張穎霞

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis， RA)屬于免疫系統(tǒng)疾病，在各年齡中皆可發(fā)病，尤以中青年發(fā)病最頻繁，世界的患病率為 0.5%～1%，我國的患病率大約為 0.28%～0.4%。RA主要表現(xiàn)是侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎，具有進(jìn)展慢、反復(fù)發(fā)作、病程長的特點，疾病發(fā)展進(jìn)程最終會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失[1]，5～10年的致殘率可高達(dá)60%，并可伴隨關(guān)節(jié)外損害，并且損害心、肺、腎等器官[2]，嚴(yán)重影響患者的身體健康和工作生活質(zhì)量。

臨床上常用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是激素類藥物和非甾體抗炎藥，主要作用是短期內(nèi)減少疼痛和改善癥狀，而長期使用此類藥物不良反應(yīng)較大、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)屬于“痹癥”，《金匱要略》言:“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。本研究用黃芪桂枝五物湯對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，并探討其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2017年1月—2019年6月收治的176例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，其中女85例，男91例;年齡33～61歲，平均年齡(48.2±5.7)歲。經(jīng)患者及其家屬知情同意后，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組88例。2組患者在性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度分級等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別例數(shù)性別(例)男女病程(年)對照組8848(54.5)40(45.5)8.17±2.05治療組8843(48.9)45(51.1)7.88±1.98t/χ2值0.56880.898P值0.45070.372

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology，ACR)[3]和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(The European League Against Rheumatism，EULAR)[4]分類標(biāo)準(zhǔn):晨僵至少1 h(≥6周);不少于3個關(guān)節(jié)受累(≥6周);手關(guān)節(jié)受累(≥6周);對稱性關(guān)節(jié)炎(≥6周)、類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié);血清類風(fēng)濕因子陽性;X線片改變?；颊咧辽儆?1 個關(guān)節(jié)出現(xiàn)無法用其他疾病解釋的滑膜炎;在癥狀持續(xù)時間、受累關(guān)節(jié)數(shù)量和位置、異常急性期反應(yīng)物及血清學(xué)分類 4 個方面內(nèi)的評分總和≥6分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[5]標(biāo)準(zhǔn):關(guān)節(jié)肌肉酸痛，疼痛游走不定；關(guān)節(jié)隱痛并伴疲倦;遇寒疼痛加重，熱則緩解除；關(guān)節(jié)麻木腫脹，屈伸不利等。舌脈:舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱或濡緩無力。次癥:面色少華，容易頭暈;食少納差，心悸氣短。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床資料完整;近2個月內(nèi)未接受抗風(fēng)濕藥物的治療;近期患者無重大生活事件發(fā)生。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)存在影響新藥療效評價有伴發(fā)疾病的受試者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、肌炎或皮肌炎，嚴(yán)重內(nèi)科疾病。對受試藥物過敏，或妊娠(或計劃妊娠)患者。具有嚴(yán)重肝腎功能不全，內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病?；加芯窦膊』蛘Z言交流障礙的患者。

1.4 治療方法對照組：甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格2.5 mg/片)口服，5 mg/次，每周1次，連續(xù)治療6周。治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上加服黃芪桂枝五物湯進(jìn)行治療，處方配伍:黃芪15 g，桂枝9 g，芍藥9 g，生姜18 g，大棗4枚，每日1劑，煎服，連續(xù)治療6周。若患者腳軟發(fā)涼、納呆、腹?jié)M如故，則增加枳實、厚樸、山楂各15 g以行氣消滿；脾胃虛寒者，加人參、桂心，去桂枝，以補(bǔ)氣散寒；瘀血停滯者，黃芪桂枝五物湯中加入川芎15 g，紅花8 g，以行氣活血；寒邪阻滯者，重用黃芪30 g，桂枝12 g，并增加當(dāng)歸、川芎各12 g，以益氣驅(qū)寒。具體化裁，均以黃芪桂枝五物湯臨證加減，不一一而論。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》：痊愈：患者癥狀消失或基本消失，中醫(yī)證候評分減少>95%；顯效：患者癥狀及體征得到明顯改善，中醫(yī)證候評分減少>70%；有效：患者癥狀及體征得到有所改善，中醫(yī)證候評分減少>30%；無效：患者癥狀及體征無任何改善或進(jìn)一步惡化，中醫(yī)證候評分減少<30%。有效率=(1-無效率例數(shù)/總例數(shù))×100%[10，11]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行檢驗，計量資料均進(jìn)行正態(tài)分布檢查，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若符合正態(tài)分布采用t檢驗，非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較治療前，2組患者間關(guān)節(jié)位壓痛數(shù)及腫脹數(shù)、血沉(ESR)及疼痛評分(VAS)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，2組關(guān)節(jié)位壓痛數(shù)及腫脹數(shù)均顯著小于治療前，且血沉(ESR)及疼痛評分(VAS)明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，治療組癥狀改善程度更高，采用黃芪桂枝五物湯聯(lián)用后能顯著地降低關(guān)節(jié)位壓痛數(shù)及腫脹數(shù)、ESR，減輕患者疼痛感(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較 (例，

注:與對照組比較，1)P<0.05；與治療前比較，2)P<0.05

2.2 2組患者治療前后疾病進(jìn)程比較經(jīng)治療后，治療組DAS28評分(2.67±0.41)顯著低于對照組(3.22±0.49)，且2組患者治療后DAS28評分均顯著低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后2組的RA輕度活動期及重度活動期患者數(shù)并無統(tǒng)計學(xué)差異，但治療組患者處于緩解期40例(45.5%)顯著多于對照組10例(11.4%)，且中度活動期患者17例(19.3%)顯著少于對照組56例(63.6%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者治療前后疾病進(jìn)程比較 (例，%)

注:與對照組比較，1)P<0.05；與治療前比較，2)P<0.05

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分及療效比較經(jīng)治療后，2組患者中醫(yī)證候評分均顯著低于治療前(P>0.05)。治療組患者中醫(yī)證候評分(10.28±2.09)降低幅度顯著大于對照組(15.30±2.78)且治療組有效率(92.0%)高于對照組(80.7%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分及療效比較 (例，

注:與治療前比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征的自身免疫系統(tǒng)疾病，雖然任何年齡段均可能發(fā)病，但高發(fā)年齡為30～50歲[12]。發(fā)病后10年內(nèi)有50%以上的患者無法繼續(xù)從事全職的工作[13]，而伴隨病程進(jìn)展，患者關(guān)節(jié)骨質(zhì)會被逐漸破壞，落下肢體殘疾。

中醫(yī)學(xué)中，并沒有將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行區(qū)分，以“痹證”一概而論，分為寒痹、風(fēng)痹、濕痹、熱痹、痰瘀等不同證型[14]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者則根據(jù)古人經(jīng)驗及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，對RA進(jìn)行辨證施治，聯(lián)合用藥，以達(dá)到互補(bǔ)、增效、減毒的效果。

筆者遵循現(xiàn)代中醫(yī)理論，采用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合甲氨蝶呤進(jìn)行類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療。甲氨蝶呤最開始用于腫瘤治療，現(xiàn)代臨床逐步應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療。本研究則在甲氨蝶呤的基礎(chǔ)上，增加黃芪桂枝五味湯。該方藥源于張仲景《金匱要略》，以黃芪、桂枝為君，針對痹癥，桂枝溫陽通痹，黃芪補(bǔ)氣生血，配以臣藥芍藥涼血止痛。而大棗助黃芪補(bǔ)氣，健脾生血為佐，最終生姜緩急調(diào)和諸藥為使藥[15]。故而，能夠有效地改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹疼痛癥狀，通痹行氣，減輕患者晨僵、疲乏癥狀，提高患者生存質(zhì)量，改善臨床癥狀，提高療效。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床效果顯著，有效減輕關(guān)節(jié)疼痛，晨僵等癥狀，提高患者生存質(zhì)量。