陳錠光　杜少雄

【摘要】 目的 對(duì)比腹腔鏡膽總管切開(kāi)纖維膽道鏡取石T管引流術(shù)（LCHTD）與膽結(jié)石開(kāi)腹手術(shù)（OCHTD）的臨床效果。方法 40例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者， 根據(jù)治療方法不同分為研究組和對(duì)比組， 每組20例。研究組患者采用LCHTD治療。對(duì)比組采用OCHTD進(jìn)行治療。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間（96.50±13.10）min、首次排氣時(shí)間（17.80±3.10）h、住院時(shí)間（7.80±2.01）d均短于對(duì)比組的（115.30±22.30）min、（38.46±3.62）h、（15.10±3.82）d， 術(shù)中出血量（87.20±11.40）ml少于對(duì)比組的（185.45±17.30）ml， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于對(duì)比組的40.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用LCHTD對(duì)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療， 效果顯著， 安全性較高， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽總管切開(kāi)纖維膽道鏡取石T管引流術(shù);膽結(jié)石開(kāi)腹手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.023

膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石是臨床上比較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病[1]。患者由于飲食不節(jié)、生活習(xí)慣差等原因， 導(dǎo)致其消化道疾病發(fā)生率逐漸增加[2]。消化系統(tǒng)異常， 會(huì)造成膽汁異常， 引發(fā)膽固醇飽和后， 產(chǎn)生結(jié)晶和沉淀， 最終形成結(jié)石[3]。臨床上對(duì)于膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的治療， 首推手術(shù)方式。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)， 取石效果比較好， 但是對(duì)患者機(jī)體傷害比較大。LCHTD在腹腔鏡輔助下進(jìn)行取石， 創(chuàng)口小， 術(shù)后恢復(fù)快。本研究對(duì)40例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行臨床分析， 對(duì)比LCHTD與 OCHTD的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年6月～2019年7月本院收治的40例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者， 根據(jù)治療方法不同分為研究組和對(duì)比組， 每組20例。研究組男女比例1∶1;年齡31～70歲， 平均年齡（60.23±

8.78）歲。對(duì)比組男女比例3∶2;年齡32～70歲， 平均年齡（60.40±9.30）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者符合人民衛(wèi)生出版社出版的《2011中國(guó)肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)血常規(guī)、影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病患者;有既往腹部手術(shù)史患者;合并肝腎功能不全患者;合并其他重大疾病患者;凝血障礙患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 研究組 患者采用LCHTD治療。行全身麻醉， 取仰臥位或側(cè)臥位。取四孔， 于腹腔鏡下將膽囊管進(jìn)行游離， 利用鈦夾夾閉膽囊管， 并以膽囊管作為牽引。壓十二指腸， 在膽總管前壁避開(kāi)血管區(qū)域?qū)⒛懣偣苡坞x。在膽總管上取一1.0～2.5 cm切口， 電凝出血點(diǎn)。從劍突下主操作孔中置入可旋轉(zhuǎn)彎式鴨嘴鉗， 經(jīng)探查后進(jìn)行取石。將纖維膽道鏡置入主操作孔， 觀察膽管、膽總管內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘留。如果有殘留結(jié)石， 使用膽道鏡網(wǎng)籃進(jìn)行清除。隨即對(duì)膽道進(jìn)行徹底沖洗。膽道暢通后， 將T管順著自主操作孔置入腹腔當(dāng)中， 直至膽總管內(nèi)。將膽總管切口進(jìn)行縫合。切除膽囊從劍突下操作孔內(nèi)取出， 再次沖洗腹腔， T型管引出體外后進(jìn)行固定， 放置引流管。在引流量<10 ml/d時(shí)拔除引流管。

1. 2. 2 對(duì)比組 患者采用OCHTD進(jìn)行治療。實(shí)施氣管插管全身麻醉， 根據(jù)輔助檢查結(jié)果， 確定膽結(jié)石位置。于右腹部取4mm左右切口， 對(duì)腹腔內(nèi)膽囊及周圍組織進(jìn)行觀察。逐層剝離后， 將膽囊切除， 取出膽結(jié)石， 縫合切口。術(shù)畢放置引流管。注意在術(shù)中使用膽道鏡進(jìn)行探查。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥（膽漏、肩部酸痛、切口愈合不良、膽汁性腹膜炎）發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間以及住院時(shí)間比較 研究組手術(shù)時(shí)間（96.50±13.10）min、首次排氣時(shí)間（17.80±3.10）h、住院時(shí)間（7.80±2.01）d均短于對(duì)比組的（115.30±22.30）min、（38.46±3.62）h、（15.10±3.82）d， 且術(shù)中出血量（87.20±11.40）ml少于對(duì)比組的（185.45±17.30）ml， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后， 研究組有1例膽漏， 1例膽汁性腹膜炎， 并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%;對(duì)比組有2例膽漏、2例肩部酸痛、2例切口愈合不良、2例膽汁性腹膜炎， 并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%， 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)比組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

膽石癥的發(fā)病與患者不良飲食習(xí)慣有很大的關(guān)系。患者由于暴飲暴食、三餐不固定， 以及過(guò)量進(jìn)食高脂肪、高膽固醇等食物， 導(dǎo)致其出現(xiàn)消化道疾病， 引發(fā)膽石癥的幾率逐漸增加[4]。隨著人們生活習(xí)慣的改變， 我國(guó)膽石癥患者數(shù)量不斷增長(zhǎng)。膽總管結(jié)石患者， 多發(fā)膽道梗阻， 并伴有感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。膽管出現(xiàn)水腫充血現(xiàn)象后， 增加膽道梗阻程度， 發(fā)生炎癥反應(yīng)， 引發(fā)膿毒血癥等疾病[6]。

采用藥物治療方式， 需要按時(shí)服藥， 停藥后容易復(fù)發(fā)且結(jié)石不能完全清除。臨床上采用手術(shù)治療方式來(lái)徹底清除結(jié)石。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)， 利用內(nèi)窺鏡技術(shù)對(duì)膽總管內(nèi)的狀況進(jìn)行探查， 具有一定的安全性， 且結(jié)石清除率比較高[6]。但是其對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷比較大， 手術(shù)出血量多， 住院時(shí)間長(zhǎng)， 術(shù)后恢復(fù)慢[7]。采用LCHTD取石， 具有創(chuàng)傷小， 引流通暢， 術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[8]。值得注意的是， 這種手術(shù)有不安全隱患， 對(duì)術(shù)者、設(shè)備等的要求比較高， 需要熟練運(yùn)用手術(shù)技巧并選擇合適的手術(shù)入路， 不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)[9]。一般來(lái)說(shuō)， 對(duì)于膽囊管管腔直徑>0.5 cm的患者， 可經(jīng)膽囊管置入膽道鏡。對(duì)于膽囊管管腔狹窄患者， 如果結(jié)石直徑大于膽囊管， 則需要進(jìn)行開(kāi)腹取石[10]。

本研究結(jié)果顯示， 研究組手術(shù)時(shí)間（96.50±13.10）min、首次排氣時(shí)間（17.80±3.10）h、住院時(shí)間（7.80±2.01）d均短于對(duì)比組的（115.30±22.30）min、（38.46±3.62）h、（15.10±3.82）d， 術(shù)中出血量（87.20±11.40）ml少于對(duì)比組的（185.45±17.30）ml， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于對(duì)比組的40.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明采用LCHTD進(jìn)行治療， 效果顯著， 可節(jié)省手術(shù)時(shí)間， 減少術(shù)中出血量， 提高預(yù)后效果。

綜上所述， 采用LCHTD對(duì)膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療， 手術(shù)創(chuàng)口比較小， 美觀度好。且對(duì)患者胃腸道影響比較小， 具有一定的手術(shù)優(yōu)勢(shì)。但是這項(xiàng)手術(shù)需要嚴(yán)格患者的適應(yīng)證和禁忌證， 并選擇合適的手術(shù)入路。尤其是對(duì)于腹壁過(guò)于緊張或者腹腔內(nèi)組織粘連比較嚴(yán)重的患者， 需要慎重選擇手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

[1] 檀占海， 朱光輝， 陳建榮， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)治療膽囊并膽總管結(jié)石的效果分析. 臨床肝膽病雜志， 2017， 33（5）：883-887.

[2] 顧強(qiáng)， 汪意清. 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)近遠(yuǎn)期療效對(duì)比研究. 臨床外科雜志， 2017， 25（10）：799-800.

[3] 周長(zhǎng)升， 芶欣， 蘇正， 等. 腹腔鏡與開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效比較. 中華普通外科雜志， 2018， 33（3）：228-231.

[4] 黃品諺， 丁佑銘， 汪斌， 等. 腹腔鏡膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種術(shù)式的療效比較. 臨床外科雜志， 2016， 24（5）：369-371.

[5] 陳利華. 腹腔鏡、纖維膽道鏡下行膽總管切開(kāi)取石的臨床護(hù)理配合分析. 現(xiàn)代消化及介入診療， 2018， 23（1）：90-92.

[6] 匡銘. 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的臨床療效與并發(fā)癥觀察. 腹腔鏡外科雜志， 2017， 22（7）：529-532.

[7] 尚培中， 柳勇， 李曉武， 等. 腹腔鏡膽總管探查T(mén)形管引流防治并發(fā)癥要點(diǎn)分析. 人民軍醫(yī)， 2018， 61（5）：73-76.

[8] 侯春光， 劉啟， 鄭春生， 等. 纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取石的操作體會(huì). 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2015， 40（5）：640-642.

[9] 蔡宇， 何彥安. 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析. 肝膽外科雜志， 2016， 24（3）：203-205.

[10] 呂運(yùn)海， 張煥常， 宋朝陽(yáng)， 等. 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素的Logistic回歸分析. 重慶醫(yī)學(xué)， 2016， 45（9）：1262-1264.

[收稿日期：2019-10-29]