李文波 付紅光 李彬 楊現(xiàn)會(huì) 董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450014

婦科惡性腫瘤中，卵巢癌的惡性程度及病死率最高。卵巢癌根治術(shù)是目前最有效的治療手段，但其切口大、手術(shù)范圍廣、切除組織多、創(chuàng)傷大，故術(shù)后疼痛劇烈而影響患者恢復(fù)。因此完善術(shù)后鎮(zhèn)痛措施非常必要[1]。近年來(lái)，腹橫肌平面阻滯(TAPB)在腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注。本研究旨在探討TAPB聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA) 在卵巢癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2017-10—2019-10間收治的70例卵巢癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象。ASA I～Ⅱ級(jí)。無(wú)局麻藥過(guò)敏史、放化療史、近期阿片類藥物應(yīng)用史，以及穿刺部位感染。肝腎及凝血功能未見(jiàn)異常。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。依據(jù)不同鎮(zhèn)痛方法分為2組，每組35例。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1 麻醉方法 依據(jù)加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)理念，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通道，面罩吸氧，采用多功能監(jiān)護(hù)儀及麻醉深度監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察生命體征及BIS值。麻醉誘導(dǎo)：依次靜注0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.4 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚以及0.8 mg/kg羅庫(kù)溴銨。氣管插管后機(jī)械通氣。準(zhǔn)確設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)，潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率為12次/min，氧流量為2 L/min。確保維持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：采用靶控輸注，將丙泊酚血漿靶濃度控制在2.5～4.0 μg/mL，瑞芬太尼控制在3～5 ng/mL，間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.02 mg/kg確保肌肉的松弛，BIS值維持在40～60[2]。手術(shù)結(jié)束前30 min靜注托烷司瓊，縫皮時(shí)停用瑞芬太尼，給予舒芬太尼10 μg。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 (1)對(duì)照組：縫皮結(jié)束后將患者送至PACU復(fù)蘇，并行PCIA。配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，負(fù)荷量為2 mL，輸注速率為2 mL/h，PCA的劑量為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。確保術(shù)后VAS評(píng)分≤3分，如VAS評(píng)分>3分，則靜注100 mg曲馬多進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。(2)TAPB組：縫皮結(jié)束后由固定的兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾。左手持無(wú)菌線性超聲掃描探頭，將其放置于患者側(cè)腹壁肋緣下和髂嵴之間的腋中線水平。而后調(diào)整探頭位置，直至清晰顯示腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌，以及腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的腹橫筋膜。采用平面內(nèi)技術(shù)使用22G神經(jīng)阻滯針穿刺，到達(dá)位置后注入1 mL生理鹽水，確認(rèn)針尖位置無(wú)誤后，注入0.375%羅哌卡因20 mL。對(duì)側(cè)操作同上[3]。將患者送至PACU復(fù)蘇，并行PCIA，方法同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)(1) 術(shù)后24 h內(nèi)PCIA舒芬太尼的使用量、PCIA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率。(2)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間，以及蘇醒期躁動(dòng)和不良反應(yīng)(惡心嘔吐、皮膚瘙癢)。(3)手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、蘇醒時(shí)(T2)、拔管后(T3) 患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及BIS值。(4)麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h抽取患者的靜脈血2 mL，靜置后，采用3 000 r/min離心10 min取上清液，保存于﹣80 C°冰箱待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白介素6 (IL-6)和白介素10 (IL-10)的濃度。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后鎮(zhèn)痛效果等指標(biāo)TAPB組患者的舒芬太尼使用量、PCIA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率，以及術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、表3、表4。

表2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 2組患者蘇醒時(shí)間等指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表4 2組患者蘇醒期躁動(dòng)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2MAP、HR、BIS2組T1時(shí)的MAP、HR，以及T1、T2、T3時(shí)的BIS，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2和T3時(shí)，TAPB組的 MAP、HR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、P、BIS比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3IL-6、IL-10水平2組患者麻醉誘導(dǎo)前Il-6、IL-10差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的IL-6濃度明顯降低、IL-10濃度明顯升高，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)內(nèi)血漿IL-6和IL-10濃度比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

卵巢癌惡性程度高，有文獻(xiàn)報(bào)道，卵巢癌開(kāi)腹手術(shù)患者的無(wú)病生存率和總生存率高于腹腔鏡手術(shù)患者[4]。但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)劇烈，因此研究更加有效的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案十分必要。PCIA能夠使患者根據(jù)自己的需要自控鎮(zhèn)痛，但易導(dǎo)致惡心、嘔吐、呼吸抑制和腸道功能延遲恢復(fù)。PCEA效果尚可，但不能應(yīng)用于脊柱畸形、穿刺部位感染等硬膜外穿刺禁忌證的患者，具有局限性。同時(shí)硬膜外導(dǎo)管易脫落，以及有穿刺點(diǎn)感染、術(shù)后低血壓、尿潴留和肌力恢復(fù)延遲等不良反應(yīng)，可影響患者術(shù)后康復(fù)[5]。有研究顯示，TAPB通過(guò)阻滯腹壁神經(jīng)對(duì)疼痛的傳導(dǎo)，可減輕腹部手術(shù)后疼痛，但對(duì)于內(nèi)臟痛及炎性鎮(zhèn)痛效果欠佳，其與舒芬太尼聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛可提供更好的鎮(zhèn)痛效果[6-7]。IL-6和IL-10是臨床常用的炎癥指標(biāo)。前者為促炎因子，為炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物；后者為抗炎因子，可抑制IL-6的形成和釋放，抑制炎癥反應(yīng)[8-9]。

本研究表明，TAPB聯(lián)合PCIA的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛用于卵巢癌根治術(shù)患者，較單獨(dú)使用PCIA降低了舒芬太尼的使用量、PCIA按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率；同時(shí)減少了患者術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間和不良反應(yīng)的發(fā)生率；患者蘇醒時(shí)(T2)以及拔管時(shí)(T3)的生命體征更為平穩(wěn)。此外，術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血漿IL-6的濃度明顯降低、IL-10的濃度明顯升高，進(jìn)一步表明TAPB可減輕全麻卵巢癌根治術(shù)患者的炎癥反應(yīng)。

本研究局限于單中心，樣本量也較小，患者也存在個(gè)體差異，結(jié)果存在一定偏倚，尚有待多中心大樣本的研究予以證實(shí)。