甘有忠

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院/佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院，廣東 佛山 528318）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是臨床中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛、活動(dòng)受限，下肢放射痛及麻木感，可伴間歇性跛行、脊柱側(cè)凸等［1］。本病患者人數(shù)不斷攀升且趨向年輕化，約40%的成年人會(huì)在不同年齡段受到該病癥的侵?jǐn)_［2］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為80%～90%腰椎間盤突出癥患者采取保守治療，均可獲得滿意的效果［3］。中醫(yī)藥治療該疾病因風(fēng)險(xiǎn)低、療效確切，在臨床應(yīng)用中具有顯著優(yōu)勢(shì)，已發(fā)展成為該病非手術(shù)治療的主要替代治療方法。經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床實(shí)踐，筆者運(yùn)用桂枝加葛根湯聯(lián)合電針治療本病，可增強(qiáng)單一治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2017年6月—2019年3月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診或住院的108例寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者，按1∶1比例隨機(jī)分成2組，各54例。治療組男29例，女25例；年齡18～65（48±10）歲；病程0.3～30（15.6±3.4）年。對(duì)照組男28例，女26例；年齡19～64（45±9）歲；病程0.4～27.5（14.8±3.6）年。2組患者性別、年齡、病程一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考胡有谷主編《腰椎間盤突出癥》［4］判定：①臨床癥狀：腰痛為主要癥狀，部分患者可伴有臀部及下肢的牽涉痛，當(dāng)腹壓增加時(shí)（如咳嗽或打噴嚏等活動(dòng)）可引起疼痛癥狀加重，勞累后癥狀加重，臥床休息后可緩解，久病不愈及癥狀較重者可出現(xiàn)下肢麻木、無(wú)力、行走困難等。②體格檢查：腰部前屈后伸等活動(dòng)受限，側(cè)彎畸形，病變椎間盤兩旁及相應(yīng)的棘突間壓痛并可向一側(cè)臀部及下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)均為陽(yáng)性，膝腱及跟腱反射減弱或消失，足拇趾背伸肌力減弱。受累的下肢感覺(jué)遲鈍或過(guò)敏，久病不愈者可出現(xiàn)肌肉萎縮。③影像學(xué)檢查：DR顯示“椎體邊緣骨質(zhì)增生，骨贅形成，病變椎間隙變窄，脊柱側(cè)彎，腰生理前凸減少或消失”；腰椎CT或MRI進(jìn)一步檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有腰痹病統(tǒng)一中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，本次研究使用《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》［5］的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。寒濕痹阻型：患者常有腰部受寒濕、熬夜、慢性勞損史，腰腿冷痛重著，下肢麻木刺痛感，彎腰轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)不利，肢體發(fā)涼、肢端冷痹，遇風(fēng)寒濕及陰雨天加重，靜臥痛不減甚或加重，日輕夜重，得溫痛減；舌質(zhì)淡，苔白厚膩；脈弦緊、沉緊或濡緩、遲緩。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髓核脫出游離引起嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者，合并椎管狹窄及有其他手術(shù)指征者；②腰椎骨折、金屬植入、結(jié)核、腫瘤、傳染病、白血病及心臟安裝起搏器等患者；③有嚴(yán)重肝腎功能不全患者；④未能配合針灸者；⑤孕婦及哺乳期婦女；⑥近10天內(nèi)有服用相關(guān)治療藥物及其他治療的患者。⑦中藥過(guò)敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 采用桂枝加葛根湯聯(lián)合電針治療。①電針治療方案：主穴取雙側(cè)腎俞、委中、大腸俞及2～4個(gè)阿是穴，下肢外側(cè)痛者加用環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、懸鐘、足竅陰，下肢后側(cè)痛者加用秩邊、承扶、承山、昆侖?；颊吒┡P位，所有穴位常規(guī)消毒局部皮膚；毫針進(jìn)針后，捻轉(zhuǎn)使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、重感，得氣后施以平補(bǔ)平瀉手法，選取腰部2組、下肢2～4組穴位接通電針儀，選用密波，頻率30 Hz，電流強(qiáng)度以患者能耐受為度，留置30 min，最后出針，1次/日，7次為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。②方藥以桂枝加葛根湯為基礎(chǔ)方，易生姜為干姜并重用桂枝：桂枝24 g，葛根12 g，白芍12 g，干姜12 g，炙甘草6 g，大棗6 g。每日1劑，中藥顆粒沖服，早晚各1次，連續(xù)服用4周。囑咐患者注意保暖，避免熬夜受涼、勞累。

1.4.2 對(duì)照組 予單純電針治療，取穴、針刺操作及治療療程均與治療組一致。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者在治療前、治療2周后、治療結(jié)束后均進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、下腰痛評(píng)分（JOA）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)定。VAS評(píng)分方法［6］：選1條10 cm長(zhǎng)的標(biāo)尺，在0 cm端刻度下標(biāo)記完全無(wú)痛（0分），10 cm刻度下標(biāo)記疼痛劇烈（10分），囑托患者用手指在標(biāo)尺上指出自己疼痛的相應(yīng)位置，根據(jù)刻度確定疼痛強(qiáng)度的數(shù)值。JOA量表（日本骨科學(xué)會(huì)推薦）［7］包括下腰痛、腿痛或麻和步行能力3個(gè)主觀癥狀（每項(xiàng)3分，共計(jì)9分），直腿抬高試驗(yàn)、感覺(jué)功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙3個(gè)臨床體征（每項(xiàng)2分，共計(jì)6分），臥床轉(zhuǎn)身、站立、洗漱、身體前傾站立、坐1小時(shí)、舉物持物、行走7個(gè)日?；顒?dòng)（每項(xiàng)2分，共計(jì)14分），共29分，分值越高，代表功能越好。ODI問(wèn)卷表［8］由10個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題有6個(gè)選項(xiàng)，共50分。Oswestry功能障礙指數(shù)=實(shí)際得分/50（最高可能得分）×100%，指數(shù)越高功能障礙越嚴(yán)重。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》腰椎間盤突出癥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［9］確定。①痊愈：腰腿疼痛、麻木癥狀完全消失，轉(zhuǎn)側(cè)彎腰等活動(dòng)恢復(fù)正常，腰部無(wú)壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性；②顯效：腰腿痛、麻木癥狀大部分減輕，轉(zhuǎn)側(cè)彎腰等活動(dòng)大部分恢復(fù)，病變椎間盤棘突間及兩旁仍有輕度壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性；③有效：腰腿痛、麻木及彎腰活動(dòng)有所減輕，勞累后仍覺(jué)腰腿痛不適；④無(wú)效：腰痛、麻木及腰部功能活動(dòng)與治療前相比均無(wú)改善甚至加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 總有效率治療組為96.30%，對(duì)照組為81.48%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 兩組VAS、JOA評(píng)分及ODI值比較 兩組治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3、表4。

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較 對(duì)痊愈病例隨訪3個(gè)月，治療組30例中復(fù)發(fā)2例，對(duì)照組25例中復(fù)發(fā)12例，治療組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（χ2=12.2776，P＜0.01）。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)制主要是由于腰椎間盤退行性改變、纖維環(huán)斷裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、脊髓等所致［10］。椎間盤因年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生退化性改變，柔韌性下降，高度減低，前縱韌帶、后縱韌帶等相關(guān)韌帶松弛，從而導(dǎo)致脊椎生物力學(xué)穩(wěn)定性下降。外科手術(shù)是西醫(yī)治療該病的主要方法之一。手術(shù)雖可取得一定的臨床療效，但并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用偏高、術(shù)程長(zhǎng)、恢復(fù)慢，遠(yuǎn)期效果并不理想，且易反復(fù)發(fā)作。該病術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)19%，且隨著時(shí)間的推移復(fù)發(fā)率會(huì)進(jìn)一步升高［11］。又由于手術(shù)破壞了脊椎的核心肌群、黃韌帶及椎板，生物力學(xué)穩(wěn)定性大幅度降低，周圍瘢痕組織與硬膜囊發(fā)生粘連，復(fù)發(fā)后再次行手術(shù)治療困難加大，損傷神經(jīng)根及硬膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［12］，療效不確切。近年來(lái)，“保證療效，減少創(chuàng)傷，最大限度保持脊柱的完整性和力學(xué)穩(wěn)定性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率”［13］已成為治療該病的共識(shí)，在治療策略上當(dāng)視患者椎間盤突出的輕重程度，謹(jǐn)慎選擇治療方案，能保守治療則不行手術(shù)治療。急性期多建議臥床休息、制動(dòng)，有效解除體重對(duì)腰椎間盤的壓力，同時(shí)避免運(yùn)動(dòng)使神經(jīng)根在椎管內(nèi)移動(dòng)受到刺激而引發(fā)的疼痛，有利于椎間盤靜脈回流，加速炎癥消退及減輕水腫；恢復(fù)期行核心穩(wěn)定肌訓(xùn)練，以促進(jìn)修復(fù)脊柱的生物力學(xué)平衡。又因?yàn)樵摬∷霈F(xiàn)的疼痛與神經(jīng)根受壓、炎癥化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)等原因密切相關(guān)［14-15］。正常椎間盤組織在受寒、勞累、外傷等因素作用下，自身抗原可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫應(yīng)答及體液免疫反應(yīng)，加速椎間盤退變。治療上若能阻止或延緩自身免疫反應(yīng)的進(jìn)展，即可減輕腰椎間盤突出所引起的疼痛。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)JOA評(píng)分比較 （分，x±s）

表4 兩組各時(shí)點(diǎn)ODI值比較 （%，x±s）

中醫(yī)將該病歸為“痹證”“腰痛”等范疇，其發(fā)病機(jī)制主要是由于風(fēng)寒濕等邪氣滯留于腰部及下肢筋脈血肉，或者是因?yàn)橄忍旆A賦不足、腎臟虧虛、瘀血阻絡(luò)、腰府失養(yǎng)等導(dǎo)致機(jī)體不能抵御外邪入侵所致，總而言之，風(fēng)寒濕邪氣是腰痹發(fā)病的直接原因。針灸治療該病有著2 000多年歷史，在補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)治療痹證中占有十分重要地位。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為針灸具有調(diào)節(jié)免疫、調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)脈、舒筋活絡(luò)、散寒除濕、行氣活血、化瘀止痛等作用?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽(yáng)之脈……挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱，其支者，從腰中下挾脊，貫臀，入腘中……脊痛，腰似折……是主筋所生病……項(xiàng)背腰尻腘踹腳皆痛，小指不用?！标U述了足太陽(yáng)膀胱經(jīng)從頭循背腰部下走至足趾的分布規(guī)律及所主病癥，項(xiàng)背、腰骶、腘窩、腳趾部等所發(fā)生的病痛均為膀胱經(jīng)所主“筋”病，為針灸治療腰椎間盤突出癥奠定了理論基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·刺腰痛》曰：“腰痛上寒刺足太陽(yáng)”“如折不可以俯仰，不可舉，刺足太陽(yáng)”，則揭示了腰痛多因外感風(fēng)寒濕邪所致，寒主收引，濕邪重著，寒濕凝滯經(jīng)脈，導(dǎo)致經(jīng)脈不通，氣滯血瘀，不通則痛，針刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴可扶陽(yáng)散寒、活絡(luò)止痛。所以臨床上多以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之腎俞、大腸俞、委中及阿是穴作為針灸治療的主穴；下肢外側(cè)痛者，加用環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、懸鐘、足竅陰，下肢后方痛者加用秩邊、承扶、承山、昆侖。采用電針可增強(qiáng)普通針刺的刺激量?，F(xiàn)代研究表明，針灸可以有效改善局部組織微循環(huán)，增加椎間盤、韌帶和骨關(guān)節(jié)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，激發(fā)大腦中樞釋放止痛物質(zhì)，加快清除因缺血或壓迫而產(chǎn)生的炎性滲出物及其他有害致病物質(zhì)，消除神經(jīng)根水腫［16］，緩解局部肌肉緊張，對(duì)腰椎間盤突出有顯著療效。

桂枝加葛根湯原方出自醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》。自擬方中重用桂枝，桂枝辛溫，能溫經(jīng)通脈、散寒止痛，為君藥；易原方生姜為干姜，干姜辛溫，溫中散寒除濕，葛根辛涼，善化瘀活血、除痹止痛，二者共為臣藥，以加強(qiáng)君藥溫經(jīng)通脈、散寒止痛作用；芍藥酸苦而微寒，善柔肝止痛、化痰通絡(luò)，為佐藥；甘草甘平調(diào)和諸藥為使藥［17］?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝具有改善微循環(huán)、抗炎、抗血小板凝集等作用；葛根含多種異黃酮類物質(zhì)，能有效擴(kuò)張血管、減輕外周阻力、改善局部血流，芍藥、炙甘草兩藥的有效成分均具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、改善局部血流供應(yīng)作用［18-19］。故桂枝加葛根湯全方具有抗炎、改善循環(huán)作用。臨床中筆者結(jié)合當(dāng)代人貪寒涼、多加班熬夜、風(fēng)寒濕邪易乘虛而入、體質(zhì)多寒濕的特點(diǎn)，采用桂枝加葛根湯并重用桂枝聯(lián)合電針治療腰椎間盤突出癥，內(nèi)外兼治，形神共調(diào)，二者有協(xié)同作用，能增強(qiáng)彼此療效。本研究表明，桂枝加葛根湯聯(lián)合電針能有效改善寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者的癥狀、體征，降低功能障礙指數(shù)，提高生存質(zhì)量。為促進(jìn)康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，當(dāng)囑咐患者在日常生活工作中保持良好坐姿，避免久坐；注意保暖，避免腰背受涼；選擇合適的自我導(dǎo)引練功貫穿始終，增強(qiáng)核心肌力訓(xùn)練。