吳燕妮，劉 慧

室管膜瘤常發(fā)生于腦室及脊髓內(nèi)，位于椎管內(nèi)髓外硬膜下(intradural extramedullary, IDEM)的室管膜瘤非常罕見。本文現(xiàn)報(bào)道徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的1例兒童IDEM室管膜瘤，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患兒女，8歲，后背部疼痛不適3個(gè)月，近1個(gè)月出現(xiàn)雙下肢無力，不能行走，小便不能控制。全脊柱MRI顯示C3、C5-6水平，T1、T7-12水平椎管內(nèi)IDEM結(jié)節(jié)狀、條片狀等T1等T2信號(hào)影，病灶邊界較清晰，信號(hào)欠均勻，脊髓明顯受壓、移位、變形，以胸段脊髓為著(圖1)。增強(qiáng)后病灶呈明顯較均勻強(qiáng)化。影像學(xué)考慮椎管內(nèi)多發(fā)IDEM占位性病變，神經(jīng)纖維瘤可能。臨床采用胸椎置管腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見硬膜飽滿，腫瘤位于髓外硬膜內(nèi)，呈暗紅色，質(zhì)地稍韌，血供豐富，周圍脊髓受壓移位明顯，雙側(cè)脊神經(jīng)被腫瘤包繞。顯微鏡下行胸段腫瘤完整切除，并切斷部分受累神經(jīng)根。

圖1頸椎、胸椎多發(fā)性椎管內(nèi)髓外硬膜下結(jié)節(jié)狀、條片狀異常信號(hào)影

1.2 方法術(shù)后標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，HE染色。免疫組化采用EnVision法染色。一抗包括GFAP、EMA、Syn、CD56、CAM5.2、PR、Olig2、NeuN，均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀標(biāo)本較破碎，灰白、灰紅色，合計(jì)4 cm×3.8 cm×1.3 cm，質(zhì)地稍軟。

2.2 鏡檢腫瘤細(xì)胞中等密度，瘤細(xì)胞形態(tài)較一致，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)碎，可見較多圍繞血管的假菊形團(tuán)形成(圖2)，包繞神經(jīng)纖維；局部襯覆室管膜上皮，有些似腺樣形態(tài)(圖3)。部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞密度明顯增高，核分裂活躍，有明顯的壞死(圖4)。

2.3 免疫表型GFAP(圖5)、Syn和CD56均陽性，EMA(圖6)灶陽性，CAM5.2、PR、Olig2、NeuN均陰性，Ki-67增殖指數(shù)10%～30%。

2.4 病理診斷室管膜瘤(WHO Ⅱ級(jí))，部分為間變性室管膜瘤(WHO Ⅲ級(jí))。

3 討論

室管膜瘤是一種生長緩慢，好發(fā)于兒童和青年的神經(jīng)上皮腫瘤，除了好發(fā)于腦室外，約1/3起源于脊髓，是成人最常見的髓內(nèi)腫瘤。脊髓腫瘤按發(fā)生部位可分為硬膜外(55%)和硬膜內(nèi)(45%)，后者又可分為髓外腫瘤(40%)和髓內(nèi)腫瘤(5%)[1]。神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤幾乎占硬膜內(nèi)髓外腫瘤的60%，而髓內(nèi)腫瘤中室管膜瘤和星形細(xì)胞瘤是主要類型，以成人為主，兒童少見。IDEM室管膜瘤發(fā)生率極低，目前英文文獻(xiàn)報(bào)道40例[2-7]，國內(nèi)個(gè)案1例；其中女性31例，男性9例，兒童2例，多發(fā)性病變7例(表1)，多級(jí)別病變3例，本組1例屬于罕見的兒童IDEM伴多發(fā)性病灶及不同級(jí)別病變。

②③④⑤⑥圖2 腫瘤細(xì)胞排列呈菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)圖3 襯覆室管膜上皮細(xì)胞,似腺樣結(jié)構(gòu)圖4 腫瘤細(xì)胞密度高,伴壞死圖5 GFAP呈彌漫陽性,EnVision法圖6 EMA呈點(diǎn)灶狀陽性,EnVision法

表1 本例及文獻(xiàn)報(bào)道的7例椎管內(nèi)髓外硬膜下室管膜瘤多發(fā)性病變的臨床資料

脊髓室管膜瘤的流行病學(xué)中，男女發(fā)病率基本相同[13]，但統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)報(bào)道IDEM室管膜瘤的典型患者是中年女性[8]，兒童患者少見。Duffau等[11]報(bào)道激素不足的理論，但卻無有效的評(píng)估手段證實(shí)?；颊咄憩F(xiàn)為相應(yīng)脊髓節(jié)段神經(jīng)受壓迫后引起的癥狀，如疼痛、肢體麻木、活動(dòng)障礙、甚至是偏癱。本例患者因病灶廣泛，不僅出現(xiàn)一般的軀干疼痛，還出現(xiàn)行走障礙及小便失禁等情況。

IDEM室管膜瘤的好發(fā)部位和其他髓內(nèi)的腫瘤部位差異無顯著性，易累及胸段，且大部分為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)[12]。目前文獻(xiàn)報(bào)道7例多節(jié)段IDEM室管膜瘤，其中僅本例為兒童。

影像學(xué)檢查常發(fā)現(xiàn)IDEM的占位性病變，邊界較清楚，有時(shí)會(huì)有囊性改變，呈中度至明顯強(qiáng)化，初步診斷通常為脊膜瘤、神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)鞘瘤等常見的髓外好發(fā)腫瘤，直接診斷該病較為困難。

IDEM室管膜瘤的組織學(xué)形態(tài)與一般的室管膜瘤相似，腫瘤界限清楚，細(xì)胞密度適中，核形態(tài)單一，核圓形或卵圓形，其經(jīng)典特征是血管周假菊形團(tuán)和室管膜真菊形團(tuán)的形成[5]。間變型則在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)細(xì)胞密度明顯增高，核分裂象活躍，常伴血管增生及壞死，可出現(xiàn)侵襲性生長。免疫組化標(biāo)記大部分室管膜瘤細(xì)胞表達(dá)GFAP，明顯的GFAP反應(yīng)見于假菊形團(tuán)，EMA核旁點(diǎn)灶狀陽性。文獻(xiàn)報(bào)道大部分為WHOⅡ級(jí)的室管膜瘤，有1例為既有WHO Ⅱ級(jí)的室管膜瘤，又有WHO Ⅲ級(jí)的間變型室管膜瘤。還有1例為室管膜瘤合并星形細(xì)胞瘤。本例既有較溫和的Ⅱ級(jí)區(qū)域，又有典型的Ⅲ級(jí)特征。

鑒別診斷：(1)腺樣神經(jīng)鞘瘤：一種含有類似于呼吸道、腸道或室管膜上皮的神經(jīng)鞘瘤，臨床少見，鏡下特征為神經(jīng)鞘瘤的背景中可見散在分布的大小和形態(tài)不一的腺樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯立方形或柱狀腺上皮[11]。腺樣結(jié)構(gòu)中免疫組化標(biāo)記CK(AE1/AE3)、EMA、CgA均陽性，提示具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。(2)星形細(xì)胞瘤：缺乏典型的菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，免疫組化標(biāo)記EMA陰性。(3)其他髓外好發(fā)腫瘤：從病變部位及影像學(xué)上極易診斷為神經(jīng)纖維瘤等髓外腫瘤，應(yīng)充分考慮IDEM室管膜瘤的可能性，并通過組織學(xué)明確診斷。

腫瘤完整的手術(shù)切除是有效的治療手段，但一些累及神經(jīng)根，侵犯周圍組織的病變，往往不能完整清除，還需后期行輔助放療[6]。

顱內(nèi)室管膜瘤起源于腦室壁、腦室周圍室管膜巢；脊髓室管膜瘤主要起源于脊髓中央管室管膜細(xì)胞。IDEM室管膜瘤的可能來源：(1)發(fā)生于異位的室管膜細(xì)胞；(2)一些室管

膜細(xì)胞可能在神經(jīng)管閉合的過程中保留在其內(nèi)[12]。本例屬于罕見的IDEM室管膜瘤，且呈多節(jié)段性(頸段、胸段多處病變)的兒童病例，病理形態(tài)多樣，表現(xiàn)為WHO Ⅱ級(jí)和 Ⅲ級(jí)，文獻(xiàn)未見報(bào)道。影像學(xué)直接診斷較為困難，可根據(jù)典型的室管膜瘤病理特點(diǎn)進(jìn)行診斷，由于特殊的病變部位易造成誤診，因此應(yīng)加強(qiáng)臨床、影像及病理醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平，及時(shí)做出診斷，為患者的治療提供可靠依據(jù)。