鄭鵬 張亞林

顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysms，IAN）的破裂是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因。據(jù)調(diào)查，在我國每十萬人中就有兩萬人發(fā)?。?］。在所有的顱內(nèi)動脈瘤中，前交通支動脈瘤（anterior communicating artery aneurysms，ACoAAs）是最容易發(fā)生破裂的，也較常見［2］（占全部IAN 的30%～36%），常易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血或死亡［3］。

CT 血管造 影（computed tomographic angiography，CTA）現(xiàn)已成為動脈瘤最常見、最簡單、最快捷的檢查方式［4］。本研究回顧性分析前交通支動脈瘤的CTA 形態(tài)學(xué)特征，并分別對其進(jìn)行賦值，然后通過計算該動脈瘤總分來評估其破裂風(fēng)險。

資料與方法

1.研究對象

收集2015 年1 月～2019 年12 月南華大學(xué)長沙中心醫(yī)院前交通支動脈瘤患者的臨床及影像學(xué)資料，其中臨床基本特征包括患者年齡、性別、病史（高血壓、糖尿病及吸煙史）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為前交通支動脈瘤；（2）CTA影像資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圖像偽影；（2）病歷資料不全；（3）前交通支動脈瘤顯示極差而影響測量；（4）無法判斷是否存在子囊的動脈瘤。

2.研究方法

本研究所收集的246 例患者均行螺旋CT 血管成像檢查（GE Light Speed VCT 64 層螺旋CT機(jī)），其主要掃描參數(shù)為：電壓120 kV，管電流200～240 mA，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm，螺距0.875∶1，矩陣512×512，視野22～26 cm，準(zhǔn)直64×0.625 mm，然后將數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重組，獲得該患者的前交通支動脈瘤的三維立體圖像，并在三維圖像上記錄本實驗所需參數(shù)：（1）位置（中間、左側(cè)、右側(cè)）、（2）瘤體長徑（length，L）、（3）瘤體寬徑（width，W）、（4）瘤頸寬 徑（neck width，Wneck）、（5）瘤體長徑/瘤頸寬徑（aspect ratio，AR）值、（6）瘤體寬徑/瘤頸寬徑（bottleneck factor size ratio，BN）值、（7）是否存在子囊結(jié)構(gòu)。所有需要測量的數(shù)據(jù)均由2 位副主任職稱的放射科醫(yī)師在容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）圖像上進(jìn)行，并保留小數(shù)點后2 位數(shù)。最后，為了綜合前交通支動脈瘤的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行量化分析，依據(jù)動脈瘤破裂風(fēng)險高低依次將其形態(tài)學(xué)特征賦1 分、2 分、3 分，并最終找到動脈瘤在何種總分時破裂率具有意義。

（1）前交通支動脈瘤位置的判斷標(biāo)準(zhǔn)

雙側(cè)大腦前動脈血管交叉處（即A1 段）為前交通支動脈瘤的好發(fā)部位。本研究將發(fā)生在右側(cè)大腦前動脈A1 段與前交通支動脈交界處動脈瘤定為“右側(cè)”動脈瘤（圖1）；發(fā)生在前交通支動脈上的動脈瘤定為“中間”動脈瘤（圖2）；發(fā)生在左側(cè)大腦前動脈A1 段與前交通支動脈交界處的動脈瘤定為“左側(cè)”動脈瘤（圖3）。左側(cè)或右側(cè)前交通支動脈瘤作為偏側(cè)動脈瘤［5］。

（2）前交通支動脈L、W、Wneck、AR、BN 的測量

L 是指動脈瘤頂部任何一個部位到瘤頸平面中心的最長距離（瘤頸平面定義為瘤囊與載瘤血管分離的鄰近載瘤血管的平面）；W 是指垂直于動脈瘤體長徑的最大值；Wneck是指瘤體與載瘤動脈間最窄處的最大徑。遵循國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究中動脈瘤的L、W、Wneck大小分類方法，分為≤3 mm 組、3～7 mm、＞7 mm 三組［6］。

AR 是指前交通支動脈瘤體長徑與瘤頸寬徑的比值；BN 是指前交通支動脈瘤體寬徑與瘤頸寬徑的比值［7,8］。根據(jù)文獻(xiàn)將AR、BN 值分為≤2 組、2～5 組、＞5 三組。

（3）前交通支動脈瘤子囊結(jié)構(gòu)

前交通支動脈瘤體上存在棘狀、囊狀或不規(guī)則狀突起者，定義為該動脈瘤存在子囊。

3.數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)性分析、處理全部數(shù)據(jù)，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示。兩組間符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P=0.05 為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

本研究的246 例患者共確診275 個前交通支動脈瘤。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，臨床特征中性別、高血壓、糖尿病、吸煙史在破裂與未破裂的動脈瘤患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而動脈瘤破裂患者的年齡大于未破裂者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.前交通支動脈瘤位置

本實驗中發(fā)生于偏側(cè)（右側(cè)+左側(cè)）的動脈瘤共計186 個，發(fā)生于中間的前交通支動脈瘤89個，其破裂數(shù)分別為151 個、38 個。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，偏側(cè)組的動脈瘤破裂率與中間組相比具有統(tǒng)計學(xué)差異（81.18%比42.70%，均P＜0.05），發(fā)生于偏側(cè)的動脈瘤其破裂率高于中間者。

2.瘤體長徑、瘤體寬徑、瘤頸寬徑、AR 及BN

本研究中破裂組與未破裂組瘤體長徑（6.13±2.17 比3.18±2.12）、AR（2.14±0.87 比1.43±0.39）、BN（1.65±0.59 比1.41±0.49）相比均具有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。前交通支動脈瘤體長徑、AR、BN值越大，其破裂率越高，表明破裂率與其呈正相關(guān)。結(jié)果見表1。

3.前交通支動脈瘤體上子囊結(jié)構(gòu)

本研究的275 個前交通支動脈瘤中，有子囊結(jié)構(gòu)者破裂率（108/121，89.26%）高于無子囊者（68/154，44.16%），且具有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=13.86，P＜0.05）。

4.前交通支動脈瘤形態(tài)學(xué)特征評分并分組

本研究為了綜合前交通支動脈瘤的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行量化分析，依據(jù)動脈瘤破裂風(fēng)險高低依次將其形態(tài)學(xué)特征賦1 分、2 分、3 分，并最終找到動脈瘤在何種總分時破裂率具有意義。具體賦分方法如下：按位置將發(fā)生于中間者賦1 分、偏側(cè)者賦2 分；按L、W、Wneck值大 小分別賦1、2、3 分；按AR、BN 值大小分別賦1、2、3 分；按有無子囊結(jié)構(gòu)，無子囊者賦1 分，有子囊結(jié)構(gòu)者賦2 分。最后相加得出總分并根據(jù)總分分組，共計13 組（表2）。

通過實驗結(jié)果可以看出，動脈瘤總分越高，其破裂率越高。通過兩組間卡方檢驗計算得出，在總分為10 分、11 分之間（χ2=19.38，P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，小于10 分以下的各組分別與11分組比較，P＜0.05，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。由此得出結(jié)論，動脈瘤總分≤10 分時，動脈瘤不容易發(fā)生破裂，而其總分≥11 分時，該動脈瘤易破裂。

討論

前交通支動脈瘤具有高發(fā)生率、高病死率、高致殘率及預(yù)后極差等特點，大約10%～17%的患者在就診時已死亡，一旦動脈瘤破裂出血致死率高達(dá)35%，而再次出血的概率竟高達(dá)60%～80%。因此，及早地預(yù)測前交通支動脈瘤破裂風(fēng)險，在臨床上對于動脈瘤患者的救治具有重大意義［9,10］。

動脈瘤的形成與破裂主要受壁切應(yīng)力、沖擊域大小、血流速度、血流量、血流模式、管壁的血液壓力、張應(yīng)力、射入流速度和寬度等諸多血流動力學(xué)因素影響［11］。這些因素中尤以壁切應(yīng)力、沖擊域大小對動脈瘤的形成影響最為顯著［12,13］，壁切應(yīng)力、沖擊域的增大將引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的敏感性增加和動脈管壁中層的缺損及彈力纖維的斷裂，導(dǎo)致動脈內(nèi)腔的反復(fù)擴(kuò)張［14］，最終形成一個完整的動脈瘤。由于解剖生理上的復(fù)雜性及多樣性，位于血管分叉處的前交通支動脈瘤因周圍特殊性血流改變常導(dǎo)致形態(tài)學(xué)改變，而形態(tài)學(xué)改變又可反作用于瘤體內(nèi)血流動力學(xué)，因此前交通支動脈瘤各種形態(tài)學(xué)特征的改變可反映動脈瘤體的形成、發(fā)展及破裂。上述諸多因素中血流速度、血流量的改變是導(dǎo)致動脈瘤破裂的主要因素。相關(guān)研究表明［15］位于偏側(cè)的動脈瘤常受到異常血流速度、血流量的影響，最終導(dǎo)致其破裂率高于中間者，本研究結(jié)果亦證明偏側(cè)的前交通支動脈瘤破裂率高于中間。

表2 前交通動脈瘤形態(tài)學(xué)特征評分并分組

同時，血流速度越慢、血液滯留時間也就越長，致使血液中黏稠樣物質(zhì)大量的沉積于血管壁而引發(fā)血管壁的變性壞死、玻璃樣變、鈣化等［16,17］。瘤體長徑（L）及瘤體長徑/瘤頸寬徑（AR）、瘤體寬徑/瘤頸寬徑（BN）比值可以在一定程度上反映瘤腔內(nèi)血液流速、血流滯留情況［18］，也就是說L 及AR、BN 越大，而Wneck越窄，動脈瘤腔體積越大，其內(nèi)血流量相對越大、血流流速越慢，引發(fā)局部的血流滯留，加劇了前交通支動脈瘤管壁退行性變以及結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致前交通支動脈瘤的破裂［19］。本研究結(jié)果顯示前交通支動脈瘤體長徑、AR、BN 值越大，其破裂率越高，表明瘤體長徑、AR、BN 是影響動脈瘤破裂的重要因素。

前交通支動脈瘤上子囊結(jié)構(gòu)的存在可降低該動脈瘤壁所受局部張力、牽張應(yīng)力，但是隨著子囊結(jié)構(gòu)的增大，動脈瘤子囊壁所承受的局部牽張應(yīng)力亦隨之增加，最終極易導(dǎo)致子囊結(jié)構(gòu)破裂并出血［20］。

目前針對前交通支動脈瘤的研究大多是單一形態(tài)學(xué)特征的分析，而沒有進(jìn)行綜合分析，本研究就是綜合分析前交通支動脈的形態(tài)學(xué)特征并量化，相對于一般的研究能更加全面、客觀地評估動脈瘤的破裂風(fēng)險。通過本研究表明動脈瘤總分越高，其破裂率越高，說明總分大于等于11 分的動脈瘤更容易發(fā)生破裂，為指導(dǎo)評估動脈瘤破裂風(fēng)險提供了一種新方法。