申達(dá)光

【摘要】 目的 觀察小骨窗微創(chuàng)手術(shù)用于腦出血治療中的臨床療效。方法 108例腦出血（ICH）患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組， 每組54例。對(duì)照組患者行常規(guī)開顱手術(shù)治療， 實(shí)驗(yàn)組患者行小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及治療前后血腫量、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、日常生活能力指數(shù)（Barthel）評(píng)分。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量（63.75±6.25）ml明顯少于對(duì)照組的（152.73±20.15）ml，?手術(shù)時(shí)間（94.53±10.57）min、術(shù)后拔管時(shí)間（2.17±0.23）d、入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）時(shí)間（3.53±0.57）d及住院總時(shí)間（12.53±1.34）d明顯短于對(duì)照組（128.26±16.98）min、（3.42±0.42）d、（5.76±0.61）d、（15.72±1.76）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.993、12.392、19.182、19.628、10.597， P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。治療后， 實(shí)驗(yàn)組血腫量（9.75±1.62）ml小于對(duì)照組的（18.16±2.07）ml， GCS評(píng)分（13.57±1.48）分高于對(duì)照組的（11.16±1.05）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.511、9.759， P=0.000、0.000<0.05）。治療后， 實(shí)驗(yàn)組NIHSS評(píng)分（6.34±0.76）分低于對(duì)照組的（9.96±1.42）分， Barthel評(píng)分（14.43±1.32）分高于對(duì)照組的（12.52±1.42）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.517、7.239， P=0.000、0.000<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者臨床總有效率90.74%高于對(duì)照組的75.93%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.267， P=0.039<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為1.85%（1/54）， 低于對(duì)照組的12.96%（7/54）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.860， P=0.027<0.05）。結(jié)論 在腦出血患者中， 采取小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療可明顯減少術(shù)中出血量， 有效縮短患者手術(shù)、術(shù)后拔管、入住ICU及住院時(shí)間， 減輕術(shù)后昏迷程度， 減少患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損， 提高患者的生活能力， 改善臨床治療效果， 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 效果理想。

【關(guān)鍵詞】 小骨窗;微創(chuàng)手術(shù);腦出血;治療療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.015

腦出血是一種在神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科治療中均十分常見的疾病， 在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率占全部卒中的 10%～15%， 為非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)出血性的疾病， 多由靜脈和毛細(xì)血管破裂引起， 發(fā)病率、病死率和致殘率高[1]。寒冷的氣候常常會(huì)導(dǎo)致人體血管收縮， 基底節(jié)區(qū)是腦出血常見部位， 其他亦可見于腦葉、小腦、腦干等部位， 從而血壓波動(dòng)很大， 極易導(dǎo)致血管破裂， 因此寒冷天氣時(shí)腦出血幾率較高[2]。高血壓腦出血占所有自發(fā)性顱內(nèi)出血的50%～70%， 其發(fā)病率和死亡率均在所有類型的卒中中占據(jù)首位。作為神經(jīng)科急危重癥疾病之一， 常合并呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴(yán)重化衰竭惡化， 腦出血所導(dǎo)致的死亡率與致殘率也十分驚人[3]。隨著人口老齡化的趨勢， 老年化人口的數(shù)量近幾年呈現(xiàn)出井噴式的增長， 腦出血對(duì)于中老年人而言， 危害更甚， 在我國又是一個(gè)十分需要解決的問題。在我國， 老年人醫(yī)療與養(yǎng)護(hù)問題也一直未能有解決方案， 由于目前一個(gè)子女需要贍養(yǎng)兩個(gè)老人的情況極為常見， 負(fù)擔(dān)將會(huì)陡然增加。因此在早期診斷后， 應(yīng)及早進(jìn)行對(duì)癥治療。在目前的治療手段中， 以手術(shù)為首選治療手段[4]。其中常規(guī)開顱手術(shù)從實(shí)施至今， 其作為最早的也是使用率最高的手術(shù)方案， 其所獲得的臨床效果是有目共睹的。而小骨窗微創(chuàng)手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)的最早使用的手術(shù)方案， 基于此本研究對(duì)本院收治的腦出血患者采取不同手術(shù)方案， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2016年1月～2018年12月收治的108例腦出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT符合《中國腦出血診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病<48 h內(nèi)就診并接受手術(shù)治療;患者或家屬均知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證;GCS評(píng)分<6分;其他嚴(yán)重代謝性疾病病史及并發(fā)癥;合并凝血功能障礙;腫瘤、腦創(chuàng)傷所致腦出血;心臟病史;精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組， 每組54例。對(duì)照組中男30例（55.56%）， 女24例（44.44%）;年齡41～76歲， 平均年齡（57.3±7.7）歲。實(shí)驗(yàn)組中男30例（55.56%）， 女24例（44.44%）;年齡40～78歲， 平均年齡（56.8±7.5）歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 方法 兩組患者術(shù)前脫水、糾正電解質(zhì)紊亂、降顱內(nèi)壓、抗生素常規(guī)治療， 術(shù)前CT檢查結(jié)果標(biāo)記顱內(nèi)血腫具體位置， 麻醉以全身麻醉為主。對(duì)照組行常規(guī)開顱血腫清除術(shù)：枕部后正中直切口如小腦出血， 取耳弧形切口如基底節(jié)出血于額顳處， 將血腫切開行骨瓣開顱操作， 及時(shí)清除血腫， 術(shù)畢后常規(guī)止血， 留置引流管。實(shí)驗(yàn)組行小骨窗微創(chuàng)手術(shù)：于近血腫處行長約4 cm切口， 顱骨轉(zhuǎn)孔骨窗擴(kuò)至4～5 cm?！笆弊中螌⒂材X膜打開， 進(jìn)入血腫腔后使其充分暴露在術(shù)野中， 抽吸血腫， 隨后切開腦皮質(zhì)， 血腫吸除， 以吸引器、電刀止血， 生理鹽水沖洗、探查， 無滲血后可留置引流管。兩組術(shù)后常規(guī)給予營養(yǎng)神經(jīng)、降壓等常規(guī)治療， 并積極預(yù)防并發(fā)癥。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及治療前后血腫量、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Barthel評(píng)分。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、入住ICU時(shí)間及住院總時(shí)間。以頭部CT判斷兩組患者腦部血腫量。GCS評(píng)分[5]：最高分為15分（正常未昏迷）， 12～14分為輕度昏迷， 9～11分為中度昏迷， ≤8分為重度昏迷。NIHSS評(píng)分：0～42分， 分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)受損越嚴(yán)重。Barthel包涵日常生活的十個(gè)項(xiàng)目[6]， 20分為滿分， 評(píng)分越高說明日常生活能力越強(qiáng)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：嘔吐、昏迷、嗜睡、頭痛等癥狀完全消失或明顯好轉(zhuǎn)為顯效;嘔吐、昏迷、嗜睡、頭痛等癥狀有所好轉(zhuǎn)為有效;除外以上情況為無效;總有效率=顯效率+有效率。并發(fā)癥主要包括肺部感染、昏迷、壓瘡、二次出血等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量（63.75±6.25）ml明顯少于對(duì)照組的（152.73±20.15）ml， 手術(shù)時(shí)間（94.53±10.57）min、術(shù)后拔管時(shí)間（2.17±0.23）d、入住ICU時(shí)間（3.53±0.57）d及住院總時(shí)間（12.53±1.34）d明顯短于對(duì)照組的（128.26±16.98）min、（3.42±0.42）d、（5.76±0.61）d、（15.72±1.76）d，?差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.993、12.392、19.182、19.628、10.597， P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。

2. 2 兩組患者治療前后血腫量、GCS評(píng)分比較 治療前， 實(shí)驗(yàn)組血腫量（71.01±8.55）ml、GCS評(píng)分（8.09±0.74）分與對(duì)照組的（70.91±8.56）ml、（8.08±0.69）分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.061、0.073， P=0.952、0.942>0.05）。治療后， 實(shí)驗(yàn)組血腫量（9.75±1.62）ml小于對(duì)照組的（18.16±2.07）ml， GCS評(píng)分（13.57±1.48）分高于對(duì)照組的（11.16±1.05）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.511、9.759， P=0.000、0.000<0.05）。

2. 3 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、Barthel評(píng)分比較 治療前， 實(shí)驗(yàn)組NIHSS評(píng)分（23.78±3.24）分、Barthel評(píng)分（9.34±0.95）分與對(duì)照組的（24.01±3.31）、（9.33±0.93）分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.365、0.055， P=0.716、0.956>0.05）。治療后， 實(shí)驗(yàn)組NIHSS評(píng)分（6.34±0.76）分低于對(duì)照組的（9.96±1.42）分， Barthel評(píng)分（14.43±1.32）分高于對(duì)照組的（12.52±1.42）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.517、7.239， P=0.000、0.000<0.05）。

2. 4 兩組患者臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者顯效29例（53.70%）， 有效20例（37.04%）， 無效5例（9.26%）， 總有效率為90.74%;對(duì)照組顯效11例（20.37%）， 有效30例（55.56%）， 無效13例（24.07%）， 總有效率為75.93%。實(shí)驗(yàn)組患者臨床總有效率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.267， P=0.039<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為1.85%（1/54）， 低于對(duì)照組的12.96%（7/54）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.860， P=0.027<0.05）。

3 討論

由于我國人口基數(shù)大， 腦出血在臨床十分常見， 容易引發(fā)繼發(fā)缺氧、缺血性損傷， 造成患者遺留肢體活動(dòng)不靈， 嚴(yán)重者危及生命。由于患病人數(shù)多， 這就給家庭和社會(huì)造成了巨大的人力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 嚴(yán)重影響了人們的生活水平[7]。因此在治療過程中， 及時(shí)采取合理治療措施， 血腫壓迫癥狀對(duì)周邊神經(jīng)組織損害顯著。因此， 如何選擇有效的高血壓腦出血診療方法， 提高患者生存幾率， 改善后期的生活能力， 已成為目前臨床亟待解決的問題。手術(shù)為治療腦出血的有效手段， 可快速解除血腫壓迫所致的病灶處供血不足， 避免進(jìn)一步損傷腦神經(jīng)細(xì)胞。但是外科治療的標(biāo)準(zhǔn)方法至今尚存在爭議， 傳統(tǒng)開顱術(shù)（包括去骨瓣減壓術(shù)）為臨床上應(yīng)用較為長久且廣泛的手術(shù)方式， 但創(chuàng)傷大， 手術(shù)時(shí)間長， 并發(fā)癥多， 因此術(shù)后患者常自主活動(dòng)能力差， 生存質(zhì)量不佳。小骨窗微創(chuàng)手術(shù)操作較簡便， 精準(zhǔn)定位、可縮短手術(shù)時(shí)間， 減少對(duì)周邊正常組織損傷， 降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。止血效果理想， 有效緩解血腫釋放物引發(fā)的腦組織周邊損傷。本組研究結(jié)果與韓秀鵬等[8]研究結(jié)果相近。

綜上所述， 在腦出血患者中， 采取小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療可明顯減少術(shù)中出血量， 有效縮短患者手術(shù)、術(shù)后拔管、入住ICU及住院時(shí)間， 減輕術(shù)后昏迷程度， 減少患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損， 提高患者的生活能力， 改善臨床治療效果， 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 效果理想。

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[收稿日期：2020-01-08]