唐雪彬 岳喜軍 黃 凱 魏 東 李 華

徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇省徐州市 221006

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折、股骨頭壞死、終末期髖關(guān)節(jié)炎等疾病的有效手段,它能明顯減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，臨床效果顯著[1-2]。隨著快速康復(fù)理念的興起，微創(chuàng)理念已深入人心，DAA為肌肉神經(jīng)間隙入路，通過鈍性分離神經(jīng)肌肉間隙，不切斷肌肉組織，到達(dá)髖關(guān)節(jié)前方，同時(shí)減輕對髖關(guān)節(jié)后方組織的破壞，符合ERAS理念[3]。嘗試選擇DAA 入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的醫(yī)生逐漸增加，我院目前已開展側(cè)臥位DAA入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2年余，并通過與傳統(tǒng)直接外側(cè)入路比較進(jìn)一步了解其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例要求：年齡>55歲，行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，初次THA治療者，BMI均低于30，既往無髖關(guān)節(jié)手術(shù)病史。認(rèn)知能力正常，能配合完成髖關(guān)節(jié)功能問卷調(diào)查者，心肺功能能耐受手術(shù)者，無手術(shù)禁忌。研究對象排除先天性髖關(guān)節(jié)脫位，髖關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直、關(guān)節(jié)感染、股骨近端畸形等患者。符合要求的病例共61例，隨機(jī)分為兩組：側(cè)臥位DAA組30例，男12例，女18例，年齡55～87歲，平均年齡69.3歲，體重指數(shù)(BMI)20.6～28.5，平均BMI 24.8；DLA組31例，男13例，女18例，年齡55～89歲，平均年齡70.4歲，BMI 21.6～28.8，平均BMI 24.5。兩組患者術(shù)前基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻插管麻醉，同時(shí)予以小劑量右美托咪定減輕術(shù)后煩躁瞻望表現(xiàn)，手術(shù)切皮半小時(shí)前常規(guī)予以預(yù)防性使用抗生素五水頭孢唑林鈉2.0g靜滴，術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸 1.0g，減少術(shù)中出血。

1.2.1 DAA組：麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，腋窩、髖、膝、踝部墊氣墊預(yù)防壓傷，前后固定架分別固定于恥骨聯(lián)合和骶骨上，確保完全側(cè)位，避免手術(shù)時(shí)軀干前后擺動(dòng)?；贾Ｒ?guī)消毒鋪單，切口起自髂前上棘外側(cè)2cm下3cm處，指向腓骨小頭方向，做一長度8～10cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，從中間切開闊筋膜進(jìn)行鈍性分離，顯露神經(jīng)肌肉間隙，分離結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支。切開股直肌與闊張肌之間的筋膜，顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊并將其切除，顯露股骨頸，行股骨頸截骨，先后取出截骨塊和股骨頭。使用拉鉤予以保護(hù)阻擋，顯露髖臼，清理盂唇及增生組織，用髖臼銼逐號打磨髖臼(保持外展角40°～45°，前傾角10°～15°)，磨至軟骨下滲血，假體試模，予以C臂機(jī)透視確保外展角、前傾角及髖臼的深度位置良好，沖洗安裝髖臼，髖臼螺釘固定，安裝內(nèi)襯。助手將患肢充分后伸、內(nèi)收、外旋，去除股骨側(cè)后上方關(guān)節(jié)囊，將股骨近端充分松解，用開口器開髓(前傾角10°～15°)，控制前傾角用髓腔銼逐號擴(kuò)髓，透視確定假體型號大小及有無內(nèi)外翻畸形，選擇合適的球頭試模，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最后裝入合適大小的股骨側(cè)假體及球頭。復(fù)位后再次檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性，觀察有無撞擊、脫位不穩(wěn)等，見位置活動(dòng)滿意后，予以止血，最后予以2 000ml生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管1根夾畢8h，將1g氨甲環(huán)酸稀釋成20ml注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，逐層縫合切口。術(shù)后8h打開引流管，行負(fù)壓吸引。

1.2.2 DLA組:麻醉成功后，取健側(cè)臥位，腋窩、髖、膝、踝部墊氣墊預(yù)防壓瘡，前后固定架分別固定于恥骨聯(lián)合和骶骨上，確保完全側(cè)位，避免軀干前后擺動(dòng)?；贾句亞危源筠D(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心，做一長10～12cm的弧形切口，分離皮下脂肪組織至闊筋膜，在大轉(zhuǎn)子中心稍偏后切開闊筋膜及闊筋膜張肌，顯露臀中肌，用血管鉗挑起臀中肌，沿股骨粗隆側(cè)切斷臀中肌前中1/3，不超過大轉(zhuǎn)子尖端，向遠(yuǎn)端切開股外側(cè)肌直達(dá)股骨，充分外旋下肢，切除關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸，觸摸小轉(zhuǎn)子，在小轉(zhuǎn)子上方約1.0cm截?cái)喙晒穷i，暴露髖臼，清理盂唇及增生的組織，用髖臼銼逐號打磨髖臼(保持外展角40°～45°，前傾角10°～15°)，磨至軟骨下滲血，假體試模，予以C臂機(jī)透視確保外展角、前傾角及髖臼的深度位置良好，沖洗安裝髖臼，髖臼螺釘固定，安裝內(nèi)襯。助手將患肢充分內(nèi)收外旋，使用骨撬保護(hù)臀中肌，避免進(jìn)一步損傷，用開口器開髓(前傾角10°～15°)，控制前傾角用髓腔銼逐號擴(kuò)髓，透視確定假體型號大小及有無內(nèi)外翻畸形，選擇合適的球頭試模，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最后裝入合適大小的股骨側(cè)假體及球頭。復(fù)位后再次檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性，觀察有無撞擊、脫位不穩(wěn)等，見位置活動(dòng)滿意后，將部分臀中肌縫合至股骨粗隆側(cè)，予以止血，最后予以2 000ml生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管1根夾畢8h，將1g氨甲環(huán)酸稀釋成20ml注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，逐層縫合切口。術(shù)后8h打開引流管，行負(fù)壓吸引。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48h，術(shù)后8h將引流管開放，改為負(fù)壓引流，24h引流量少于50ml，予以拔除引流管。術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后8h予以使用低分肝素鈣抗凝預(yù)防血栓，同時(shí)囑患者進(jìn)行勾腳股四頭肌功能鍛煉。拔除引流后囑患者扶助行器下床活動(dòng)。多喝水，膀胱功能鍛煉，術(shù)后1～2d拔除導(dǎo)尿管。

1.4 臨床評價(jià) 記錄兩組患者的切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管去除前的總引流量，分別記錄在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)：半個(gè)月、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評分。同時(shí)記錄切口感染、神經(jīng)損傷、髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)切口長度、術(shù)中出血、術(shù)后切口引流量方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在手術(shù)時(shí)間方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。術(shù)后兩組患者Harris評分在半個(gè)月、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在術(shù)后6個(gè)月Harris評分方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。DAA組1例患者股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，感覺大腿前外側(cè)麻木，予以口服甲鈷胺對癥處理，術(shù)后8周恢復(fù)正常。DLA組1例女性患者出現(xiàn)切口局部滲液，考慮脂肪液化，予以換藥對癥處理，切口順利愈合。兩組患者均無感染、脫位等并發(fā)癥。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Harris評分比較

3 討論

隨著人民生活水平的提高及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人口平均壽命不斷延長，我國人口老齡化逐漸加劇，股骨頸骨折、股骨頭壞死、退變性髖關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病為老年患者的常見病及多發(fā)病，目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年髖關(guān)節(jié)疾病的有效術(shù)式，效果確切。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式有直接前方入路、外側(cè)入路、后外側(cè)入路、SuperPATH入路等，隨著醫(yī)療器械的改良、微創(chuàng)理念的興起、快速康復(fù)的需求，髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)入路在目前的諸多術(shù)式中備受關(guān)注。DAA為神經(jīng)肌間隙入路，對機(jī)體的損傷小，術(shù)后患者康復(fù)快，越來越多的醫(yī)師選擇開展此項(xiàng)術(shù)式。

DDA入路手術(shù)體位的選擇，目前主要有兩種體位平臥位和側(cè)臥位。平臥位具有便于術(shù)中掌握前傾角、測量雙下肢肢體長度、一個(gè)體位進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，但需要專門的牽引手術(shù)床。而側(cè)臥位不需要專門的手術(shù)床，普通的常規(guī)手術(shù)器械即可，更有利于大多數(shù)醫(yī)院對此項(xiàng)技術(shù)的開展。此外對于常規(guī)開展外側(cè)、后外側(cè)的入路的術(shù)者，更習(xí)慣于在側(cè)臥位處理髖臼及股骨，術(shù)中能更好地掌握前傾及外展角，對髖關(guān)節(jié)假體進(jìn)行順利地安裝，有利于手術(shù)的進(jìn)行，縮短手術(shù)的時(shí)間，縮短對DAA入路的學(xué)習(xí)曲線。這也是我們選擇側(cè)臥位的原因，側(cè)臥位DAA手術(shù)時(shí)間為89.2min，較常規(guī)的DLA入路無明顯差異，這與智春升等[4]研究結(jié)果一致。兩種術(shù)式均無髖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥的發(fā)生，這可能與熟悉的體位、熟練精準(zhǔn)的操作有關(guān)。

DDA術(shù)中髖臼及股骨側(cè)假體的處理，側(cè)臥位髖臼側(cè)處理在兩種術(shù)式中幾乎無差別。而較為棘手的是DAA入路股骨側(cè)的松解與處理，股骨側(cè)松解不夠，股骨難以擴(kuò)髓，股骨側(cè)假體位置安裝不正，強(qiáng)行撬撥容易導(dǎo)致股骨大粗隆骨折。為更好地松解股骨側(cè)，將前方關(guān)節(jié)囊完全切除，充分松解關(guān)節(jié)囊的上方及后方，對于外旋肌攣縮影響股骨近端上抬的，逐步松解股骨大粗隆內(nèi)側(cè)閉孔內(nèi)肌聯(lián)合腱、梨狀肌、閉孔外肌的附著點(diǎn)。股骨側(cè)充分松解后，能夠降低大粗隆的骨折，同時(shí)準(zhǔn)確地掌握股骨前傾角，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Lee 等[5]報(bào)道DAA入路股骨骨折的發(fā)生率為2.3%，本組DAA患者無股骨骨折，考慮與股骨側(cè)充分松解有關(guān)。兩組患者雖然均切除了關(guān)節(jié)囊，但無脫位的發(fā)生，考慮與正確放置假體，準(zhǔn)確控制前傾角及外展角較有關(guān)。部分研究表明關(guān)節(jié)囊對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到一定的作用[6-7]，但準(zhǔn)確地放置假體能有效地降低髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位的發(fā)生[8-9]。

DAA入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥為股外側(cè)皮神經(jīng)損傷?；颊吖晒瞧木嘈∈窃斐晒赏鈧?cè)皮神經(jīng)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對于股骨偏心距小的患者，股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷與在切口暴露時(shí)過度牽拉縫匠肌和闊筋膜張肌有關(guān)[10]。倪喆等[11]研究表明采用切開闊筋膜張肌表面筋膜進(jìn)入間隙，不暴露股外側(cè)皮神經(jīng)，大大降低了其損傷的可能。本研究DAA組患者有1例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為大腿的前外側(cè)感覺麻木，予以口服甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)對癥處理，術(shù)后8周恢復(fù)正常。此例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷考慮與過度牽拉縫匠肌與闊筋膜張肌有關(guān)。

本研究中DAA組在術(shù)中出血與術(shù)后引流量方面明顯優(yōu)于DLA組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因考慮與DAA入路為縫匠肌及闊筋膜張肌肌間隙入路，不切斷肌肉，組織損傷小，出血少。DLA入路需要切開闊筋膜張肌，切斷部分臀中肌，部分剝離股外側(cè)肌近端止點(diǎn)導(dǎo)致肌肉軟組織損傷較大，創(chuàng)面出血滲血較多。早期臀中肌和股外側(cè)肌受損后，肌肉力量減弱，髖關(guān)節(jié)功能部分受限，可能是導(dǎo)致Harris評分較DAA組低的主要原因。Pumberger等[12]研究表明直接外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后至術(shù)后6個(gè)月闊筋膜張肌和臀中肌會出現(xiàn)代償性肥大，部分改善髖關(guān)節(jié)功能。本研究兩組Harris評分隨著時(shí)間的延長，評分逐漸縮小，6個(gè)月時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，在全髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)時(shí)，側(cè)臥位DAA入路與直接外側(cè)入路相比，具有切口小，出血少，康復(fù)快，早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，符合ERAS快速康復(fù)理念。