王祥升 姜蕊蕊 宿江

突發(fā)性聾(突聾)是耳鼻喉科常見急癥之一，近年來其發(fā)病逐漸年輕化且發(fā)病率有上升趨勢[1，2]。突聾的病因尚不明確，既往研究認為與感染、遺傳及內(nèi)耳微循環(huán)障礙等因素有關(guān)，探究突聾的發(fā)病機制一直是該病的研究重點[3]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，微血管病變作為T2DM主要的慢性并發(fā)癥成為了T2DM患者的主要致死、致殘及影響其他疾病預(yù)后的主要原因[4]。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)T2DM是突聾發(fā)病的危險因素且對突聾的預(yù)后有不利影響，然而探討T2DM合并微血管病變對突聾預(yù)后的影響少有研究[5]。因此，本研究擬探討伴T2DM及并發(fā)微血管病變的突聾患者的臨床特征及預(yù)后，為此類患者的診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2013年12月至2019年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科診治的436例(436耳)突聾患者為研究對象，收集相關(guān)的臨床資料，包括性別、年齡、耳側(cè)、突聾病程、耳鳴及眩暈伴發(fā)率、聽力損失程度、聽閾曲線類型、空腹血糖(FPG)、收縮壓、舒張壓、血清糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)等。所有突聾患者均符合突聾指南的診斷標準[6]，有完整的聽力學(xué)及血生化等相關(guān)資料，患者年齡>18歲，單側(cè)突聾；排除聽神經(jīng)瘤、外傷、梅尼埃病等明確病因?qū)е碌穆犃ο陆怠?/p>

1.2T2DM與其并發(fā)微血管病變的診斷 T2DM的診斷根據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會推薦的標準[5]：糖尿病癥狀及隨機血糖≥11.1 mmol/L或/和空腹血糖≥7.0 mmol/L或/和葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1 mmol/L。排除標準：1型糖尿病、妊娠糖尿病等特殊類型的糖尿??；合并糖尿病并發(fā)的酮癥酸中毒、高滲高血糖等急性并發(fā)癥；存在嚴重的心臟及肝原發(fā)性疾??；存在原發(fā)性腎小球疾病及各類繼發(fā)性腎病。有下列情況之一者可診斷為T2DM并發(fā)微血管病變[7]：擴瞳眼底檢查或眼底熒光造影結(jié)果符合糖尿病視網(wǎng)膜病變；腎小球濾過率或尿白蛋白/肌酐比值提示糖尿病腎病診斷；糖尿病周圍神經(jīng)病變。本組所有患者根據(jù)是否合并T2DM及微血管病變分為T2DM并微血管病變組(A組，31例)、T2DM無微血管病變組(B組，103例)和無糖尿病組(C組，302例)，三組患者資料見表1。

表1 三組突聾患者臨床資料比較

1.3治療方法及療效評價 所有患者入院后均接受常規(guī)的綜合治療，包括：地塞米松注射液10 mg+100 ml生理鹽水靜脈滴注，每日1次，連用5日，或潑尼松1 mg/kg晨起頓服，連用3天，如有效再用2天；長春西汀注射液20 mg+5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，每日1次，共計10天；高壓氧：吸純氧60 min, 每日1次，共計10天；重度聾和全聾型患者加用巴曲酶注射液，首次10 BU+生理鹽水250 ml靜脈滴注，以后5 BU+生理鹽水100 ml靜脈滴注，隔日1次，連用4次。所有合并T2DM的患者，請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，評估血糖情況，對血糖較高的患者予以降血糖治療，對可疑出現(xiàn)微血管病變患者請相應(yīng)科室會診以明確診斷并做后續(xù)處理；在激素治療期間監(jiān)測血糖，血糖波動較大或難以控制的患者，立即停用全身激素治療，改用鼓室注射激素(地塞米松5 mg,隔日一次，連用3～5次)。療效判定[6]分為痊愈、顯效、有效和無效四個等級。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)以SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，三組比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者的臨床資料比較 三組患者的性別、年齡、耳側(cè)、突聾病程、耳鳴及眩暈伴發(fā)率、收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C和HDL-C差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；而A和B組患者的空腹血糖FPG及HbA1c水平高于C組，且A組高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2三組患者的聽力損失程度及聽閾曲線類型比較 三組患者中輕度、中度、中重度、重度和極重度聽力損失比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組患者的聽力曲線類型比例也存在較大的差異，A組和B組中全聾型比例較高(分別為58.06%和37.86%)，且A組比例高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 三組突聾患者的聽力損失程度及聽閾曲線類型例數(shù)分布(例，%)

2.3三組患者的聽力預(yù)后比較

治療后，三組患者的痊愈率分別為6.45%、11.65%、22.19%，總有效率分別為35.48%、53.40%和71.85%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而三組患者的顯效率和有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 三組突聾患者的聽力療效比較(例，%)

3 討論

突聾的病因至今尚未明確，探討其病因及發(fā)病相關(guān)危險因素一直是該病的研究熱點[8]。近來年，隨著人口老齡化加劇及生活方式的改變，突聾患者常合并其他基礎(chǔ)代謝疾病，因此陸續(xù)有研究者關(guān)注各類代謝疾病和血管危險因素(糖尿病、高血壓病、代謝綜合征、高脂血癥等)與突聾的發(fā)病及預(yù)后的關(guān)系，試圖通過評估不同的血管危險因素對突聾的致病作用及對該病預(yù)后的影響，來間接證明微循環(huán)障礙學(xué)說[9，10]。T2DM是以胰島素抵抗為核心的代謝性疾病，是眾多疾病的危險因素，既往有研究報道對T2DM人群進行聽力學(xué)篩查時，發(fā)現(xiàn)不少患者存在感音神經(jīng)性聽力損失，同時流行病學(xué)調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)T2DM是突聾發(fā)病的獨立危險因素[11]。

從文中結(jié)果看，三組患者的聽力損失程度及聽閾曲線類型存在較大的差異，T2DM無微血管病變組和T2DM并微血管病變組患者聽力損失程度相對較重，聽閾曲線類型以全聾型為主，且在T2DM并微血管病變組中更明顯。大多數(shù)學(xué)者認為重度、極重度及全聾型突聾的發(fā)病主要與內(nèi)耳微循環(huán)障礙引發(fā)的內(nèi)耳缺血缺氧有關(guān)[12～14]；高胰島素血癥及胰島素抵抗是T2DM的中心環(huán)節(jié)，可引起動脈血管壁內(nèi)脂肪細胞堆積并不斷被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，泡沫細胞不斷融合形成脂質(zhì)核心，誘發(fā)或加劇動脈粥樣硬化，血管張力及彈性降低，進一步發(fā)展可造成動脈管腔狹窄甚至閉塞；上述病變過程可累及全身各處動脈血管，包括司內(nèi)耳供血的迷路動脈，一旦迷路動脈受損，供應(yīng)內(nèi)耳的血流急劇減少甚至中止，內(nèi)耳毛細胞因缺血缺氧發(fā)生大面積損傷，患者將表現(xiàn)為嚴重的聽力損失[4,11,15]。微血管病變是T2DM的特異性并發(fā)癥，往往由于T2DM病程較長及血糖控制不佳導(dǎo)致，其典型改變?yōu)槲⒀芑啄ぴ龊?、微血管屏障功能障礙進行性閉塞。鑒于耳蝸解剖的特殊性，想要直接證實突聾患者內(nèi)耳存在微循環(huán)障礙十分困難，T2DM合并微血管病變組患者表現(xiàn)出的嚴重聽力損失及全聾型比例較高，同時糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及糖尿病神經(jīng)病變的出現(xiàn)，證實T2DM可能已經(jīng)嚴重損傷全身各處微循環(huán)[16]，包括內(nèi)耳微循環(huán)，表明內(nèi)耳微循環(huán)障礙很可能為該類突聾的發(fā)病機制，微血管病變可能是T2DM影響突聾預(yù)后的潛在機制。

既往有研究者通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)T2DM人群中突聾的發(fā)病率明顯高于非T2DM人群，且突聾發(fā)病率和T2DM的嚴重程度有正向線性關(guān)系，證實T2DM為突聾發(fā)病的危險因素[11]。但有關(guān)T2DM尤其是并發(fā)微血管病變對突聾預(yù)后的影響，國內(nèi)外鮮有報道且尚未達成共識，有學(xué)者認為合并T2DM的突聾患者預(yù)后往往較差[4,15]，但也有學(xué)者認為T2DM對突聾的預(yù)后無明顯影響[17]。本研究結(jié)果顯示，合并T2DM的突聾患者其痊愈率和總有效率明顯低于無T2DM患者，且T2DM并發(fā)微血管病變的突聾患者痊愈率及總有效率更低。大部分研究者認為高胰島素血癥及胰島素抵抗介導(dǎo)的動脈血管內(nèi)皮損傷進一步導(dǎo)致的動脈粥樣硬化及管腔狹窄是T2DM影響其他疾病預(yù)后的可能機制[4,16]。國外學(xué)者通過T2DM患者人體顳骨解剖觀察到內(nèi)耳微血管病變的存在，毛細胞及螺旋神經(jīng)節(jié)細胞大量丟失，直接證實了T2DM可損傷內(nèi)耳微循環(huán)[12,18]。合并T2DM的突聾患者，由于長期的迷路動脈管壁受損，逐漸發(fā)展為微血管病變，血管管腔狹窄甚至堵塞，通往內(nèi)耳的血流急劇減少甚至中斷，擴血管及改善微循環(huán)藥物難以擴張已經(jīng)發(fā)生微血管病變的血管，其他藥物也難以通過血液循環(huán)到達內(nèi)耳起到治療作用，內(nèi)耳毛細胞的損傷不能得到及時修復(fù)，因此，這類患者的聽力預(yù)后較差[4,14]。

綜上所述，合并T2DM尤其是并發(fā)微血管病變的突聾患者，其聽力損失較重，聽閾曲線以全聾型為主，預(yù)后往往較差；微血管病變可能是T2DM影響突聾預(yù)后的潛在機制；對于T2DM合并突聾的患者應(yīng)在挽救聽力的同時，嚴格控制血糖以減少微血管病變的發(fā)生，對于合并微血管病變的突聾患者應(yīng)選擇個體化治療，并輔以溶栓治療。