魯華鵬1，楊勤玲1，郎瀾1，馮愛芳1，董芳芳1，王靜1，趙倩，鄭雪梅，辛霞

(1. 西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061；2. 西安交通大學第一附屬醫(yī)院護理部，陜西 西安 710061)

靜脈治療是護理技術領域中應用最多的實踐活動，是治療疾病、搶救危重患者必不可少的生命支持通路。據(jù)報道美國每年約有2億人次進行外周靜脈輸液[1]。靜脈輸液主要依靠頭皮鋼針、靜脈留置針、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)、中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)、輸液港(implantable venous access port，IVAP，簡稱PORT)等途徑，選擇恰當?shù)撵o脈輸液治療途徑可以有效提高治療效果、降低患者治療費用[2-3]。本研究通過在2018年進行3次全院靜脈治療質(zhì)量狀況調(diào)查，全面了解某院靜脈治療輸液工具選擇、穿刺部位、輸液連接、導管與敷料固定及維護、輸液并發(fā)癥等，為踐行靜療標準，優(yōu)化靜脈輸液結構、流程，減少不良事件提供改進依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究設計 ①研究采用橫斷面調(diào)查的研究方法。②研究對象的選擇：選擇2018年4月11日35個科室69個護理單元3034例患者、2018年8月22日35個科室67個護理單元2894例患者、2018年11月29日36個科室71個護理單元3111例患者。③研究對象納入與排除標準：調(diào)查當日全部住院患者，包括調(diào)查當日新入院并安排床單位患者，不包括調(diào)查當日出院患者、調(diào)查當日新入院但未安排床單位患者。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查由西安交通大學第一附屬醫(yī)院靜脈治療護理專業(yè)組組織，全體護理單元靜脈治療師共同參與，調(diào)查當日首先由靜療專業(yè)組組織全體調(diào)研人員培訓，講解調(diào)研注意事項，規(guī)范調(diào)研用語及流程，進行人員分組，每組2人進行調(diào)研，每組分配2～3個護理單元，保證每科室由一組人員調(diào)研；調(diào)研組到科室后，先和護士長溝通今日調(diào)研事宜，調(diào)查員在當日8：30～11：00完成所負責護理單元靜脈輸液病人的床旁調(diào)查，按橫斷面調(diào)查表的內(nèi)容逐項登記并每床拍攝靜脈治療與維護的照片資料，如遇“空床”“病人外出”“病人檢查”“無輸液”情況，填入備注欄；調(diào)查護理單元調(diào)研完成后回顧總結，由調(diào)查組負責人收集資料匯總。

1.3 研究工具 采用《西安交通大學第一附屬醫(yī)院靜脈治療橫斷面調(diào)研表》調(diào)研全院靜脈治療現(xiàn)狀，該表由醫(yī)院靜脈治療護理專業(yè)組(intravenous team，IV Team)核心成員討論設計，經(jīng)護理質(zhì)量與安全管理委員會專家審核修改，調(diào)研表包括調(diào)查對象一般狀況(科室、床號、住院號)，輸液工具種類與類型、穿刺部位[留置針/鋼針(前臂、手背、關節(jié)部位、頭皮靜脈、下肢、其它)，PICC(前臂、上臂、肘部、下肢)，CVC(鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈)，PORT(左胸部、右胸部)]，輸液連接、導管維護與固定缺陷(延長管/接頭內(nèi)有陳舊性積血/回血、輸液接頭固定未高于導管尖端、輸液接頭壓迫穿刺點上方血管、封管夾未夾/夾閉在外側(cè)1/2處)，敷料維護與固定缺陷(敷料未以穿刺點為中心、敷料卷邊/松動、內(nèi)有積血/滲液、標識無簽名/日期、敷料上書寫標識、膠布遮蓋穿刺點、膠布纏繞過多、未輸液時未U型固定、其他)、輸液并發(fā)癥(外滲/滲出、靜脈炎)等6類問題。利用問卷星軟件制作《西安交通大學第一附屬醫(yī)院靜脈治療橫斷面調(diào)研表》(電子版)，調(diào)查人員調(diào)查過程使用手機問卷星軟件調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用問卷星軟件進行數(shù)據(jù)收集匯總，采用SPSS 18.0軟件進行結果數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率等指標表示。

1.5 質(zhì)量控制

1.5.1 調(diào)查前階段 ①根據(jù)本次研究目的，編制合適全面的調(diào)查表；②調(diào)查表經(jīng)護理質(zhì)量與安全管理委員會專家審核修改；③制作電子版調(diào)查表，便于數(shù)據(jù)收集與匯總，減少書寫誤差。

1.5.2 調(diào)查階段 ①調(diào)研前對所有調(diào)研人員進行培訓，講解調(diào)研注意事項，規(guī)范調(diào)研用語及流程；②調(diào)研人員分組，每組2人進行調(diào)研，調(diào)研過程對問題點進行拍照留資料；③調(diào)研時間安排在上午8：30～11：00，這個時間段為靜脈輸液治療高峰期，能夠全面發(fā)現(xiàn)、收集數(shù)據(jù)；④調(diào)研結束后進行統(tǒng)一問題匯總。

1.5.3 數(shù)據(jù)錄入處理階段 研究員在進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)過程中，若發(fā)現(xiàn)明顯邏輯性錯誤，做無效數(shù)據(jù)處理。

2 結果

2.1 靜脈治療調(diào)查基本情況 3次全院靜脈治療狀況調(diào)查，共調(diào)查患者8314例，調(diào)查人數(shù)占同期住院人數(shù)87.18%～95.66%，總體占91.97%，其中靜脈輸液共5159例，輸液人數(shù)占同期調(diào)查人數(shù)59.91%～65.13%，總體占62.02%，見表1。

表1 靜脈治療調(diào)查基本情況

2.2 各科室靜脈血管通路裝置選擇狀況 3次全院靜脈治療狀況調(diào)查顯示各種類型靜脈血管通路裝置選擇，其中留置針占比最高85.07%(4389/5159)，PICC占比5.31%(274/5159)，CVC占比4.34%(224/5159)，PORT占比4.17%(215/5159)、鋼針占比1.11%(57/5159)。根據(jù)靜脈輸液部位與方式經(jīng)外周靜脈輸液占86.18%(4446/5159)，經(jīng)中心靜脈輸液占13.82%(713/5159)(見表2)。鋼針占本科室靜療裝置使用率最高的前五位依次為精神心理科(6/48)、內(nèi)分泌科(5/69)、皮膚科(3/69)、耳鼻喉頭頸外科(3/82)、干部病房(9/258)(見表2)。各科室鋼針使用數(shù)量占比最高的前五位依次為感染科19.30%(11/57)、干部病房15.79%(9/57)、心血管內(nèi)科12.28%(7/57)、精神心理科10.53%(6/57)、內(nèi)分泌科8.77%(5/57)，見表2。

2.3 不同靜脈血管通路裝置置管部位狀況 3次全院靜脈治療狀況調(diào)查顯示留置針不同輸液置管部位占比從高到低依次為前臂52.38%(2433/4645)、手背29.24%(1358/4645)、關節(jié)部位9.80%(455/4645)、頸外靜脈0.62%(29/4645)、下肢1.05%(49/4645)、頭部0.15%(7/4645)。PICC不同輸液置管部位占比從高到低依次為上臂83.76%(165/197)、肘部12.69%(25/197)、前臂3.05%(6/197)、0.51%(1/197)。CVC不同輸液置管部位占比從高到低依次為頸內(nèi)靜脈68.55%(109/159)、股靜脈23.27%(37/159)、鎖骨下靜脈8.18%(13/159)。PORT左胸部輸液占比19.05%(12/63)、右胸部占比80.95%(51/63)，見表3。

表2 3次調(diào)查各科室靜脈血管通路裝置選擇狀況

注：“-”未調(diào)查。表內(nèi)數(shù)據(jù)用頻數(shù)表示

表3 不同靜脈血管通路裝置置管部位

注：表內(nèi)計數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示

續(xù)表3 不同靜脈血管通路裝置置管部位

注：①“-”未調(diào)查；②表內(nèi)計數(shù)資料數(shù)據(jù)用頻數(shù)或[n(%)]表示

2.4 靜脈輸液并發(fā)癥狀況調(diào)查 3次全院靜脈治療狀況調(diào)查顯示并發(fā)癥靜脈炎占4.34%(224/5159)、液體外滲/滲出占0.64%，見表4。

表4 靜脈治療并發(fā)癥

注：表內(nèi)計數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示

2.5 靜脈血管通路裝置護理缺陷狀況 3次全院靜脈治療狀況調(diào)查顯示導管維護與固定護理缺陷頻次占23.43%、人數(shù)占20.59%，敷料維護與固定缺陷頻次占36.03%、人數(shù)占28.38%，見表5。

表5 靜脈輸液護理缺陷狀況

注：表內(nèi)計數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示

3 討論

某三級甲等綜合醫(yī)院2018年靜脈輸液狀況3次全院調(diào)查，調(diào)研人數(shù)2523～2976例，調(diào)研樣本量占當日人數(shù)87.18%～95.66%。部分患者外出檢查或者調(diào)查時未在病房及少數(shù)護理單元未進行調(diào)查，未調(diào)查人數(shù)占4.34%～12.82%，雖然有部分未調(diào)查患者，但是調(diào)查基本覆蓋全院所有科室，在一定程度上能夠代表醫(yī)院2018年靜脈輸液狀況。靜脈輸液人數(shù)占同期62.05%，一項綜合醫(yī)院調(diào)查顯示靜脈置管率占住院人數(shù)86.7%[4]。

3次調(diào)查中，靜脈血管通路裝置留置針占大多數(shù)，鋼針使用總體占比最少(1.11%)，與近年醫(yī)院開展全面質(zhì)量管理推行鋼針零容忍活動有關，留置針以軟套管包裹針芯，進入血管后退出鋼針芯留置軟導管，使用方便，可減少針刺傷等不良事件的發(fā)生[5]，留置針的留置時間達72～96 h，減少了反復穿刺給患者帶來的痛苦，也提高了護士的工作效率，是臨床推薦的靜脈治療裝置[6]。日本一項研究發(fā)現(xiàn)通過一項安全功能裝置輸液可以減少鋼針引起的針刺傷[7]。PICC、PORT和CVC方式中心靜脈輸液占比居中，且大多分布在重癥患者、需要長期輸液治療、輸注特殊藥品科室，如ICU、肝膽外科、普通外科、乳腺外科、心血管外科、血液內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科等。鋼針使用分布科室主要集中在靜脈輸液治療簡單的科室，如精神心理科、內(nèi)分泌科、皮膚科、耳鼻喉頭頸外科、干部病房等，其中鋼針使用數(shù)量占比高的科室感染科、心血管內(nèi)科主要是由于病員數(shù)量大，部分患者出院當日需靜脈輸液治療即給予鋼針輸注，減少患者住院花費。

不同靜脈血管通路裝置置管部位調(diào)查發(fā)現(xiàn)留置針置管前臂、手背累計占86.99%，其他如頭部主要由于新生兒科與兒科穿刺治療，如關節(jié)部位、頸外靜脈、下肢等主要考慮部分患者前臂、手背等血管狀況不佳，一項關于護士外周靜脈穿刺調(diào)查顯示極少數(shù)護士會借助超聲等輔助，血管狀況差患者大多數(shù)在腕關節(jié)穿刺[8]。PICC置管部位大多選在上臂，由于上臂活動度小，便于保護。CVC置管部位選擇頸內(nèi)靜脈人數(shù)較多，PORT大多數(shù)選擇右胸壁。

本調(diào)查結果顯示，靜脈輸液并發(fā)癥靜脈炎的總發(fā)生率為4.34%；諸多研究顯示靜脈炎發(fā)生率分布在0.79%～31.8%之間[9-12]。液體外滲/滲出為0.64%；遠低于其它靜脈治療液體外滲/滲出并發(fā)癥研究結果的56.3%～69.89%[13-14]，可能由于統(tǒng)計方法差異所致，本研究數(shù)據(jù)僅能說明并發(fā)癥占比。有研究顯示借助循證護理綜合干預措施，可以有效降低靜脈炎的發(fā)生率，提高靜脈輸液的質(zhì)量[15]。

導管維護與固定缺陷如延長管/接頭內(nèi)有陳舊性積血/回血、輸液接頭固定未高于導管尖端、輸液接頭壓迫穿刺點上方血管、封管夾未夾/夾閉在外側(cè)1/2處，發(fā)生率為23.43%，敷料維護與固定缺陷如敷料未以穿刺點為中心、敷料卷邊/松動、內(nèi)有積血/滲液、標識無簽名/日期、敷料上書寫標識、膠布遮蓋穿刺點、膠布纏繞過多、未輸液時未U型固定等，發(fā)生率為36.03%，說明導管和敷料的維護與固定存在較多的問題，提示在導管與敷料后期維護仍存在較大缺陷。

本次調(diào)查研究從3個時間點進行全院橫斷面調(diào)查，覆蓋所有科室，收集靜療數(shù)據(jù)能夠很好地說明靜脈輸液工具使用、導管與敷料問題，數(shù)據(jù)資料相比同類研究數(shù)據(jù)詳實，給我們后期改進提供支持，研究結果也可為同級醫(yī)院提供參考。由于靜脈輸液狀況調(diào)查全國并無統(tǒng)一量表或問卷，數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計方法也存在差異，因此各類研究參差不齊，無法進行統(tǒng)一比較，因此后期有必要進行靜脈輸液狀況調(diào)查量表的研究。調(diào)查過程也存在諸多缺陷，如置管部位等未進行詳細調(diào)查，致使部分數(shù)據(jù)不完善，也為我們后期研究做好基礎。