谷 云 丑 克

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南省長沙市 410007； 2 長沙市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

肩關(guān)節(jié)脫位是骨科中常見的創(chuàng)傷性損傷，首次創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位后1年內(nèi)復(fù)發(fā)脫位的平均比率為39%(4%～60%)[1]。國外CT檢查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的患者中90%存在前盂緣異常[2]，國內(nèi)肩關(guān)節(jié)鏡下病理檢查發(fā)現(xiàn)：Bankart損傷，肱骨頭后外側(cè)骨質(zhì)損傷(Hill-Sachs損傷)，肱二頭肌腱炎癥或損傷，前下盂的骨、軟骨損傷(骨性Bankart損傷)，關(guān)節(jié)上方盂唇前后部損傷(SLAP損傷)和肩袖損傷是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者中常見的病理改變[3]。脫位造成的各項(xiàng)損傷是肩關(guān)節(jié)再發(fā)脫位的病理基礎(chǔ)。隨著鏡下修復(fù)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展和帶線錨釘?shù)葍?nèi)固定物的不斷更新，關(guān)節(jié)鏡下治療Bankart損傷的療效已得到明顯提升，同時(shí)復(fù)發(fā)率逐漸降低[4]。而目前國內(nèi)外對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)Bankart損傷及合并損傷的研究較少，且鏡下同期修復(fù)合并損傷具有一定的難度。本文就關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶線錨釘治療Bankart損傷及合并損傷的療效進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者為我院2015年3月—2019年3月收治，均有創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位病史，其中女4例，男11例；平均年齡為37歲(19～65歲)；其中受傷部位左肩5例，右肩10例；7例因復(fù)位后仍有持續(xù)疼痛就診，8例因復(fù)位后再脫位就診。15例患者通過X線、三維CT及MRI等影像檢查發(fā)現(xiàn)患肩關(guān)節(jié)均明確存在Bankart損傷，其中4例為骨性Bankart損傷(2例合并SLAP損傷，2例合并肩袖損傷)，5例伴發(fā)Hill-Sachs損傷(3例合并SLAP損傷)，2例存在雙極損傷(肱骨頭及關(guān)節(jié)盂均存在骨質(zhì)缺損)，4例合并肩袖損傷。本組病例自首次脫位至手術(shù)時(shí)間為(10.3±16.8)個(gè)月(9d～4年)，住院時(shí)間為(12.8±9.0)d(6～39d)，隨訪時(shí)間為(27.4±17.7)個(gè)月(9～57個(gè)月)。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，均取得患者知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)Bankart損傷及其他影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的合并損傷，包含Hill-Sachs損傷、肱二頭肌腱炎癥或損傷、骨性Bankart損傷、SLAP損傷及肩袖損傷等；(2)術(shù)后至少9個(gè)月的隨訪時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)關(guān)節(jié)盂前方骨質(zhì)缺損大于關(guān)節(jié)盂寬度25%，需行骨質(zhì)重建手術(shù)；(3)既往肩部Bankart損傷修復(fù)術(shù)史；(4)多向不穩(wěn)定或廣泛韌帶松弛；(5)患有影響肩部穩(wěn)定或易發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位的精神疾病等。

1.3 手術(shù)方法 15例患者均采用全身麻醉，在麻醉下檢查肩關(guān)節(jié)各向穩(wěn)定性及有無交鎖，手術(shù)體位取斜側(cè)臥位，術(shù)肢前臂行皮膚牽引(重量為6kg)，使術(shù)肢外展40°，前屈20°。常規(guī)消毒、鋪巾，利用鈍頭棒及套管建立常規(guī)前上、前下及后方入路，置鏡全面檢查盂肱關(guān)節(jié)。首先確認(rèn)患者Bankart損傷情況，探明關(guān)節(jié)盂前下方撕裂盂唇、受損軟骨及撕脫骨塊的大小和位置。按順序探查肱二頭肌腱，關(guān)節(jié)盂上方盂唇，肩胛下肌、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)囊，肱骨頭后外側(cè)骨質(zhì)，再置鏡于肩峰下間隙，探查肩袖各肌腱、肩峰及滑膜，鏡下直視是否存在合并損傷，確認(rèn)損傷的范圍和深度。

先行修復(fù)Bankart損傷，經(jīng)前方操作入路清理增生滑膜及血凝塊，刨削游離瘢痕組織和松解撕裂盂唇，打磨關(guān)節(jié)盂前下方印跡處骨床，使其形成輕微出血的裸露表面以促進(jìn)組織愈合。于關(guān)節(jié)盂前下方骨床新鮮化處(2～6點(diǎn)方向)取適當(dāng)間隔均勻植入2.8mm帶線錨釘(Twinfix，Smith & Nephew，Andover Massachusetts，USA)3～5枚，探查確認(rèn)錨釘固定牢靠后過線，提拉調(diào)整盂唇復(fù)合體至合適高度及良好復(fù)位，鏡下打結(jié)固定并使線結(jié)遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面。存在骨塊撕脫時(shí)，于關(guān)節(jié)盂骨折塊內(nèi)側(cè)置入2枚2.8mm帶線錨釘，錨釘縫線穿過前方的骨塊、盂唇和關(guān)節(jié)囊，應(yīng)用Double-Pulley技術(shù)雙排固定骨折塊，同時(shí)縫合撕裂盂唇。合并Hill-Sachs損傷則施行Remplissage術(shù)，于肱骨頭后上方骨缺損處植入3.5mm帶線錨釘2枚，過線后使用雙滑輪技術(shù)將岡下肌腱填塞于肱骨頭骨缺損處，打結(jié)固定。修復(fù)肩袖損傷時(shí)于肩峰下操作，刨刀清理肩峰下增生滑囊，磨鉆修整肩峰，清理骨床，植入3枚5.0mm內(nèi)排錨釘行肩袖單排縫合。Ⅰ型和Ⅲ型SLAP損傷予刨刀部分清理變性盂唇組織和桶柄樣撕脫組織，Ⅱ型及Ⅳ型SLAP損傷行帶線錨釘縫合固定，錨釘固定于關(guān)節(jié)盂最上方與骨表面成45°的關(guān)節(jié)邊緣處。

1.4 康復(fù)計(jì)劃 術(shù)后即刻應(yīng)用肩外展枕固定患肢。術(shù)后3周內(nèi)行手、肘、腕主動(dòng)活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后4周開始在康復(fù)科醫(yī)師輔助下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度練習(xí)；6周后解除制動(dòng)，開展主動(dòng)肌力、力量練習(xí)；術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)全范圍活動(dòng)度，開展抗阻肌力鍛煉；6個(gè)月后年輕患者及運(yùn)動(dòng)員可逐步恢復(fù)體育和專項(xiàng)訓(xùn)練。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)前后均對(duì)患者進(jìn)行Constant-Murley評(píng)分、Rowe氏評(píng)分和疼痛視覺模擬(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分。Constant-Murley評(píng)分從疼痛程度、日常生活、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分。Rowe氏評(píng)分主要以肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為主要考量指標(biāo)，占50分，活動(dòng)度及功能評(píng)分合計(jì)50分。VAS評(píng)分以患者主觀疼痛感覺為評(píng)分依據(jù)，從0～10分反映疼痛由輕微至嚴(yán)重。術(shù)后3d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月復(fù)查X線及CT評(píng)估肩關(guān)節(jié)損傷修復(fù)情況，肩關(guān)節(jié)體格檢查評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 所有患者手術(shù)過程順利，無術(shù)后感染及血管、神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)切口均愈合良好。術(shù)后影像檢查顯示肩關(guān)節(jié)術(shù)后穩(wěn)定性良好，錨釘固定穩(wěn)定無松動(dòng)，骨折塊愈合良好，無骨質(zhì)吸收、破壞等不良后果。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，19歲，右側(cè)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位

a：術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)雙極損傷 b：鏡下見骨性Bankart損傷 c：帶線錨釘置入損傷處 d：術(shù)后3日復(fù)查X線示錨釘固定牢靠，位置良好

2.2 療效評(píng)估 本組15例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間(27.4±17.7)個(gè)月(9～57個(gè)月)，隨訪查體恐懼實(shí)驗(yàn)均為陰性，患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善明顯，接近健側(cè)，均可完成過頂動(dòng)作，未出現(xiàn)再脫位及半脫位，已回歸正常工作和生活。比較所有患者術(shù)后9個(gè)月隨訪和術(shù)前的Constant-Murley評(píng)分、Rowe氏評(píng)分和VAS評(píng)分(表1)，術(shù)后9個(gè)月各項(xiàng)評(píng)分均較術(shù)前改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者均對(duì)手術(shù)療效滿意，自身評(píng)價(jià)功能恢復(fù)良好，疼痛明顯減輕，顯示療效良好。

表1 15例患者術(shù)后9個(gè)月隨訪與術(shù)前肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)評(píng)分比較分)

3 討論

肩關(guān)節(jié)是一個(gè)球窩結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)盂與肱骨頭的直接接觸面積相對(duì)有限，當(dāng)發(fā)生前脫位時(shí)，關(guān)節(jié)盂前下方處的盂唇復(fù)合體等組織受到肱骨頭的撞擊后自盂緣撕脫，形成Bankart損傷。失去牢固附著后的盂唇復(fù)合體等軟組織無法維持有效的關(guān)節(jié)盂深度，使得肩關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定性大為降低，遭受輕微外力即可再發(fā)脫位。若存在骨性Bankart損傷，撕脫的骨塊隨著時(shí)間延長將被逐漸吸收，加重的骨缺損可減少關(guān)節(jié)盂與肱骨頭的接觸面積，導(dǎo)致脫位復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增大[5]。脫位后肱骨頭不恰當(dāng)?shù)那耙剖沟秒殴穷^后外側(cè)與關(guān)節(jié)盂前下方撞擊并發(fā)生骨質(zhì)缺損，造成Hill-Sachs損傷。依據(jù)Yamamoto等學(xué)者[6]提出的關(guān)節(jié)盂軌跡(Glenoid Track)概念，當(dāng)Hill-Sachs損傷影響正常的關(guān)節(jié)盂軌跡時(shí)，肱骨頭骨質(zhì)損傷處可與關(guān)節(jié)盂前下方咬合，引發(fā)肩關(guān)節(jié)前脫位。國外文獻(xiàn)報(bào)道[7]直接打擊或跌倒是發(fā)生首次肩關(guān)節(jié)脫位的主要原因，本研究中15例患者肩關(guān)節(jié)前脫位均因外傷或重物砸傷所致。故當(dāng)暴力作用于肩部時(shí)，上臂的異常被動(dòng)牽拉和肩關(guān)節(jié)的過度收展旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作可導(dǎo)致肱二頭肌腱損傷、SLAP損傷和肩袖損傷的發(fā)生與發(fā)展。肱二頭肌長頭腱附著于肩關(guān)節(jié)上方盂唇，參與構(gòu)成盂唇張力環(huán)結(jié)構(gòu)，過度牽拉上方盂唇可致SLAP損傷，造成肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)，并且成為肩部疼痛的來源之一[8]。肩袖各肌腱參與肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)主被動(dòng)的活動(dòng)，損傷后明顯影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，易致肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生[9]。

由此可見，肱骨頭和關(guān)節(jié)盂處的骨質(zhì)與骨量、盂周的盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)囊以及肩袖等組織在維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定中共同發(fā)揮重要作用，各類組織病理損傷的形成和加重是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和復(fù)發(fā)脫位的主要原因。全面修復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位所致Bankart損傷及合并損傷對(duì)改善患者預(yù)后和避免脫位復(fù)發(fā)具有積極意義。

在治療方式的選擇上，本研究中所有患者尋求手術(shù)治療之前均接受過手法復(fù)位等保守治療，表明保守治療對(duì)此類復(fù)合損傷患者的疼痛和再發(fā)脫位無法提供滿意的療效，文獻(xiàn)報(bào)道亦稱肩關(guān)節(jié)脫位患者經(jīng)非手術(shù)治療的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于手術(shù)治療[10]。多項(xiàng)研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)技術(shù)具有微創(chuàng)解剖重建和手術(shù)并發(fā)癥率低的優(yōu)點(diǎn)[11]，可以改善肩關(guān)節(jié)前不穩(wěn)定患者的預(yù)后和功能[12]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和修復(fù)手段的更新，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)脫位已成為主流選擇[13]，但在長期隨訪的報(bào)告中對(duì)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率存在擔(dān)憂[14]，有效降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率是當(dāng)前關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)脫位的現(xiàn)實(shí)需求和研究熱點(diǎn)。

為此，Longo等[15]在手術(shù)時(shí)機(jī)上認(rèn)為肩關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)早期接受關(guān)節(jié)鏡治療。有學(xué)者[16]在對(duì)固定物的研究中發(fā)現(xiàn)帶線錨釘在關(guān)節(jié)鏡Bankart修復(fù)術(shù)中可以實(shí)現(xiàn)牢固固定。至于錨釘固定位置，有研究發(fā)現(xiàn)[17]將錨釘放置在距前盂邊緣2～3mm的內(nèi)表面而不是關(guān)節(jié)盂邊緣，可以避免邊緣松弛現(xiàn)象，恢復(fù)更高的盂唇高度，從而獲得更好的穩(wěn)定性；另一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明[18]，合理分布錨釘固定間距可以獲得更牢固的固定。文獻(xiàn)對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)中為獲得更好的穩(wěn)定性而所需帶線錨釘?shù)淖钌贁?shù)量沒有一致的意見。Witney-Lagen等學(xué)者[19]在納入114例患者的隊(duì)列中報(bào)告，使用1個(gè)、2個(gè)或3個(gè)帶線錨釘修復(fù)在穩(wěn)定性方面沒有區(qū)別，但有其他學(xué)者[20]聲稱，在治療Bankart病損時(shí)，至少應(yīng)使用3個(gè)帶線錨釘進(jìn)行修復(fù)，以減少術(shù)后不穩(wěn)定復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。亦有國外學(xué)者分別研究在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶線錨釘修復(fù)Ⅱ型SLAP損傷[21]和肩袖損傷[22]，均報(bào)道術(shù)后療效令人滿意。本研究的病例術(shù)中均應(yīng)用帶線錨釘固定及修復(fù)各類損傷，配合單排、雙排或雙滑輪技術(shù)的縫合技巧，獲得牢固固定的同時(shí)也減少了對(duì)縫合組織的切割損傷?；颊咝g(shù)后良好的預(yù)后顯示帶線錨釘技術(shù)具有創(chuàng)傷小、固定牢靠以及便于縫合、捆扎的優(yōu)點(diǎn)，在修復(fù)各類肩關(guān)節(jié)病理損傷中具有良好的應(yīng)用前景。

值得指出的是，以上研究大多選擇具有單一肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)損傷的患者作為研究對(duì)象，而在實(shí)際的臨床診治中，具有多種病理損傷的肩關(guān)節(jié)前脫位患者往往更為常見。楊睿等學(xué)者[23]對(duì)骨性Bankart損傷合并肩袖損傷的患者予以同期修復(fù)合并損傷；Brilakis等學(xué)者[24]應(yīng)用Remplissage術(shù)結(jié)合Bankart修復(fù)術(shù)治療存在Hill-Sachs損傷合并Bankart損傷的肩關(guān)節(jié)前脫位患者，兩項(xiàng)研究均報(bào)告患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能改善及疼痛減輕，近期隨訪未復(fù)發(fā)脫位。這提示著依靠熟練的鏡下操作和不斷更新的修復(fù)手段，同期修復(fù)肩關(guān)節(jié)前脫位所致的復(fù)合損傷已具備臨床開展的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。本研究納入患者均因創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位而形成Bankart損傷及合并損傷，疼痛或復(fù)發(fā)脫位是其就診主要原因，且?guī)Ь€錨釘技術(shù)應(yīng)用于以上各項(xiàng)病理損傷的鏡下修復(fù)。故本組病例的致病因素、臨床癥狀和治療方法具有良好的一致性，可以認(rèn)為本研究的療效評(píng)價(jià)對(duì)肩關(guān)節(jié)前脫位患者的臨床診治工作具有一定的參考意義。

隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入和診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，肩關(guān)節(jié)前脫位患者通常存在多種病理損傷，其中以Bankart損傷最為常見，還可能伴發(fā)Hill-Sachs損傷、肱二頭肌腱炎癥或損傷、骨性Bankart損傷、SLAP損傷及肩袖損傷等多種病理損傷。肩關(guān)節(jié)難以忍受的疼痛和反復(fù)發(fā)生的脫位是此類患者主要的臨床表現(xiàn)。熟練的鏡下手術(shù)操作和帶線錨釘?shù)暮侠響?yīng)用是完成關(guān)節(jié)鏡下同期修復(fù)Bankart損傷及合并損傷的關(guān)鍵。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶線錨釘治療Bankart損傷及合并損傷可以獲得良好的臨床療效。