黃曉飛，匡曉燕，姜栩恒，孫田靜，劉思佳，喻安永

患者女性，33歲，長期居住于結(jié)核高發(fā)地區(qū)。既往就診于外院并行胃鏡檢查。因低熱、盜汗1個(gè)月余伴腹脹2周入院。查體：慢性病容，全身皮膚及黏膜、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹部膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陽性。輔助檢查：胸部CT示右肺上葉小結(jié)節(jié)；腹部MRI+MRCP示廣泛腹膜增厚伴腹水，符合結(jié)核性腹膜炎表現(xiàn)。肝總管擴(kuò)張，膽總管下端狹窄；CA125 92.48 KU/L；血常規(guī)檢查：白細(xì)胞數(shù)14.27×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值12.27×109/L，血小板618×109/L；C-反應(yīng)蛋白181.10 mg/L；血沉87 mm/h；腹水常規(guī)：總細(xì)胞數(shù)14.4×109/L，有核細(xì)胞數(shù)7.2×109/L；腹水生化：總蛋白51.9 g/L，乳酸脫氫酶782 U/L；腹水細(xì)胞DNA提示見大量淋巴細(xì)胞；腹水GeneXpert、T-spot、結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性。行腹腔穿刺引流術(shù)，腹腔引流管排出一團(tuán)塊樣壞死組織，送檢病理組織及外院胃鏡下組織切片。

病理檢查腹腔引流物：眼觀：破碎灰白色組織一堆。鏡檢：見異型細(xì)胞增生(圖1A)。免疫表型：T細(xì)胞抗原CD3(-)；髓系相關(guān)抗原CD34、CD117(圖1B)、MPO(圖1C)和CD68/PGM1均(+)；單核細(xì)胞抗原CD163和TdT均(-)，Ki-67增殖指數(shù)約80%。胃鏡活檢組織：鏡檢：見大量異型細(xì)胞增生。免疫表型：B細(xì)胞抗原：CD20部分()，CD21殘存濾泡(+)，CD79a灶(+)；T細(xì)胞抗原CD3散在(+)，CD5灶(+)，CD10、CD23和PAX5均(-)；髓系相關(guān)抗原CD34、CD117(+)；NK細(xì)胞抗原：CD56和BCL-2(+)，BCL-6、MUM1、Granzyme B、HMB-45和Melan-A均(-)。骨髓涂片：粒系可見毒性改變，繼發(fā)性貧血(圖2)。外送骨髓活檢：B細(xì)胞抗原CD20少量(+)；T細(xì)胞抗原CD3少量(+)；髓系相關(guān)抗原CD34、CD117和MPO散在(+)；CD61巨核細(xì)胞(+)，偶見單圓核，Lyso散在(+)，E-cadherin多小簇(+)。外送融合基因檢測：TLS/ERC基因(+)。

病理診斷：髓系肉瘤(myeloid sarcoma, MS)髓外浸潤。

20余天后復(fù)查腹水脫落細(xì)胞：涂片可見多量可疑惡性腫瘤細(xì)胞(涂片中可見多量幼稚樣細(xì)胞)(圖3)；骨髓象：三系增生，分類原粒比例增高，占8.5%(圖4)。6個(gè)月后患者因全身皮膚黏膜散在瘀點(diǎn)、瘀斑再次就診。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞數(shù)151.43×109/L，原幼細(xì)胞占92%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.51×109/L，紅細(xì)胞數(shù)2.55×1012/L，血紅蛋白71 g/L，血小板3×109/L。本次入院患者已進(jìn)展為急性髓細(xì)胞性白血病(acute myeloid leukemia, AML)，患者及家屬放棄治療。

討論MS是一種由不成熟的髓系細(xì)胞在髓外增生和浸潤形成的實(shí)體瘤，臨床表現(xiàn)為腫瘤的腫塊效應(yīng)或浸潤引起的器官功能障礙。其已被WHO歸類為AML的亞型，可分為白血病性MS、孤立性MS。孤立性MS不伴有血液系統(tǒng)疾病，臨床上極為罕見。Movassaghian等[1]曾報(bào)道當(dāng)?shù)卦?973年～2010年只有345例確診為MS。孤立性MS最常見的受累部位是皮膚(48%)、淋巴結(jié)(33%)、睪丸(23%)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(19%)，其他少見的受累部位有乳腺、骨骼、腸系膜和脾臟、胃腸道[2]等。但本例患者的病變部位尚不能十分確定，雖胃鏡活檢及腹腔引流物病理及免疫組化提示MS；但同時(shí)腹部MRI+MRCP提示膽總管下端狹窄，而狹窄是否因十二指腸MS又或胰腺M(fèi)S病變所致，因本例患者并未進(jìn)一步行PET-CT及相關(guān)部位病理活檢等檢查，因此是否有其他病變部位的存在就不得而知。

MS診斷主要依靠病理活檢和免疫組化，但因孤立性MS并無外周血及骨髓浸潤癥狀，因此易誤診為實(shí)體瘤、淋巴瘤[3]等。Van等[4]曾報(bào)道1例罕見的以結(jié)腸套疊為首發(fā)臨床表現(xiàn)的MS患者，提出結(jié)腸腫瘤與MS的鑒別。翟杰等[5]曾重點(diǎn)報(bào)道了乳腺腫塊與MS的相似性及其鑒別重點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)的膽囊MS，因此提示臨床醫(yī)師在梗阻性黃疸鑒別中除臨床常見病及多發(fā)病外需警惕MS。此外MS臨床鑒別診斷需高度警惕淋巴瘤，馬桂等[6]曾報(bào)道1例胃原發(fā)性髓外漿細(xì)胞瘤，其臨床表現(xiàn)類似胃MS，最終根據(jù)病理活檢及免疫組化明確診斷。因此MS的診斷一定程度上依賴于病理活檢與免疫組化結(jié)果。文獻(xiàn)報(bào)道MS免疫組化標(biāo)記中，CD68/KP1最常見，其次是MPO、CD117、CD99、CD68/PG-M1、CD34、TdT、CD56、CD61、CD30、CD4[7]。MPO是MS特異性抗原標(biāo)記[8]，而CD68/PG-M1是單核細(xì)胞的特異性標(biāo)記，且MS中Ki-67增殖指數(shù)50%～95%。本例免疫組化標(biāo)記符合MS的表現(xiàn)。

①A①B①C②③④

圖1A.腹腔引流物鏡下見異型細(xì)胞增生；B.異型細(xì)胞CD117陽性，SP法；C.異型細(xì)胞MPO陽性，SP法圖2初次骨髓涂片提示毒性改變，繼發(fā)性貧血，瑞姬染色圖3入院20余天后腹水脫落細(xì)胞見大量惡性腫瘤細(xì)胞，瑞姬染色圖4入院20余天后復(fù)查骨髓涂片，結(jié)果提示三系增生，原粒比例增高，瑞姬染色

Ravulapati等[2]曾報(bào)道1例同樣有大量腹水、盜汗、體重減輕表現(xiàn)的49歲男性患者，通過剖腹探查大網(wǎng)膜及腹膜活檢、腹水細(xì)胞檢測、胃腸鏡活檢以及皮膚包塊活檢確診為MS。但本例患者并無實(shí)質(zhì)性腫塊的形成，因此其診斷過程更顯曲折，因患者早期有腹脹、盜汗、體重減輕和低熱等典型的結(jié)核中毒癥狀以及生活在結(jié)核發(fā)病高危地區(qū)因素等的存在而誤診為結(jié)核性腹膜炎，后通過腹腔引流物及胃鏡活檢組織病理及免疫組化而確診為MS。本例患者曲折的診治過程在一定程度上體現(xiàn)了MS診斷的困難性，上述2例中患者均無血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)，且同時(shí)有相似的結(jié)核中毒癥狀，因此在一定程度上提示臨床醫(yī)師在不典型的結(jié)核性腹膜炎鑒別診斷中應(yīng)警惕MS。孤立性MS具有發(fā)展為白血病的傾向，在不接受治療的情況下1年內(nèi)可演變?yōu)锳ML，目前國內(nèi)外雖暫無MS相關(guān)治療指南，但有研究者建議使用與AML相同的化療方案，以延長患者生存期[9-10]。Lee等[10]曾報(bào)道在497例診斷為AML的病例中，9例初步診斷為MS的患者不伴有外周血及骨髓異常，在未接受化療的情況下其中4例(44.4%)在平均13.4個(gè)月后進(jìn)展為AML。本例患者發(fā)病后在不足7個(gè)月時(shí)間內(nèi)發(fā)展為AML，因此早期的診斷及治療可延長患者的生存期，并提高生活質(zhì)量。

綜上，MS臨床罕見，發(fā)病部位不確定、臨床表現(xiàn)多樣化，且因孤立性MS發(fā)病時(shí)無外周血及骨髓浸潤現(xiàn)象，因此極易誤診、誤治。臨床中大多數(shù)經(jīng)報(bào)道的孤立性MS診斷依賴于腫瘤原發(fā)部位病理活檢及免疫組化結(jié)果，其診斷本身就存在一定的挑戰(zhàn)性，因此筆者希望通過本例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)增加臨床醫(yī)師對(duì)MS的認(rèn)識(shí)，以期為臨床診斷、治療MS提供更多的參考依據(jù)。