胡斌 唐本夫

[摘要] 目的 觀察小針刀聯(lián)合椎間孔注射治療腰椎間盤突出癥的臨床治療效果。 方法 選取2017年9月～2019年4月我院收治的60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的LDH患者臨床資料，隨機(jī)分成對照組30例和觀察組30例，前者予以推拿聯(lián)合針灸治療，后者予以小針刀治療聯(lián)合藥物經(jīng)椎間孔注射治療，對比兩組的NRS評分、臨床治療優(yōu)良率及不良反應(yīng)。 結(jié)果 通過數(shù)字評分法（Numeric rating scale，NRS），兩組NRS評分結(jié)果較治療前均有所改善（P<0.05）;兩組之間進(jìn)行比較，治療后觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的治療優(yōu)良率90.00%比對照組的66.67%高（P<0.05）;兩組在治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。 結(jié)論 采用小針刀聯(lián)合椎間孔注射治療LDH對比傳統(tǒng)的針灸推拿有較好的近期臨床療效，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 小針刀;椎間孔注射;腰椎間盤突出癥;臨床療效;針灸與推拿

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）08-0072-03

Clinical observation on the treatment of lumbar disc herniation with acupotomology and foramen injection

HU Bin1? ?TANG Benfu2

1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha? ?410008， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of the treatment of lumbar disc herniation with acupotomology and foramen injection. Methods 60 patients with LDH treated in our hospital from September 2017 to April 2019 and met the inclusion criteria were randomly divided into control group（n=30） and observation group（n=30）. The control group was treated with massage combined with acupuncture and massage， while the observation group was treated with acupotomology combined with foramen injection. The NRS score， clinical treatment excellent rate and adverse reactions of the two groups were compared. Results The NRS scores after treatment of the two groups were improved as compared with those before treatment（P<0.05）， and the observation group is better than the control group after treatment， the differences were statistically significant（P<0.05）. The excellent and good rate of treatment in the observation group was 90.00%， which was higher than 66.67% in the control group（P<0.05）. There were no adverse reactions in the two groups. Conclusion Compared with the traditional acupuncture and massage， the treatment of LDH by acupotomology combined with foramen injection has better short-term clinical efficacy and is worth popularizing.

[Key words] Acupotomology; Foramen injection; Lumbar disc herniation; Clinical effect; Acupuncture and massage

腰椎間盤突出癥（Lumber disc herniation，LDH）為臨床的一種常見病癥，椎間盤突出一般為腰椎的退行性變，是否產(chǎn)生臨床癥狀取決于突出的程度和部位，若卡壓脊神經(jīng)根或引起椎管狹窄，可導(dǎo)致患者局部產(chǎn)生疼痛感，相應(yīng)下肢放射痛、牽涉痛，尤其以坐骨神經(jīng)痛最為常見，椎管狹窄常容易出現(xiàn)腰痛、間歇性跛行[1]。本病的治療方法在臨床上總結(jié)為手術(shù)治療與非手術(shù)治療兩種：其中非手術(shù)治療就是針對LDH的發(fā)病機(jī)制提出的治療措施，主要包括臥床休息、佩戴腰圍、腰椎牽引、藥物治療、經(jīng)皮阻滯治療、物理治療、運(yùn)動(dòng)治療、中醫(yī)療法治療等[2]。本文選擇60例LDH患者分組觀察，探討經(jīng)椎間孔注射藥物聯(lián)合小針刀治療LDH的臨床綜合療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月～2019年4月我院收治的60例LDH患者的臨床資料，根據(jù)所采用的不同治療措施，將其分為兩組，對照組30例，其中男20例，女10例，年齡20～70歲，平均（43.41±3.43）歲，病程1～8年，平均（4.73±1.97）年，觀察組30例，其中男22例，女8例，年齡20～70歲，平均（43.00±3.94）歲，病程1～8年，平均（4.65±2.07）年，突出程度均為腰椎間盤膨出或突出，患者并表現(xiàn)為腰部疼痛及下肢放射痛，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床表現(xiàn)為腰部酸脹痛，疼痛感時(shí)重時(shí)輕，勞累后有加重，間歇性發(fā)作。患者單側(cè)或者雙側(cè)腰背肌有壓痛感，單個(gè)下肢或雙下肢有放射性疼痛或麻痹，腰骶部牽行痛感，有腰痛史1～3年，間歇1～3個(gè)月病情發(fā)作2～5次，腰痛或雙下肢放射痛，結(jié)合腰部X線、CT及MR檢查后確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對照LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)錄入：（2）L3/4或L4/5椎間盤單節(jié)段突出，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀一致，影像學(xué)提示突出程度為膨出型或者突出型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有椎管及側(cè)隱窩狹窄者，黃韌帶增生肥厚者，髓核鈣化者，后縱韌帶骨化者;（2）髓核脫出;游離于椎管內(nèi);（3）伴有馬尾神經(jīng)癥狀或腰椎滑脫不穩(wěn)者，既往曾行髓核摘除手術(shù)者;（4）局部皮膚感染者;（5）伴有腰椎結(jié)核、腫瘤等其他疾病者。

1.2 方法

對照組予以針灸及推拿治療，首先進(jìn)行針灸治療，患者平臥位，常規(guī)穴位消毒，主穴選取腰夾脊穴、委中穴、大腸腧穴，太陽經(jīng)證加承山、昆侖、秩邊，少陽經(jīng)證加環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、丘墟，寒濕證加命門、腰陽關(guān)，瘀血證加血海、膈腧，氣虛證加足三里、三陰交，根據(jù)穴位類型采用常規(guī)平補(bǔ)刺法及平瀉法，使用的一次性銀針均為0.35 mm×40 mm（1.5寸）和0.35 mm×75 mm（3寸）毫（華佗牌），1次/d，一個(gè)療程7次，休息1 d，總共治療2個(gè)療程;針刺后予以推拿手法：患者俯臥位，醫(yī)師在委中、腎腧及腰夾脊等穴位進(jìn)行點(diǎn)按，均為3 min;治療2個(gè)療程，兩個(gè)療程結(jié)束后觀察治療效果。

觀察組予以小針刀聯(lián)合椎間孔藥物注射治療，先予以椎間孔藥物注射治療，后予以小針刀治療。（1）椎間孔藥物治療：藥物準(zhǔn)備：曲安奈德注射液3 mL、2%利多卡因注射液3 mL、維生素B12注射液1 mL、0.9%氯化鈉注射液3 mL，總計(jì)10 mL液體，選用10 mL注射液抽取，抽取后更換小針頭;椎間孔注射：協(xié)助病人采用合適的體位（一般為俯臥位），腹部墊軟枕，將需要穿刺的椎間孔充分?jǐn)U大，對于疼痛劇烈導(dǎo)致難以俯臥者，采取屈膝側(cè)臥位。根據(jù)X線的透視協(xié)助進(jìn)行體表定位，以確定注射節(jié)段椎間盤的中心，于椎間盤中心旁開10 cm（L3/4節(jié)段旁開8 cm）作為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行標(biāo)記，穿刺點(diǎn)使用2%利多卡因局部浸潤麻醉，使用22 G穿刺針行穿刺并逐層麻醉，將針尖穿刺置于上關(guān)節(jié)突時(shí)進(jìn)行透視定位，確定位置后于標(biāo)記點(diǎn)局部緩慢注射2%利多卡因1 mL進(jìn)行局部麻醉（注射時(shí)注意回抽，避免入血）;根據(jù)透視的情況調(diào)整針尖使其沿著關(guān)節(jié)突腹側(cè)面滑入椎管，X線透視時(shí)正位像針尖應(yīng)位于上、下椎弓根內(nèi)外緣連線之間，側(cè)位像應(yīng)位于椎間孔的中前部，打入空氣時(shí)落空以確定針尖位于硬膜外的間隙。使用注射器回抽確認(rèn)無出血及腦脊液后將抽取的10 mL聯(lián)合藥物緩慢注入。注意：當(dāng)注入空氣無落空感，應(yīng)將穿刺針回拔尋找“落空感”，必要時(shí)可重新穿刺。（2）小針刀治療：①體表定位：按照臨床癥狀并結(jié)合CT及MRI等影像學(xué)檢查準(zhǔn)確找到病位，并通過食指的指腹觸診尋找到局部的壓痛點(diǎn)、硬結(jié)及條索狀結(jié)節(jié)，并觸摸出范圍、層次和方向，精確定位至病灶所在椎間盤與椎間盤相鄰的錐體橫突以及棘突;采取常規(guī)皮膚消毒后，進(jìn)行定點(diǎn)的局部麻醉。②針刀操作：嚴(yán)格執(zhí)行小針刀四步進(jìn)程[4-6]，針刀體與橫突背面垂直，刀口線應(yīng)與人體的縱軸平行，使用小針刀快速進(jìn)入皮下后，緩慢分層突破淺筋膜以及深筋膜，最終到達(dá)骨面上。每經(jīng)一個(gè)層次后稍停留，感覺針刀下組織的硬度，一旦觸碰到硬結(jié)，應(yīng)立即突破，但注意針刀不應(yīng)大幅度的擺動(dòng)，不在骨面上過度刺激;到達(dá)橫突骨面后將刀峰轉(zhuǎn)移向下，沿橫突下側(cè)邊緣前向下行約1～2 mm，并將針刀沿橫突邊緣向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，當(dāng)感覺阻力較大無法前行表明已經(jīng)到達(dá)橫突根部神經(jīng)孔上外側(cè)，此時(shí)將針體向肢體下側(cè)緩慢傾斜，調(diào)整針刀轉(zhuǎn)動(dòng)90°，并沿內(nèi)側(cè)邊緣轉(zhuǎn)動(dòng)式進(jìn)針，在緊貼橫突骨面下緣切開橫突間韌帶和橫突間肌直至感覺刀下有松動(dòng)感或前方阻力減小[7];然后調(diào)轉(zhuǎn)針刀90°并調(diào)整針刀達(dá)棘間孔上緣骨面行棘間韌帶剝離，至手下感覺松動(dòng)或無阻力時(shí)即出針[8-9]。出針后立即壓迫止血，15 min后，檢查局部無異常。③術(shù)后穿刺處皮膚消毒，可采用敷料簡單包扎，2 d內(nèi)保持傷口敷料干燥，術(shù)后患者無須制動(dòng)、無須抗感染治療。本方法每周1次，共治療2次，2次后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用數(shù)字評分法（Numeric rating scale，NRS）（0～10分）評估患者腰痛、下肢疼痛、下肢麻木情況進(jìn)行評分：10分表示癥狀最劇烈，患者在0～10分之間根據(jù)自身癥狀打分，0分表示無癥狀即正常。計(jì)算癥狀緩解率（%）=[（治療前NRS值-治療后NRS值）/治療前NRS值]×100%，癥狀緩解率≥75%為優(yōu)效，50%～74%為良效，25%～49%為微效，<25%為無效，將優(yōu)效和良效合并定義為有效[10]。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效。優(yōu)：疼痛癥狀完全消失，腰腿活動(dòng)功能正常，能正常工作;良：偶發(fā)疼痛情況，疼痛程度減輕，可以從事較輕的工作;可：疼痛得到一定的改善，但仍無法進(jìn)行正常工作;差：疼痛癥狀沒有改善，腰椎功能受限，活動(dòng)受限[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS評分比較

治療后兩組NRS評分較治療前均有改善（P<0.05）。治療后觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組優(yōu)良率為90.00%高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察期間，觀察組及對照組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

采用小針刀聯(lián)合藥物經(jīng)椎間孔注射治療LDH效果顯著。椎間孔注射屬于阻滯療法的范疇，通過將聯(lián)合藥物注入椎間孔內(nèi)，B12注射液對神經(jīng)具有較強(qiáng)親和力，可營養(yǎng)神經(jīng)，增加神經(jīng)組織能量的供應(yīng)[12];曲安奈德是一種長效腎上腺皮質(zhì)激素，有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏作用，能降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，減輕炎性滲出，抑制結(jié)締組織增生，減少組織纖維粘連。局部注射后可維持2～3周以上，在病變部長期發(fā)揮抗炎作用[13];利多卡因有麻醉鎮(zhèn)痛的效果，配合小針刀獨(dú)特的剝離與切割方法，可以對脊間韌帶、肌肉及側(cè)窩進(jìn)行松懈，以達(dá)到解除患者局部肌肉痙攣的效果，有效緩解腰酸背痛，促進(jìn)血液循環(huán)，解除神經(jīng)壓迫。同時(shí)調(diào)整脊柱周圍肌肉群與大小關(guān)節(jié)、韌帶之間的平衡度，加快腰部受損軟組織功能恢復(fù)速度[14]。

有學(xué)者認(rèn)為腰椎間盤突出癥產(chǎn)生的原因是機(jī)械壓迫和炎癥反應(yīng)共同所致的腰神經(jīng)根炎[15]。本文采用小針刀解除部分組織粘連，可有效的緩解壓迫，而經(jīng)椎間孔注射的藥物有較好的抗炎作用，針對LDH的發(fā)病原因入手，兩相結(jié)合，在臨床取得了不錯(cuò)的效果。

對于難治型LDH的治療，一般傳統(tǒng)的中醫(yī)治療，包括針灸、推拿、牽引等，或者物理治療效果不佳時(shí)，醫(yī)者往往建議患者施行手術(shù)治療，但手術(shù)治療患者在心理上難以接受，且一般存在手術(shù)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。本文采用的治療是將聯(lián)合藥物直接經(jīng)椎間孔注射于病變部位，減少因炎癥導(dǎo)致的椎間孔神經(jīng)受壓引起的疼痛，加上針刀松解椎間孔周圍的粘連，直達(dá)病灶，是介于手術(shù)與傳統(tǒng)治療之間的一種治療方法，操作簡單，痛苦少，損傷小，患者易于接受，且通過本研究的觀察，療效持久，值得推廣。

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（收稿日期：2019-10-25）