葉貫超 張春敭 宋亞男 劉亞飛 韓露 董博 吳春莉 齊宇 趙松

鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450000

食管癌根治術(shù)頸部食管管狀胃吻合術(shù)因操作簡單，已成為主要吻合方式[1]。但吻合口狹窄和瘺的發(fā)生率分別為15%～35%和2.5%～10%[2-3]。選取2016-07—2018-12間在我科接受食管癌Mc-keown術(shù)并留置腸內(nèi)營養(yǎng)管的400例患者，回顧性分析其臨床資料，以探討腸內(nèi)營養(yǎng)管留置時間對術(shù)后吻合口狹窄與瘺的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組400例患者術(shù)前均行胸部增強CT、上腹部平掃、超聲胃鏡檢查，明確病變部位及浸潤層次。均由同一組食管外科手術(shù)團隊(年完成食管癌手術(shù)量均>100例)施術(shù)。納入標準：(1)術(shù)后病理證實為鱗狀細胞癌。(2)術(shù)后生存期>6個月。(3)病歷資料完整，無嚴重心血管系統(tǒng)疾病。排除標準：(1)合并2種及以上惡性腫瘤。(2)失訪患者。按術(shù)后留置腸內(nèi)營養(yǎng)管時間將患者分成2組，相關(guān)資料對比分布見表1。

1.2手術(shù)方法[4]雙腔氣管插管全麻，左側(cè)臥位，取頸-胸-腹三切口，采用腔鏡或開放方法，應用吻合器械完成食管癌根治性切除、頸部管狀胃食管吻合術(shù)。均放置腸內(nèi)營養(yǎng)管術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3觀察指標和評估標準(1)吻合口狹窄和瘺的影響因素：術(shù)前哽噎感、瘢痕體質(zhì)、BMI、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、冠心病史、化療，以及術(shù)后化療、嗆咳、反流、血鈣、血小板、白蛋白。(2) 吻合口狹窄的診斷及Stooler分級標準：吻合口直徑≥9 mm，進普食為0級。吻合直徑≥7 mm、<9 mm，進軟食，有梗阻感為1級。吻合直徑≥5 mm、<7 mm，進半流質(zhì)飲食為2級。吻合直徑≥3 mm、<5 mm，進流質(zhì)飲食為3級。吻合直徑<3 mm，進流質(zhì)困難或不能進食為4級。(3)吻合口瘺的診斷標準：有下列1項者即可確診。①頸部切口內(nèi)可見瘺口。②造影檢查見造影劑由吻合口外溢。③口服亞甲藍可見頸部、胸腔或縱隔引流管內(nèi)引流液染色。

表1 入組患者的一般資料[n(%)]

2 結(jié)果

2.1吻合口狹窄相關(guān)因素除術(shù)前瘢痕體質(zhì)和術(shù)后化療、吻合口瘺與吻合口狹窄明顯相關(guān)(P<0.05)外，其他因素均與吻合口狹窄無明顯相關(guān)(P>0.05)，見表2。

表2 吻合口狹窄相關(guān)因素

2.2吻合口瘺相關(guān)因素除術(shù)后嗆咳與吻合口瘺明顯相關(guān)(P<0.05)外，其他因素均與吻合口瘺無明顯相關(guān)(P>0.05)，見表3。

表3 吻合口瘺相關(guān)因素

2.3吻合口狹窄相關(guān)因素除2組術(shù)后瘢痕體質(zhì)及留置腸內(nèi)營養(yǎng)管1周組患者的化療與吻合口狹窄明顯相關(guān)(P<0.05)外，2組其他因素均與吻合口狹窄無明顯相關(guān)(P>0.05)。見表4。

2.42組食管癌患者吻合口瘺相關(guān)因素分布除留置腸內(nèi)營養(yǎng)管4周組患者的BMI與吻合口瘺明顯相關(guān)(P<0.05)外，2組其他因素均與吻合口瘺無明顯相關(guān)(P>0.05)。見表5。

表4 2組吻合口狹窄相關(guān)因素比較

表5 5組食管癌患者吻合口瘺相關(guān)因素分布

2.5留置腸內(nèi)營養(yǎng)管時間對吻合口瘺及狹窄的影響術(shù)后營養(yǎng)管置留時間與吻合口瘺明顯相關(guān)(P<0.05),營養(yǎng)管置留4周組優(yōu)于置留1周組；營養(yǎng)管置留時間與吻合口狹窄無明顯相關(guān)(P>0.05)。見表6。

表6 留置腸內(nèi)營養(yǎng)管時間對吻合口瘺及狹窄的影響[n(%)]

3 討論

食管癌是常見的上消化道惡性腫瘤,發(fā)病率為0.018%，病死率為0.014%,而且均呈上升趨勢[5]。Mc-keown食管癌根治術(shù)為主要的手術(shù)方式[6]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡食管癌根治術(shù)因具有疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢，已成為首選的術(shù)式[7]。但吻合口狹窄和瘺仍是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其不僅會影響患者的生活質(zhì)量，甚至可危及患者的生命[8]。因此探討吻合口狹窄和瘺的高危因素，并采取針對性措施至關(guān)重要。我們通過比較食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)管留置時間對頸部吻合口狹窄和瘺的影響，以尋求降低術(shù)后吻合口狹窄和瘺的方法。

食管癌術(shù)后留置腸內(nèi)營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對維持腸黏膜屏障、胃腸道生理功能，減少細菌易位具有重要意義，而且早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可降低代謝應激和嚴重全身感染的發(fā)生率，創(chuàng)傷程度越重，早期腸內(nèi)營養(yǎng)獲益越多[9-10]。

本研究結(jié)果顯示：瘢痕體質(zhì)、術(shù)后化療、吻合口瘺可能是造成頸部吻合口狹窄的高危因素，且與營養(yǎng)管留置時間無關(guān)。瘢痕體質(zhì)大多為過敏體質(zhì)者，故易對創(chuàng)傷引起強烈的免疫反應，而引起免疫細胞聚積和成纖維細胞過度增值，導致吻合口瘢痕生長形成狹窄；此外，靜脈、淋巴回流不暢更容易使瘢痕擴大[11]，食管重建后原有的靜脈、淋巴回流路徑大都被離斷，使吻合口處持續(xù)充血和瘢痕擴大生長而加重吻合口狹窄[12]。

文獻資料顯示，吻合口瘺是吻合口狹窄發(fā)生率增高的因素之一，而且在多因素分析中其危險系數(shù)距各項因素之首[13-14]。本研究單因素分析結(jié)果與之相同。其原因為在吻合口瘺愈合的過程中，由于炎癥刺激及瘢痕組織將黏膜牽拉，形成瘢痕增生和收縮導致吻合口狹窄。曹伯雄等[13]的研究結(jié)果表明，術(shù)后化療是并發(fā)吻合口狹窄的危險因素，本研究的結(jié)果與其相符，應引起臨床的關(guān)注。

我們發(fā)現(xiàn)吻合口瘺與腸內(nèi)營養(yǎng)管留置時間關(guān)系密切，腸內(nèi)營養(yǎng)管留置4周患者吻合口瘺的發(fā)生率顯著低于留置1周的患者。在吻合口小血腫、輕微感染、對合不良、血運不佳、張力過大時的情況下，吻合口瘺的發(fā)生、發(fā)展為一可逆性的動態(tài)過程。在給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時，適當延長禁食時間，在患者無發(fā)熱、胸悶氣促、液氣胸、白細胞升高時，再恢復進食，既有利于避免吻合口瘺的發(fā)生，又不影響機體營養(yǎng)狀況。故建議術(shù)后可適當延長腸內(nèi)營養(yǎng)管留置時間。