張 璇，秦少福，李志峰

偏癱是腦卒中后最常見的后遺癥，有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年約有200萬(wàn)新發(fā)腦卒中病例，其中75%幸存者存在不同程度偏癱，對(duì)病人生存質(zhì)量有嚴(yán)重影響[1-2]。下肢功能低下是腦卒中偏癱病人日常生活中常見且明顯的功能障礙，也是引起骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的主要原因，尋找有效提高偏癱病人康復(fù)效果，改善下肢功能的方法，具有重大社會(huì)意義。在偏癱病人康復(fù)治療中，利用運(yùn)動(dòng)控制原理的重心轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練對(duì)提高下肢能力有積極作用，針灸作為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療手段，可應(yīng)用于偏癱康復(fù)治療中。本研究探討改良站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練結(jié)合針灸在偏癱病人康復(fù)治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年3月在深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院康復(fù)分院康復(fù)科住院治療的腦卒中偏癱病人118例，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～65歲；病程2周至6個(gè)月；首發(fā)腦卒中；符合腦卒中后偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；單側(cè)肢體癱瘓；意識(shí)清楚，無認(rèn)知障礙；生命體征穩(wěn)定；對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠、腫瘤、結(jié)核或其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病；既往有股骨頭壞死、膝關(guān)節(jié)風(fēng)濕病、骨折等影響下肢功能活動(dòng)或疼痛的疾??；精神疾病病人；病歷資料不全者；過敏體質(zhì)或不能耐受針刺者；重要臟器嚴(yán)重功能不全者。118例病人以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組59例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)治療，包括物理治療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療、一般康復(fù)訓(xùn)練等；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施改良站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練結(jié)合針灸治療。

1.2.1 改良站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 在常規(guī)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練基礎(chǔ)上，健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)平放于一高度為10 cm的訓(xùn)練凳上，健側(cè)足底完全踩實(shí)。患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，足尖指向正前方。治療師坐在患側(cè)，用膝關(guān)節(jié)控制患側(cè)膝，并用雙手控制軀干和骨盆的對(duì)線排列，避免軀干前屈和髖關(guān)節(jié)屈曲，以減輕踝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。以口令指示病人將重心移向患側(cè)，保持?jǐn)?shù)秒后再回到中立位。在配合良好的情況下可以適當(dāng)延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。病人站立位，在上述基礎(chǔ)上，囑病人將上肢主動(dòng)向各個(gè)方向伸展、軀干向各個(gè)方向傾斜和旋轉(zhuǎn)。在此基礎(chǔ)上囑病人肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，雙手掌心相對(duì)，十指交叉握手，患側(cè)拇指在上，做Bobath握手，手部舉起與眼同高，上肢帶動(dòng)軀干由中立位平移向患側(cè)約30°，重心也同時(shí)由中立位移向患側(cè)，屈髖屈膝，保持10 s，再回到中立位。每日改良站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練時(shí)間為15 min。

1.2.2 針灸療法 參考王啟才主編新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[4]中風(fēng)病治療方案。選穴：主穴為患側(cè)髀關(guān)、血海、箕門、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、懸鐘、照海、申脈。配穴為氣虛絡(luò)瘀證加氣海、關(guān)元、足三里；風(fēng)痰阻絡(luò)證加風(fēng)池、豐??；肝腎陰虛證加太溪、肝俞、腎俞。操作方法：病人取適當(dāng)體位，局部穴位用碘伏消毒，取華佗牌無菌毫針1～3寸刺入，臀部及大腿部肌肉豐厚處可直刺1～2寸，小腿及腳部皮膚淺薄處斜刺或平刺0.1～0.5寸，采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，以針刺部位出現(xiàn)酸麻脹感為度，每隔10 min運(yùn)針1次。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療3個(gè)月后，以Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)下肢部分評(píng)分[5]、Berg平衡量表(BBS)[6]評(píng)分對(duì)病人下肢運(yùn)動(dòng)、平衡功能予以評(píng)估，F(xiàn)MA評(píng)分下肢部分共17項(xiàng)，每項(xiàng)以0～2計(jì)分，滿分34分，分值越高，提示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好，BBS共14個(gè)條目，以0～4計(jì)分，滿分56分，分值越高，提示平衡功能越好。分別于治療前、治療3個(gè)月后，對(duì)兩組膝關(guān)節(jié)伸、屈膝肌峰力矩予以測(cè)定，采用瑞士CON-TREX反饋式生物力學(xué)等速測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)，峰力矩與肌力呈正相關(guān)性。采用意大利BTS SMART-D三維步態(tài)分析系統(tǒng)，對(duì)病人步頻、步速、跨步長(zhǎng)比率予以測(cè)定。觀察兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組下肢運(yùn)動(dòng)、平衡功能比較 兩組治療前下肢運(yùn)動(dòng)、平衡功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均有改善，觀察組治療3個(gè)月后FMA下肢部分、BBS評(píng)分與同期對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后FMA下肢部分、BBS評(píng)分比較(±s) 單位： 分

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)伸、屈膝肌峰力矩比較 兩組治療前膝關(guān)節(jié)伸、屈膝肌峰力矩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組均有改善，觀察組治療3個(gè)月后膝關(guān)節(jié)伸、屈膝肌峰力矩與同期對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)伸、屈膝肌峰力矩比較(±s) 單位：N·m

2.3 兩組三維步態(tài)分析比較 兩組治療前步態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組均有改善，觀察組治療3個(gè)月后步頻、步速、跨步長(zhǎng)比率與同期對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后步頻、步速、跨步長(zhǎng)比率比較(±s)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組、對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.08%、16.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.236，P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 單位：例(%)

3 討 論

腦卒中是臨床常見腦血管疾病，具有高致殘、致死率，是嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。偏癱是腦卒中主要后遺癥，可造成病人肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而影響正常工作、生活[7]。偏癱主要表現(xiàn)為感覺異常、肌力減退、自主運(yùn)動(dòng)控制能力減弱及活動(dòng)受限等，其中下肢功能與運(yùn)動(dòng)障礙密切相關(guān)，因此，在偏癱病人康復(fù)治療中，改善病人下肢功能至關(guān)重要[8-9]。早期進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)促進(jìn)偏癱病人功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量有積極意義[10]。

重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練是康復(fù)訓(xùn)練重要項(xiàng)目之一，對(duì)病人的重心平穩(wěn)及雙下肢負(fù)重能力具有提高作用，但傳統(tǒng)的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練方式，病人可能出現(xiàn)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，自身認(rèn)知、感覺偏差等情況，難以較好配合治療師完成訓(xùn)練，且部分病人在訓(xùn)練過程中，甚至?xí)⒅匦耐耆旁诮?cè)肢體上，并對(duì)治療師發(fā)出的口頭指令，不能進(jìn)行有效反饋。本研究采用改良位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，針對(duì)傳統(tǒng)重心轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練容易產(chǎn)生代償?shù)膯栴}，結(jié)合了Bobath療法，按照科學(xué)的優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技巧進(jìn)行再學(xué)習(xí)，利用治療師的輔助和口頭指令，幫助病人將重心轉(zhuǎn)移到患側(cè)，明顯提高了患肢的負(fù)重能力和運(yùn)動(dòng)功能。

中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)后偏癱歸于“筋病”范疇，《易經(jīng)》中有“筋乃人身之經(jīng)絡(luò)肌肉之內(nèi)……四肢百骸，無處非筋”記載?！端貑枴酚性啤白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”，提出筋作為連接全身關(guān)節(jié)的中心點(diǎn)，對(duì)機(jī)體各關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有控制作用。若機(jī)體存在筋傷，則會(huì)造成部分肢體出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)障礙。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血功效，可改善筋傷部位氣血運(yùn)行狀態(tài)，從而促進(jìn)筋傷恢復(fù)[11]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針灸能夠提高神經(jīng)興奮性，提高肌群肌力，協(xié)調(diào)肌群間運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢功能的恢復(fù)[12]。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于改良站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練結(jié)合針灸療法的報(bào)道較少，本研究在偏癱康復(fù)治療中將兩者結(jié)合，結(jié)果顯示觀察組治療后FMA下肢部分評(píng)分高于對(duì)照組，提示該治療方法對(duì)提高病人下肢功能有確切效果。偏癱病人肌力下降是造成運(yùn)動(dòng)障礙主要因素之一[13]，本研究中，觀察組治療后膝關(guān)節(jié)伸、屈膝肌峰力矩大于對(duì)照組，提示改良站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練結(jié)合針灸療法能有效提高下肢肌力，從而增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能。有報(bào)道指出，偏癱病人健患側(cè)下肢控制能力對(duì)平衡穩(wěn)定性有重要影響[14]，而病人平衡功能則與步態(tài)參數(shù)相關(guān)[15]。因此，在偏癱康復(fù)治療中，可通過提高下肢功能，使病人平衡功能及步態(tài)參數(shù)得到改善。本研究中，觀察組治療后BBS評(píng)分及步頻、步速、跨步長(zhǎng)比率等三維步態(tài)分析指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示改良站立位重心轉(zhuǎn)移結(jié)合針灸對(duì)改善病人平衡功能及步態(tài)有確切效果。本研究還顯示，觀察組治療期間骨質(zhì)疏松、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.08%，優(yōu)于對(duì)照組，可能與病人下肢功能增強(qiáng)后，活動(dòng)量增加，血液循環(huán)改善有關(guān)。

綜上所述，在偏癱病人康復(fù)治療中，應(yīng)用改良站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練結(jié)合針灸療法，可顯著改善下肢功能及平衡功能，促進(jìn)肌力及步態(tài)恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，效果確切。