因[13]，分為野生型和突變型。野生型P53蛋白難以檢測到，通常免疫組化檢測到的都是P53突變型的蛋白。P53野生型主要作用是阻滯細胞周期，促進細胞凋亡，抑制腫瘤血管生成等。而P53發(fā)生突變后，就失去了抑癌基因的作用，轉(zhuǎn)變?yōu)榘┗騕14]。50%的惡性腫瘤存在P53的突變[15-16]。在三陰性乳腺癌中，P53基因的突變率高于其他亞型[17]。既往研究發(fā)現(xiàn)，P53過表達與三陰性乳腺癌新輔助化療后pCR密切相關(guān)[18]。Mitri Z[19]等研究發(fā)現(xiàn)在三陰性乳腺癌中，接受蒽環(huán)聯(lián)合紫杉醇為基礎(chǔ)的新輔助化療后，與P53野生型相比，P53突變者可以獲得更高的pCR，且獲得pCR的患者預(yù)后更好。

本研究中，P53陽性率為68.5%，在TNM高分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中P53陽性率更高，提示P53陽性者分期更晚，更容易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。P53陽性組pCR明顯高于P53陰性組，Ki-67高表達組pCR明顯高于低表達組。其中P53陽性且Ki-67高表達者pCR(48.6%)明顯高于其他各組。因此，化療前P53陽性以及Ki-67高表達者更容易獲得pCR。新輔助化療后P53和Ki-67表達明顯下降，化療前P53陽性組有21例轉(zhuǎn)為陰性，這21例患者pCR高達71.4%，顯著高于各組pCR。因此，化療后P53由陽性轉(zhuǎn)為陰性的這部分患者更容易獲得pCR。

綜上所述，結(jié)合P53及Ki-67化療前后的表達變化，可以預(yù)測三陰性乳腺癌新輔助化療的pCR，對臨床有一定的指導(dǎo)意義。