宋健興

摘要：現(xiàn)階段甘肅省老齡化速度不斷加快，“未富先老”特征明顯，城鄉(xiāng)差距較大;存在養(yǎng)老機構發(fā)展不平衡、失能半失能老人家庭負擔沉重、社區(qū)對養(yǎng)老服務重視不足、社會保障能力亟待提高、醫(yī)療資源供需緊張等問題;建立完善社區(qū)制度體系、醫(yī)養(yǎng)結合支撐體系、長期護理保險制度以及大力發(fā)展智慧養(yǎng)老、建設人才隊伍，是解決問題的有效策略。

關鍵詞：甘肅 老齡化 養(yǎng)老服務

一、研究背景和意義

國際上養(yǎng)老模式有居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老三種，其中居家養(yǎng)老是世界各國老年人的首選，也是我國解決養(yǎng)老問題的重大戰(zhàn)略選擇。甘肅屬西部欠發(fā)達省，正處于由工業(yè)化中前期向工業(yè)化中后期轉型時期，面臨著脫貧攻堅和趕超發(fā)展的重大任務。甘肅于2005年進入老齡化社會，當年全省65歲及以上老年人口為187.57萬人，占比為7.23%。2018年，甘肅65歲及以上老年人口為296.95萬人，占常住總人口的比重為11.26%，同期全國的老齡化率為11.9%。大力倡導居家養(yǎng)老模式，加快建立健全養(yǎng)老服務體系，對于甘肅積極應對人口老齡化、滿足老年人日益增長的養(yǎng)老服務需求，具有重大現(xiàn)實意義。

二、甘肅人口老齡化特征

（一）老齡化速度不斷加快

2005—2017年，甘肅65歲及以上老年人口呈現(xiàn)一個較快增長態(tài)勢，年均增速為3.6%;同期全國65歲及以上老年人口年均增速為3.85%?！笆晃濉钡健笆濉睍r期，甘肅65歲及以上老年人口數(shù)有很明顯的分階段增長趨勢，特別是在“十三五”時期。保守預計，到2020年，65歲及以上老年人口將達到302萬人，占常住總人口的比重為11.64%;到2030年，65歲及以上老年人口將達到435萬人，占常住總人口的比重將達到16.67%。甘肅將在“十四五”末期正式進入“老齡社會”。

（二）經(jīng)濟社會發(fā)展落后于其他地區(qū)，是典型的“未富先老”

2017年，甘肅人均地區(qū)生產(chǎn)總值為28497元，我國人均國內生產(chǎn)總值為59201元，甘肅僅為全國的48.14%，在西北五省排名最后。同期，甘肅的老齡化率為10.92%，全國的老齡化率為11.39%，甘肅僅比全國低0.47個百分點，為全國的95.87%。簡單比較可以看出，甘肅屬于典型的“未富先老”。

（三）老年人口的地區(qū)和城鄉(xiāng)差距明顯

2017年甘肅14個市州均已進入老齡化階段，但各地區(qū)老年人口分布差異顯著。65歲及以上老年人口排名前三的蘭州、天水、定西，其老年人口占全省老年人口的39.5%，人口分布的不均衡導致老年人口的市州分布差異明顯。

根據(jù)2010年甘肅人口普查數(shù)據(jù)顯示，除蘭州、嘉峪關、金昌外，其余11個市州有65歲及以上老年人口的家庭戶戶數(shù)以鄉(xiāng)村居多，說明甘肅65歲及以上老年人口多分布在鄉(xiāng)村，并主要集中在隴南、天水、定西等地。2017年，隴南、天水、定西三市的人均生產(chǎn)總值之和只相當于蘭州市人均生產(chǎn)總值的63.6%?？梢钥闯?，甘肅人口老齡化問題在人口集中地區(qū)和貧困地區(qū)尤為突出。

三、甘肅養(yǎng)老服務現(xiàn)狀

近年來，在國家大力支持下，甘肅搶抓機遇，先后出臺實施《甘肅省老年人權益保障條例》《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險實施辦法》《甘肅省人民政府關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》《甘肅省養(yǎng)老服務評估暫行辦法》等一系列法規(guī)政策。養(yǎng)老服務建設工作已納入整個經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，提出了到2020年全面建成以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務體系的總目標。

（一）機構養(yǎng)老服務發(fā)展現(xiàn)狀

2017年，甘肅已建成并投入運營的社會福利院、老年公寓、老年養(yǎng)護院、敬老院等養(yǎng)老機構360家，開辦或內設醫(yī)療機構數(shù)量63個，擁有養(yǎng)老床位13.2萬張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位32張，養(yǎng)老機構覆蓋所有市（州）、95%的縣（市、區(qū)）和區(qū)域性中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)。截至2017年底，全省90%以上養(yǎng)老服務機構投保了責任保險。

截至2019年3月，全省共有養(yǎng)老機構從業(yè)人員4452人，建立養(yǎng)老服務人員培訓基地9個、職業(yè)技能鑒定機構2家，累計培訓養(yǎng)老護理人員6398人次。建成國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點地區(qū)3個，省級醫(yī)養(yǎng)結合試點地區(qū)和機構8個，試點醫(yī)養(yǎng)結合縣（市、區(qū)）37個，市縣鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)結合試點機構303個。

（二）社區(qū)、居家養(yǎng)老服務發(fā)展現(xiàn)狀

2016年和2017年，甘肅省民政廳安排64%的省級福彩公益金4.45億元，同時爭取中央彩票公益金和社會服務兜底工程養(yǎng)老服務體系建設專項資金3.5億元、省級公共預算資金6000萬元，重點支持建設了一批縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老服務設施和社區(qū)日間照料中心，有效改善了縣、鄉(xiāng)兩級養(yǎng)老服務設施條件。

同時，甘肅還繼續(xù)實施“霞光計劃”農(nóng)村五保供養(yǎng)服務設施建設項目，2011年以來，甘肅省財政和省級福彩公益金先后投入1億多元用于農(nóng)村敬老院建設，已建成農(nóng)村敬老院336個、五保家園1026個。另外，近年來籌資4.8億元，資助了8482個城鄉(xiāng)社區(qū)日間照料中心（互助老人幸福院）建設，養(yǎng)老設施現(xiàn)已覆蓋80%的城市社區(qū)和46%的行政村。

2015年6月，甘肅省民政廳印發(fā)了《甘肅省養(yǎng)老服務評估暫行辦法》，作為政府購買居家養(yǎng)老服務、申請養(yǎng)老服務及護理等補貼、確定照料護理等級、開展健康管理的重要依據(jù)。評估對象為具有當?shù)貞艏某青l(xiāng)特困老年人，重度殘疾、失獨家庭老年人及生活困難的失能、半失能等老年人，享受低保且子女無力贍養(yǎng)及低收入家庭的老年人，重點優(yōu)撫對象、勞模、老專家等有特殊貢獻的老年人。

從2017年起，全面建立經(jīng)濟困難老年人補貼制度，為特困、低保、計生特殊家庭和低收入家庭中的失能、失智老年人每人每月發(fā)放服務補貼100元，補貼對象9.73萬人。同時，將高齡老年人生活補貼納入城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險發(fā)放范圍。

建成全省養(yǎng)老服務信息平臺，由省、市、縣三級共享，通過“12349”服務熱線、網(wǎng)站平臺、手機APP、微信公眾號等手段，整合政府公共資源、社會公益資源和市場商業(yè)資源，實現(xiàn)居家社區(qū)服務、機構入住、訴求處理、公益活動、網(wǎng)上商城等綜合性為老服務，著力打造15分鐘養(yǎng)老服務圈。目前，所有市（州）均成立養(yǎng)老服務運營中心，超過50%的縣（市、區(qū)）成立居家養(yǎng)老服務中心，負責平臺的服務落地。

四、甘肅養(yǎng)老服務存在的問題

（一）養(yǎng)老機構發(fā)展不平衡，護理能力普遍偏低

目前，甘肅養(yǎng)老機構服務尚未市場化，由政府興辦的養(yǎng)老機構占89.4%，多集中在農(nóng)村，而農(nóng)村的養(yǎng)老機構由于服務水平低，并不能吸引老人入住，并且農(nóng)村老人養(yǎng)老金少，主要靠子女提供所需開支，這也是農(nóng)村養(yǎng)老機構虧損嚴重的主要原因。個人、單位或企業(yè)組織興辦的養(yǎng)老機構多位于城區(qū)，但由于城區(qū)運營成本高、獲得的政府補貼少，服務費用也相對高，大多數(shù)規(guī)模小且只能勉強維持。

目前，甘肅很多養(yǎng)老機構提供的服務還停留在日常生活上，服務對象都是生活能夠自理的老人，忽略了生活不能自理的老人。養(yǎng)老機構護理員隊伍規(guī)模小、年齡大，普遍缺乏專業(yè)知識和技能，服務水平很低。大多數(shù)養(yǎng)老機構沒有做到醫(yī)養(yǎng)結合，護理型床位僅占5%，醫(yī)療費用也未納入基本醫(yī)療保險范疇。

（二）社區(qū)對養(yǎng)老服務重視不足，制度建設落后

在居家養(yǎng)老服務體系中，有政府、家庭、社會組織、社區(qū)、市場主體以及志愿者等多個協(xié)同主體。社區(qū)肩負獲取或整合養(yǎng)老資源，增強老年人歸屬感，實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務供需有效對接，為居家養(yǎng)老服務體系建設提供平臺支撐等職責。但現(xiàn)實中，社區(qū)的養(yǎng)老服務有很多短板，在人才隊伍建設、硬件建設、制度建設、文化建設等方面都有欠缺。特別是在制度建設上，存在很多漏洞。沒有建立定期、有效、深入的探訪制度，對社區(qū)老年人的真實需求掌握不足。在預防—緊急救治—治療—康復—護理—長期照護—安寧療護整個老年人健康醫(yī)療服務鏈中，社區(qū)都沒有有效參與。雖然社區(qū)每年組織65歲以上老年人免費體檢，但是檢查完就完了，老年人群重點慢性病的早期篩查、干預及分類管理沒有跟進，老年病、流行病等危險因素未得到有效控制。

（三）居家養(yǎng)老供需不匹配，失能半失能老人家庭負擔沉重

居家養(yǎng)老服務供給應以老年人和其家庭的切實需求為導向。然而，上門搞家政的多，專業(yè)化康復護理、精神慰藉的少;針對健康、能自理老年人的服務多，針對失能和半失能老年人的服務少、甚至空白;文體娛樂、棋牌麻將等大眾化服務多，老年教育、醫(yī)療指導、法律援助、心理輔導等個性化服務少，無法滿足日益多元化的居家養(yǎng)老服務需求。特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，居家養(yǎng)老服務的可及性和便捷性都存在很多問題。

居家養(yǎng)老服務的發(fā)展有賴于政府的財政支持，但是政府財政資源大多投向養(yǎng)老機構和社區(qū)養(yǎng)老服務設施建設上，對于居家養(yǎng)老服務的投入十分有限。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查顯示，中國失能、半失能老年人已超過4000萬人，其中重度失能老人占相當比例。中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的調研報告顯示，全國7%的家庭有需要長期護理的老人，目前實際接受的護理絕大部分由配偶、子女或親戚提供，第三方機構服務占比極低。由于長期護理保險尚未普及，政府補貼范圍小、金額少，加之對于失能半失能老人的家庭護理和治療還未納入基本醫(yī)療保險支付范圍，此類家庭特別是獨生子女家庭，承擔著經(jīng)濟、體力和心理上的巨大壓力。

（四）社會保障能力亟待提高

現(xiàn)行的社會保障體系主要由養(yǎng)老保險、醫(yī)療保障、社會福利和社會救助等構成，長期護理保險尚處于試點階段，還是屬于“補缺型”、“剩余型”的社會福利模式，距離“適度普惠性”社會福利模式還有差距。對于甘肅436萬60歲及以上老年人口來說，社會保障使他們的老年生活有了切實的、基本的保障，但是在以職業(yè)身份認定為主的制度設計下，廣大農(nóng)村地區(qū)普遍存在保障水平低、保障能力弱的問題。

（五）人口老齡化引起的醫(yī)療供需困境

老年人住院頻率高、時間長，對醫(yī)療服務的需求明顯高于其他人群。近年來，因為高血壓、心腦血管和糖尿病等疾病導致的失能半失能老年人逐漸增多，術后康復需要很長時間，費用高昂。除省會蘭州外，其他市州醫(yī)院雖然設置了老年病科和康復科，但醫(yī)療服務水平遠不能滿足當?shù)乩夏耆酥尾】祻偷男枨?，導致蘭州的大醫(yī)院人滿為患。甘肅省康復中心醫(yī)院、蘭大一院東崗分院、甘肅省中醫(yī)院、甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院等老年病科和康復科“一床難求”，而病情嚴重的病人往往一住就是一年半載，一間病房里擠著10余人，環(huán)境衛(wèi)生堪憂。目前，護工看護完全失能病人的工資為280—300元/天，并且整體素質低下，大多為自由個體，隱患諸多。老年人醫(yī)療需求的集中爆發(fā)，加劇了本就緊張的醫(yī)療供需矛盾。

五、對策建議

從目前的國際發(fā)展趨勢和國內現(xiàn)實情況看，居家養(yǎng)老是大趨勢，更符合我國國情以及老年人的心理需求，也是降低養(yǎng)老成本有效解決老齡化問題的現(xiàn)實路徑。要實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有善養(yǎng)，就需要立足實際需要，切實發(fā)揮各級政府主導作用，將居家和社會服務更緊密地結合，為老年人及其家庭提供更多樣靈活的選擇、更全面有力的保障。

（一）建立完善社區(qū)制度體系

首先，要因地制宜建立街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務指導中心，統(tǒng)籌協(xié)調轄區(qū)內居家養(yǎng)老服務。要進一步建立完善社區(qū)制度，明確居家養(yǎng)老服務的工作內容、規(guī)范、服務標準等，確保居家養(yǎng)老的常態(tài)化和可持續(xù)化。其次，鼓勵社會力量提供高質量的居家養(yǎng)老服務，打造以社區(qū)為平臺、社會組織為載體、社會工作者為支撐的居家養(yǎng)老服務“三社聯(lián)動”機制。第三，要進一步加強社區(qū)內各項服務設施的整合利用，鼓勵地方各級政府和社會資本開展多種模式合作，為老年人提供專業(yè)化、個性化、便利化的居家養(yǎng)老服務。

（二）建立完善醫(yī)養(yǎng)結合支撐體系

大力支持醫(yī)療衛(wèi)生機構、養(yǎng)老機構、社會企業(yè)等各類市場主體開辦康復醫(yī)院、護理院、安寧療護機構等，對符合條件的按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點范圍。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構、養(yǎng)老機構開展多種合作，普遍開通雙向轉介綠色通道。支持養(yǎng)老機構配備醫(yī)務室、護理站等，提高其醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。加強城市社區(qū)醫(yī)院、村級衛(wèi)生室服務能力建設，強化醫(yī)護人員配置，完善激勵機制，為老年人提供家庭醫(yī)療服務。將原本集中在大型公立醫(yī)院的醫(yī)療支出延伸到二級醫(yī)院、養(yǎng)老機構、社區(qū)醫(yī)院和家庭，真正實現(xiàn)分級診療制度的建立和老年醫(yī)療資源的優(yōu)化整合。

（三）探索建立長期護理保險制度

爭取盡早開展長期護理保險制度試點，在此之前，結合實際需求和財政可承受能力，發(fā)揮政府主導作用，支持社會力量參與，保障好城鄉(xiāng)失能半失能老年人的居家長期照護服務需求。積極引導發(fā)展長期照護商業(yè)保險，開發(fā)適宜的長期照護商業(yè)保險產(chǎn)品，鼓勵有條件的單位、企業(yè)和個人購買。

（四）大力發(fā)展智慧養(yǎng)老

建設智能化社區(qū)，對接各級醫(yī)療機構，開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范項目，運用信息化和人工智能技術開展遠程診療，利用人工智能算法建立基于個人健康數(shù)據(jù)庫信息的預警模型，生成健康干預方案。培育智慧養(yǎng)老服務新業(yè)態(tài)，加強養(yǎng)老終端設備的適老化設計與開發(fā)，整合利用互聯(lián)網(wǎng)、移動終端、信息平臺、數(shù)據(jù)庫、公共服務等資源，建設居家養(yǎng)老服務智慧網(wǎng)絡平臺，提供緊急救護、家庭護理、遠程問診、送醫(yī)送藥、預約掛號、心理咨詢、法律援助等項目，為居家養(yǎng)老提供綜合化智慧服務。

（五）人才隊伍建設

著重建設三支人才隊伍：一是直接從事養(yǎng)老護理服務的人才隊伍，包括生活照料、基礎護理、康復保健等;二是從事養(yǎng)老服務管理工作的人才隊伍，包括社會組織管理人才、社會企業(yè)管理人才、社區(qū)管理人才、社會工作人才等;三是志愿者人才隊伍，由愿意幫助和服務老年人的志愿者組成。其中，養(yǎng)老護理員和老年社會工作方面人才缺口大。另外，隨著醫(yī)養(yǎng)結合以及老年健康管理的發(fā)展需要，醫(yī)務人員和健康管理師也有較大需求。要解決當前居家養(yǎng)老服務人才嚴重緊缺的問題，為積極應對人口老齡化做好人才準備，需要政府、高職院校、養(yǎng)老服務機構、社區(qū)、社會組織等多元主體協(xié)同培養(yǎng)、共同努力。