劉少中，劉曉真，葉木奇，文鼎華，黃泳航

(中山市人民醫(yī)院超聲影像科，廣東 中山 528403)

圖1 患者女，52歲，重癥肺炎致急性呼吸衰竭 A.超聲聲像圖示套管位于下腔靜脈內(nèi)； B.右心聲學(xué)造影圖像(LIVER:肝；RA:右心房；IVC:下腔靜脈； CANNULAE:套管)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)是最常用的一種體外生命支持方式。ECMO將靜脈血引流至體外，經(jīng)氧合器(膜肺)氧合后注入靜脈或動脈，以在短時間內(nèi)替代肺和心臟，為急性呼吸衰竭和/或心臟衰竭患者恢復(fù)心肺功能贏得時間[1]；其中靜脈-靜脈ECMO(veno-venous ECMO, V-V ECMO)對于治療呼吸衰竭具有較高應(yīng)用價值，為重癥監(jiān)護管理呼吸衰竭提供了一種新方法。

V-V ECMO中存在部分無用的“再循環(huán)”，即短路現(xiàn)象，指部分進入右心房的氧合血被抽吸到ECMO回路的下腔靜脈內(nèi)的套管，而非被引導(dǎo)到肺動脈，可能與泵速度、血流率、胸內(nèi)壓、心內(nèi)壓和腹內(nèi)壓及插管類型、直徑和位置等因素有關(guān)[2]。插管位置正確與否對于防止含氧血液再循環(huán)至關(guān)重要。抽吸和返回套管尖端之間的距離是決定再循環(huán)質(zhì)量的主要因素之一，故ECMO套管配置一直是大多數(shù)再循環(huán)研究的重點[3]。本研究觀察右心聲學(xué)造影在V-V ECMO插管中的應(yīng)用價值，以期為ECMO下腔靜脈插管位置提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2019年2月于中山市人民醫(yī)院接受V-V ECMO治療的重癥肺炎致急性呼吸衰竭患者，根據(jù)插管時是否行右心聲學(xué)造影分為造影組和對照組。納入標準：急性呼吸衰竭，常規(guī)呼吸機治療無效，未合并心力衰竭[4-5]。排除標準：①年齡<18歲；②心律不齊；③循環(huán)衰竭，需接受主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；④胸壁損傷或肋骨骨折；⑤惡性腫瘤；⑥存在股動脈及鎖骨下靜脈置管禁忌證。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid i彩色多普勒超聲診斷儀，頻率1.5～3.6 MHz相控陣探頭。對2組患者均常規(guī)置入右鎖骨下靜脈留置管，測量并記錄中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)及心輸出量(cardiac output, CO)。以Seldinger技術(shù)穿刺右股總靜脈及右頸內(nèi)靜脈，插入導(dǎo)絲后以連續(xù)擴張器進行擴張，隨即置入靜脈套管(右股總靜脈20～21 F套管，右頸內(nèi)靜脈17～19 F套管)至適當(dāng)位置，使右股總靜脈套管尖端位于下腔靜脈近心段、右頸內(nèi)靜脈套管尖端位于上腔靜脈與右心房連接處。檢查滲血并嚴密止血。

整理管道并固定局部皮膚后實施ECMO運轉(zhuǎn)，初始轉(zhuǎn)速為3 450～3 550 r/min，ECMO初始流量為3.30～3.50 L/min。啟動體外膜肺離心泵后，于5名經(jīng)過專門培訓(xùn)、具有主治醫(yī)師以上職稱和十年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師中隨機抽選1名進行心血管超聲檢查，每例患者由固定醫(yī)師完成全部檢查，觀察下腔靜脈瓣處血流方向及下腔靜脈內(nèi)套管尖端位置(圖1A)。

對造影組患者行右心造影，并調(diào)整下腔靜脈內(nèi)套管尖端位置。以1支20 ml空針管抽取8 ml生理鹽水后再回抽1 ml血液,另1支空針管抽取1 ml空氣, 通過三通管將2支針管內(nèi)容物快速互推震蕩20次,制成手振加血激活生理鹽水(hand-agitated saline with blood, ASB)[6]。經(jīng)右鎖骨下靜脈留置管彈丸式注入5 ml ASB，在行右心聲學(xué)造影的同時記錄動態(tài)超聲圖像，回放分析并調(diào)整下腔靜脈內(nèi)套管尖端位置(圖1B)，使下腔靜脈近心段管腔內(nèi)微泡接近于無(即無效再循環(huán)最小)，并測量下腔靜脈內(nèi)套管尖端與膈肌間的距離(distance between cannula tip and diaphragm, DCTD)。檢測并記錄2組患者左股動脈氧分壓；分別記錄2組患者死亡率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，計量資料以中位數(shù)(上下四分位數(shù))±s表示。采用Wilcoxon秩和檢驗比較2組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)、死亡率、DCTD、CVP、CO和左股動脈氧分壓差異。以Fisher確切概率法比較2組間性別差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共18例重癥肺炎致急性呼吸衰竭患者納入研究。造影組8例，男2例，女6例，年齡42～66歲，中位年齡58.5歲，體質(zhì)量指數(shù)23.05(21.93,23.86) kg/m2；對照組10例，男4例，女6例，年齡45～68歲，中位年齡60.5歲，體質(zhì)量指數(shù)23.44(22.17,23.83) kg/m2。2組患者性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.52、Z=-0.12、Z=-0.31，P均>0.05)。

造影組3例死亡(3/8，37.50%)，對照組7例死亡率(7/10，70.00%)，對照組死亡率高于造影組(Z=-1.93，P=0.04)。

2.2 超聲及臨床指標比較 造影組DCTD、左股動脈氧分壓均高于對照組(P均<0.05)；2組間CVP和CO差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

3 討論

臨床實踐中，V-V ECMO已越來越多地用于搶救急性呼吸衰竭，搶救成功記錄的增多反過來促進其應(yīng)用率進一步增加[7]，其臨床適應(yīng)證已逐漸擴展至更多病理生理狀態(tài)，如肺移植終末期呼吸衰竭及慢性阻塞性肺疾病等[8]。然而接受ECMO治療患者死亡率仍高，且并發(fā)癥使應(yīng)用該技術(shù)受到諸多限制。返回套管輸注的氧合血液在未達體循環(huán)之前被抽吸套管抽出時，即發(fā)生“再循環(huán)”，可導(dǎo)致氧輸送不足，患者出現(xiàn)低氧血癥，此為V-V ECMO功效降低的主要原因之一[9]。

TOGO等[10]利用接受股靜脈-頸靜脈V-V ECMO的山羊模型觀察抽吸和返回套管尖端之間距離及再循環(huán)的變化，發(fā)現(xiàn)抽吸和返回套管尖端分別位于下腔靜脈和上腔靜脈時再循環(huán)率最低，而抽吸和返回套管尖端同時位于下腔靜脈內(nèi)并彼此相對時再循環(huán)率最高。已有研究[11]顯示，如懷疑插管配置出現(xiàn)再循環(huán)，可采用經(jīng)食管超聲心動圖或X線透視檢查引導(dǎo)任一套管撤回，以調(diào)整抽吸和返回套管尖端的距離；但對于抽吸和返回套管間的理想距離目前仍無明確標準。

由于超聲檢查時超聲聲束與下腔靜脈近心段走行方向垂直，以彩色及頻譜多普勒超聲定量或半定量評估該處血流速度誤差較大。右心聲學(xué)造影能對右心進行特定顯影，觀察下腔靜脈內(nèi)套管抽吸作用所致右心房-下腔靜脈反流。本研究采用右心聲學(xué)造影評估V-V ECMO再循環(huán)，在V-V ECMO插管過程中指導(dǎo)調(diào)整下腔靜脈內(nèi)套管尖端的位置，結(jié)果顯示造影組DCTD高于對照組，與既往研究[10]結(jié)果相似；而套管尖端距離肝靜脈過遠時難以抽吸到足夠的靜脈血。此前有學(xué)者[12]利用胸部X線片測量上、下腔靜脈內(nèi)2組套管的距離，發(fā)現(xiàn)該距離保持15 cm可減少再循環(huán)量；但由于患者個體化差異較大，以DCTD或2組套管間距離為標準值指導(dǎo)插管適用范圍有限。

CVP是臨床評估急性呼吸衰竭患者血液容量的常用指標，CVP越高，患者存活率越低[13]。由于急性呼吸衰竭患者肺血管阻力增高，運轉(zhuǎn)V-V ECMO過程中存在右心衰竭的風(fēng)險[14]，且可能導(dǎo)致CO減低，需從V-V ECMO轉(zhuǎn)為靜脈-動脈ECMO[15]。本研究結(jié)果顯示2組CVP及CO差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示再循環(huán)量變化可能對患者CVP和CO影響不大；而造影組患者死亡率低于對照組，可能與插管優(yōu)化導(dǎo)致再循環(huán)量減少有關(guān)，但亦不能排除其他原因所致，如ECMO團隊的技術(shù)熟練程度及重癥科醫(yī)師的經(jīng)驗水平等。

綜上所述，采用右心聲學(xué)造影可半定量評估V-V ECMO再循環(huán)，有助于插管時調(diào)整下腔靜脈內(nèi)套管尖端位置，降低再循環(huán)量，使更多含氧血進入體循環(huán)，提高臨床治療效果。本研究尚存不足：①樣本量??；②右心造影時氣泡存在時間較短，使得允許調(diào)整插管位置的時間窗較短，影響調(diào)整效果。

表1 2組超聲檢查及臨床指標比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]