于冰冰 付紅光 李彬 董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450014

胸腔鏡肺癌根治術(shù)常于全身麻醉下完成，由于胸壁神經(jīng)損傷，肋間肌撕裂，留置胸腔引管等因素，患者術(shù)后疼痛劇烈[1]。近年來(lái)，胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)在胸外科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用日益廣泛。本研究旨在探討右美托咪定混合羅哌卡因TPVB在全麻胸腔鏡肺癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2017-10—2019-10間在我院接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)的72例患者，均簽署知情同意書并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除有局麻藥過(guò)敏史、糖尿病史、放化療史、近期阿片類藥物應(yīng)用史，以及穿刺部位感染和肝、腎及凝血功能異常等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組36例。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=36)

1.2方法2組患者均不采用術(shù)前用藥，入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通道，面罩吸氧，采用多功能監(jiān)護(hù)儀及腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護(hù)儀，觀察生命體征及BIS值。局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。于全麻誘導(dǎo)前30 min行TPVB：患者取左側(cè)屈頸、屈背、屈髖、屈膝臥位。超聲高頻探頭橫向置于胸6棘突右側(cè)，尋找橫突或肋骨作為骨性定位點(diǎn)。探頭固定后向外側(cè)旁開(kāi)1～1.5 cm定位穿刺點(diǎn)。消毒、鋪巾后，1 %利多卡因3 mL局部浸潤(rùn)穿刺部位。持20 G穿刺針在超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺，針尖至胸6橫突與胸膜夾角處?；爻闊o(wú)氣無(wú)血后觀察組推注0.5 μg/kg右美托咪定+0.375%羅哌卡因混合液20 mL；對(duì)照組推注0.375%羅哌卡因20 mL。注藥完畢后囑患者平臥，10 min后通過(guò)酒精棉球測(cè)試相應(yīng)區(qū)域皮膚溫度和觸覺(jué)以判斷神經(jīng)阻滯成功與否[2-4]。TPVB成功后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.45 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。5 min后行氣管插管。靜脈泵注丙泊酚3～4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨維持麻醉，維持BIS值在40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射托烷司瓊，縫皮時(shí)停用瑞芬太尼，給予舒芬太尼10 μg[5]。所有患者送至PACU復(fù)蘇。 術(shù)后2組患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled Intravenous Analgesia, PCIA)：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，負(fù)荷量為2 mL，輸注速率為2 mL/h，PCIA的劑量為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min，確保術(shù)后疼痛視覺(jué)評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS) ≤3分。如果VAS評(píng)分>3分，則靜脈注射曲馬多進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分。(2)采用QoR-40量表對(duì)患者術(shù)前1 天、術(shù)后第3天及1個(gè)月時(shí)的身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、疼痛5項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分。(3)術(shù)后24 h內(nèi)PCIA舒芬太尼的使用量、PCIA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率。(4)術(shù)后蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間、住院時(shí)間，以及麻醉相關(guān)并發(fā)癥(心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、嗜睡、皮膚瘙癢，以及穿刺部位血腫和感染)。

2 結(jié)果

2.1VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分,

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2QoR-40評(píng)分2組患者術(shù)前1 天的 QoR-40評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后第3 天及1個(gè)月時(shí)身體舒適度更佳、情緒更樂(lè)觀、有更好的自理能力和疼痛控制能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)QoR-40評(píng)分比較(分,

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、圍術(shù)期資料及麻醉并發(fā)癥觀察組患者的舒芬太尼的使用量、PCIA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間，以及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。見(jiàn)表4、表5。

表4 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

表5 2組患者蘇醒時(shí)間等指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，aP>0.05

3 討論

胸腔鏡肺癌根治手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中單肺通氣、麻醉藥物用量大、手術(shù)對(duì)膈肌的刺激、肋間神經(jīng)的損傷，以及術(shù)后胸腔引流管的持續(xù)刺激，均可加重術(shù)后疼痛，是引起胸外科患者圍術(shù)期神經(jīng)功能紊亂的重要原因[6]。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者的疼痛，還可改善呼吸功能，利于咳嗽排痰，減少術(shù)后肺部的并發(fā)癥，是胸外科圍術(shù)期管理的重要組成部分[7]。多模式鎮(zhèn)痛已被廣泛應(yīng)用于臨床，TPVB結(jié)合靜脈模式的鎮(zhèn)痛效果也被大量研究證實(shí)[8-9]。

QoR-40量表可有效評(píng)估不同麻醉和手術(shù)方式患者的術(shù)后功能恢復(fù)質(zhì)量，如心胸外科手術(shù)、普外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)等[10]。本研究中，觀察組術(shù)后第3 天、術(shù)后1個(gè)月時(shí)身體舒適度更佳、情緒更樂(lè)觀、有更好的自理能力和疼痛控制能力，說(shuō)明右美托咪定混合羅哌卡因TPVB能夠顯著提高患者術(shù)后功能恢復(fù)質(zhì)量。

右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，可減輕圍術(shù)期心血管應(yīng)激反應(yīng)，具有代謝速度快、不影響血壓以及可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。Elbaradie S[13]等研究發(fā)現(xiàn)：在區(qū)域阻滯麻醉中加入右美托咪定可引起外周血管收縮，進(jìn)而使局麻藥吸收減慢，麻醉作用時(shí)間延長(zhǎng)；還能加強(qiáng)局麻藥的作用，減少其使用劑量，降低局麻藥物的不良反應(yīng)。本研究中，觀察組VAS評(píng)分更低，舒芬太尼的使用量減少，PCIA按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率降低；且術(shù)后蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間，以及住院時(shí)間與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異。說(shuō)明右美托咪定混合羅哌卡因TPVB鎮(zhèn)痛效果更好，并可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，有利于加速患者術(shù)后康復(fù)。