黃 潔，陳曉鋒，李思明，廖洪全

吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一，調(diào)查顯示45%～65%的腦卒中病人存在不同程度的吞咽障礙[1]。吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的發(fā)生率為33%[2]，且易出現(xiàn)吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良甚至死亡等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人生存、生活質(zhì)量[3]。很多吞咽障礙病人都伴有不同程度的流涎，增加了病人的自卑感，降低了生活質(zhì)量。目前由于吞咽障礙的病理機(jī)制及影響因素尚不清楚，治療率偏低，且受專業(yè)康復(fù)醫(yī)師不足，病人依從性不高等因素的影響，導(dǎo)致目前吞咽障礙療效欠佳。因此，尋求行之有效的吞咽障礙的治療方法迫在眉睫。本研究探討舌肌康復(fù)器聯(lián)合吞咽康復(fù)治療腦卒中后口腔期吞咽障礙的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2016年12月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院康復(fù)病區(qū)收治的口腔期吞咽障礙腦卒中病人90例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或磁共振(MRI)證實(shí)為腦出血或腦梗死，并符合2005年《中國(guó)腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)吞咽電視透視檢查(videofluoroseopy， VF)證實(shí)為口腔期吞咽障礙；③洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)；④無(wú)智力障礙、意識(shí)障礙，能夠跟隨康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行訓(xùn)練；⑤右利手；⑥病人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心肺功能衰竭，生命體征不穩(wěn)定，不能配合VF檢查者；②有完全性失語(yǔ)、感覺性失語(yǔ)，不能配合VF檢查及康復(fù)治療者；③口腔及咽喉占位病變。90例病人按照隨機(jī)分配方式，每組30例，分為對(duì)照組(A組)、吞咽康復(fù)訓(xùn)練組(B組)、聯(lián)合治療組(C組)，3組病人臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組臨床資料比較

1.2 治療方法 A組采用常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療。B組采用神經(jīng)內(nèi)科治療及吞咽康復(fù)治療。首先康復(fù)師根據(jù)臨

床吞咽障礙評(píng)估表[5]對(duì)病人行徒手評(píng)估吞咽功能，分為直接評(píng)估和間接評(píng)估兩部分。直接評(píng)估包括唇、舌、軟腭、下頜運(yùn)動(dòng)；間接評(píng)估包括飲水試驗(yàn)及進(jìn)食過(guò)程。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練：①使用新Bobath技術(shù)放松、牽伸、刺激吞咽相關(guān)肌群；②冰刺激：用冰的濕棉簽反復(fù)刺激舌根、咽喉壁、咽腭弓和軟腭等部位，以改善口腔感覺及咽反射；③門德爾松手法：可提高喉上抬的幅度和時(shí)長(zhǎng)，增加環(huán)咽肌開放的時(shí)長(zhǎng)和寬度，從而改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性；④上聲門吞咽法：深吸一口氣后閉氣，保持閉氣狀態(tài)，同時(shí)做吞咽動(dòng)作(1個(gè)或2個(gè))，吞咽后立即咳嗽，從而保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸；⑤訓(xùn)練呼吸，使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練，從而提高吞咽時(shí)的呼吸控制能力；⑥閉鎖聲門訓(xùn)練：教導(dǎo)病人大聲發(fā)英文音標(biāo)“a”“i”，訓(xùn)練聲門自主開關(guān)能力；⑦強(qiáng)化腹肌，練習(xí)腹式呼吸，進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，如腹式呼吸5～10 s，咳嗽1次。有助于去除殘留在咽部的食物及增強(qiáng)呼吸功能；⑧評(píng)估病人可以治療性進(jìn)食后，為病人制定合理性狀的飲食，引導(dǎo)病人取正確進(jìn)食體位。

C組：吞咽康復(fù)訓(xùn)練和舌肌康復(fù)器進(jìn)行聯(lián)合康復(fù)治療。舌肌康復(fù)器訓(xùn)練方法：①口腔感覺刺激，將舌肌康復(fù)器吸嘴放置唇間、舌面、上顎、雙側(cè)頰黏膜，用手?jǐn)D壓康復(fù)器吸球，吸嘴依次吸住以上部位并做摩擦運(yùn)動(dòng)；②訓(xùn)練舌肌運(yùn)動(dòng)，使康復(fù)器吸嘴吸住舌頭，輕度牽拉，做收縮、上下、左右運(yùn)動(dòng)，并做抗阻訓(xùn)練，將吸嘴放于舌與上顎間，用舌頭擠壓吸嘴，重復(fù)10～20次；③訓(xùn)練口顏面肌群，將吸嘴放于唇間，引導(dǎo)病人唇部用力，擠壓吸嘴，并保持嘴角上翹，動(dòng)作保持5 s；使病人口含吸嘴，做收頰吮吸吸嘴運(yùn)動(dòng)，而后用牙齒反復(fù)交替咬嚼吸嘴，動(dòng)態(tài)動(dòng)作重復(fù)10～20次。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 3組病人分別于治療前、治療后2周及治療后4周由同一位治療師分別采用洼田飲水試驗(yàn)[6]及藤島一郎吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)吞咽功能進(jìn)行分級(jí)及評(píng)分。

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn) 病人端坐位下飲30 mL溫水，依據(jù)嗆咳與飲水情況分級(jí)。I級(jí)(1分)：5 s內(nèi)1次順利咽下；Ⅱ級(jí)(2分)：5～10 s內(nèi)分2次及以上咽下，無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)(3分)：5～10 s內(nèi)1次咽下，有嗆咳；Ⅵ級(jí)(4分)：5～10 s內(nèi)分2次以上咽下，有嗆咳；Ⅴ級(jí)(5分)：5 s內(nèi)不能咽完且有嗆咳。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：評(píng)分1分；有效：評(píng)分2分；無(wú)效：評(píng)分3分。

1.3.2 藤島一郎吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn) 1分：不適合任何吞咽訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食；2分：僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食；3分：可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食；4分：在安慰中可能少量進(jìn)食，但需靜脈營(yíng)養(yǎng)；5分：1種或2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；6分：3種食物能經(jīng)口攝食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；7分：3種食物能經(jīng)口攝取，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)；8分：除特別吞咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食；9分：可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)；10分：正常攝食吞咽能力。基本痊愈：得分≥9分；顯效：提高評(píng)分6～8分；有效：提高評(píng)分3～5分；無(wú)效：提高評(píng)分≤2分。

2 結(jié) 果

2.1 3組洼田飲水試驗(yàn)療效比較(見表2)

表2 3組洼田飲水試驗(yàn)療效比較

2.2 3組藤島一郎吞咽障礙評(píng)分療效比較(見表3)

表3 3組藤島一郎吞咽障礙評(píng)分療效比較

3 討 論

吞咽是指食物經(jīng)咀嚼形成食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個(gè)過(guò)程。吞咽是極其復(fù)雜的生理反射過(guò)程，分為4期：口腔準(zhǔn)備期、口腔轉(zhuǎn)運(yùn)期、咽期、食管期[8]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物由口運(yùn)送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)。其癥狀表現(xiàn)包括唇閉合無(wú)力、流涎、進(jìn)食或飲水從口角漏出、唾液在口咽部聚集吞咽后有口內(nèi)食物殘留、仰頭吞咽、鼻返流、咀嚼費(fèi)力、食物從口運(yùn)送至胃困難、誤吸至氣管引起嗆咳。輕者進(jìn)食或飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，重者進(jìn)食不能滿足身體需求，需依靠鼻飼管注食或靜脈補(bǔ)液等[9]。

腦卒中后吞咽障礙多發(fā)生在口腔期和咽期，很少發(fā)生在食管期[10]，因此，吞咽康復(fù)主要治療口腔期和咽期的問(wèn)題，口腔期吞咽障礙包括運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙兩部分。

口腔期運(yùn)動(dòng)障礙主要由腭、舌運(yùn)動(dòng)障礙引起[11]。龍耀斌等[12]研究發(fā)現(xiàn)，咽期吞咽障礙主要是咽喉部結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)障礙及相互運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致。軟腭與咽后壁隆起所形成的“咽嵴”接觸不緊密，吞咽時(shí)不能正常地關(guān)閉鼻腔與封閉咽腔，易造成鼻腔返流，且不能形成正常的咽腔壓力梯度，不利于推動(dòng)食物往下的運(yùn)送。軟腭上抬發(fā)生障礙會(huì)導(dǎo)致食物返流至鼻腔或者提前進(jìn)入咽部，發(fā)生誤吸。而流涎、食物流出唇外的主要原因是唇運(yùn)動(dòng)的障礙及口腔肌肉協(xié)調(diào)功能障礙，使吞咽過(guò)程起始期至口腔期受阻，且嘴唇也不能同步閉合[13]。舌在吞咽過(guò)程中負(fù)責(zé)食物在口腔內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)。舌壓(由舌與硬腭緊密接觸所產(chǎn)生的壓力)是吞咽過(guò)程中食物從口腔運(yùn)輸至咽部的最大動(dòng)力，同時(shí)為判斷舌體運(yùn)動(dòng)功能是否正常的重要指標(biāo)[14]。舌壓降低會(huì)影響舌對(duì)口腔食物的控制作用，并會(huì)妨礙上腭和舌背面對(duì)食物的運(yùn)送，延緩咽反射的啟動(dòng)，從而引發(fā)吞咽障礙[15]。由此可見，舌的功能在吞咽過(guò)程中是至關(guān)重要的[16]。

口腔期口腔感覺功能的恢復(fù)也非常重要。感覺障礙表現(xiàn)有：①口腔感覺減弱，導(dǎo)致面頰部殘存食物殘?jiān)?，食物長(zhǎng)時(shí)間含在口中、食物外溢、流涎；②咽反射減弱或消失，節(jié)律性吞咽無(wú)法產(chǎn)生，導(dǎo)致吞咽啟動(dòng)延遲或困難。口腔期吞咽障礙對(duì)食物在口腔中的控制不佳，特別是進(jìn)食流質(zhì)食物，易出現(xiàn)仰頭吞咽或者發(fā)生誤吸。因此，口腔感覺的恢復(fù)能提高病人對(duì)食物的敏感度，加快吞咽啟動(dòng)，減少食物在口腔內(nèi)的殘留[17]。

本研究觀察顯示，洼田飲水試驗(yàn)療效及藤島一郎吞咽障礙評(píng)分療效比較，吞咽康復(fù)訓(xùn)練及聯(lián)合治療均對(duì)口腔期吞咽障礙有效，但聯(lián)合治療療效更佳。舌肌康復(fù)器訓(xùn)練可增加唇、舌、頰及口腔感覺，增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉的肌力及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，擴(kuò)大舌的活動(dòng)范圍，從而增加舌對(duì)食物的控制力及傳送力，防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，舌肌康復(fù)器訓(xùn)練可以改善口腔感覺及舌肌的運(yùn)動(dòng)。

舌肌康復(fù)器聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效改善口腔期吞咽功能，并能縮短治療時(shí)間，從而降低吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量。