尹相林 姚嵩坡 李興洲 沈萍 展秀君 張淑紅 白雪 侯慶澤 關(guān)寶生 邱洪斌

(1佳木斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007；2黑龍江省痛風(fēng)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3佳木斯中醫(yī)院；4佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院)

痛風(fēng)是一類(lèi)嘌呤代謝紊亂所致的疾病，表現(xiàn)為高尿酸血癥(HUA)，并伴有急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，尿酸鹽沉積和關(guān)節(jié)畸形。HUA是嘌呤代謝紊亂，血尿酸濃度升高導(dǎo)致的代謝性疾病〔1〕，其不僅與遺傳因素、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等關(guān)系密切，與2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等疾病也密切相關(guān)〔2～4〕。本研究通過(guò)人群流行病學(xué)調(diào)查，探討痛風(fēng)和HUA與繼往外傷史、患病史的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 應(yīng)用人群流行病學(xué)的病例對(duì)照研究，病例組選取2012年10月至2013年10月佳木斯中醫(yī)院就診的痛風(fēng)和HUA患者333例，男234例、平均50.2歲，女99例、平均57.3歲；平均(54±12.6)歲。對(duì)照組選取未患有痛風(fēng)和HUA但有可比性的人群666例，男468例，女198例，平均(53.9±12.4)歲。病例組與對(duì)照組按照年齡相近(相差5歲以?xún)?nèi))、民族相同、性別相同、地區(qū)一致等因素進(jìn)行匹配，病例與對(duì)照按1∶2配比。

1.2診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有下列之一的可以診斷為痛風(fēng)：(1)關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶體；(2)有痛風(fēng)石；(3)具備下列其中 6 項(xiàng)：①1 次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；②炎癥在 1 d內(nèi)達(dá)到高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④觀察到關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)；⑦有可疑的痛風(fēng)石；⑧HUA；⑨X 線(xiàn)片：關(guān)節(jié)呈對(duì)稱(chēng)性腫脹，不伴骨質(zhì)侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；⑩關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性，并除外其他疾病引起的痛風(fēng)。

HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)：血尿酸男性≥417 μmol/L，女性≥357 μmol/L時(shí)診斷為HUA。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患癌癥或嚴(yán)重肝臟、腎臟、心腦血管系統(tǒng)等疾?。?2)患重度關(guān)節(jié)炎和(或)關(guān)節(jié)畸形。

1.3調(diào)查內(nèi)容及調(diào)查表設(shè)計(jì) 參照國(guó)際抗風(fēng)濕聯(lián)盟和中華風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的風(fēng)濕病流行病學(xué)調(diào)查提綱，結(jié)合黑龍江省東部地區(qū)人們生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣等實(shí)際情況設(shè)計(jì)調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括：(1)一般人口學(xué)指標(biāo)；(2)痛風(fēng)和HUA可疑危險(xiǎn)因素，包括患病史、外傷史。

1.4調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的教師和學(xué)生按統(tǒng)一制定的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)查閱醫(yī)療記錄、詢(xún)問(wèn)病人和知情人來(lái)完成問(wèn)卷調(diào)查；所有調(diào)查對(duì)象知情同意。

1.5統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行Logistic回歸分析；對(duì)單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素，建立痛風(fēng)和HUA主要危險(xiǎn)因素的多元 Logistic 回歸模型。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查因素賦值及分布情況 調(diào)查因素分為患病史、外傷史2個(gè)類(lèi)別，具體包括是否患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、腎結(jié)石、膽結(jié)石、冠心病、動(dòng)脈硬化，是否曾有過(guò)手腳關(guān)節(jié)外傷、進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療10項(xiàng)因素，賦值為是=1，否=2。各調(diào)查因素分布見(jiàn)表1。

表1 各調(diào)查因素樣本分布〔n(%)〕

2.2危險(xiǎn)因素單因素分析 患有高血壓、高脂血癥、脂肪肝、腎結(jié)石、曾有過(guò)手腳關(guān)節(jié)外傷為危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3危險(xiǎn)因素多因素分析 患有高血壓、高脂血癥、曾有過(guò)手腳關(guān)節(jié)外傷為危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 外傷史、患病史單因素Logistic回歸分析

表3 外傷史、患病史多因素Logistic回歸分析

3 討 論

無(wú)癥狀HUA由于易被忽視，更容易對(duì)人體造成慢性傷害。課題組通過(guò)前期調(diào)查研究，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些與痛風(fēng)和HUA相關(guān)的危險(xiǎn)因素〔3，4〕。

高血壓是一種能增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)的常見(jiàn)慢性疾病，具有較高患病率〔5〕。血尿酸能夠激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，對(duì)腎臟血管造成損傷，導(dǎo)致機(jī)體血壓升高〔6〕。有研究顯示，血尿酸水平與高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈劑量-反應(yīng)關(guān)系〔7〕，血尿酸水平每升高1 mg/dl，高血壓患病相對(duì)危險(xiǎn)度為1.13〔8〕。同時(shí)，高血壓患者長(zhǎng)時(shí)間使用利尿劑，造成機(jī)體血容量減少，尿酸重吸收增加。高血壓患者機(jī)體微血管病變對(duì)腎小管代謝尿酸產(chǎn)生抑制影響。并且，高血壓患者腎內(nèi)動(dòng)脈硬化嚴(yán)重導(dǎo)致近曲小管尿酸重吸收增強(qiáng)。所以，高血壓與HUA互為因果，血尿酸水平較高人群容易罹患高血壓，高血壓患者常有血尿酸水平升高〔9〕。

HUA與高脂血癥之間關(guān)系密切。Alderman等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，HUA患者血三酰甘油增高，高密度脂蛋白降低。徐慧平等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，HUA患者合并高脂血癥率(64.1%)顯著高于非HUA患者(20.0%，P<0.05)。血尿酸的代謝被血清中脂蛋白脂酶升高所影響，出現(xiàn)代謝障礙，導(dǎo)致血尿酸水平升高。并且，脂蛋白脂酶的活性逐漸喪失，使三酰甘油分解也隨之減少，導(dǎo)致體內(nèi)三酰甘油水平升高。

研究發(fā)現(xiàn)〔12～17〕，HUA作為氧化應(yīng)激的刺激因素時(shí)，與炎癥、冠心病、心力衰竭、高血壓及心律失常等疾病關(guān)系密切，可誘發(fā)或加重這些疾病。但當(dāng)手術(shù)或創(chuàng)傷等外界刺激作為應(yīng)激因素時(shí)，痛風(fēng)和HUA患病率是否會(huì)增加，這尚待研究。

本研究說(shuō)明，患有脂肪肝、患有腎結(jié)石與痛風(fēng)和HUA相關(guān)，但在多因素回歸分析時(shí)，與其他因素共同放入模型，有可能被相關(guān)性更強(qiáng)的因素覆蓋，導(dǎo)致相關(guān)性消失。

一項(xiàng)國(guó)內(nèi)隊(duì)列研究顯示，尿酸水平升高與非酒精性脂肪肝發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，對(duì)性別、年齡及其他代謝相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行校正后，這種關(guān)系仍然存在〔18〕。血尿酸與內(nèi)臟及皮下脂肪堆積有明確的相關(guān)性〔19〕，且內(nèi)臟脂肪累積程度與人體內(nèi)血尿酸水平呈正相關(guān)〔20〕。分析其原因可能與胰島素抵抗有關(guān)。胰島素抵抗能夠增加肝臟的脂肪合成，導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生，從而致嘌呤代謝紊亂，使血尿酸增高〔21，22〕。

尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟和腸道排出體外，經(jīng)腎排泄是主要途徑，推斷可能與腎結(jié)石損傷腎臟結(jié)構(gòu)，降低腎臟對(duì)尿酸鹽的代謝有關(guān)，使得血尿酸水平升高，導(dǎo)致患痛風(fēng)和HUA危險(xiǎn)性升高。HUA是腎結(jié)石發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一〔23〕，不僅僅促進(jìn)尿酸結(jié)石形成，其與腎臟非尿酸結(jié)石的關(guān)系受到了越來(lái)越多的關(guān)注〔24〕。但是，HUA導(dǎo)致腎臟非尿酸結(jié)石的具體機(jī)制尚未明確。

綜上，高血壓、高脂血癥、曾有過(guò)手腳關(guān)節(jié)外傷、脂肪肝及腎結(jié)石等疾病是痛風(fēng)和HUA的危險(xiǎn)因素，能夠增加其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床治療痛風(fēng)和HUA過(guò)程中，應(yīng)該考慮這些因素對(duì)疾病發(fā)生和發(fā)展的影響，通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的控制來(lái)改善機(jī)體的尿酸水平。下一步將會(huì)從HUA和痛風(fēng)與其他疾病間是否存在先發(fā)和繼發(fā)的關(guān)系、HUA與非尿酸結(jié)石之間的關(guān)系及外界刺激作為應(yīng)激因素是否會(huì)影響尿酸水平等方面進(jìn)一步開(kāi)展研究。

致謝：感謝黑龍江省北藥及功能食品“雙一流”特色學(xué)科項(xiàng)目和佳木斯市中醫(yī)院對(duì)本課題的支持。