陳圣 唐力 吳松松 李建衛(wèi) 林寧

[摘要] 目的 探討TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影表現(xiàn)。 方法 對我院2016年8月～2018年4月診斷為TI-RADS 4類的216個甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲造影檢查，手術(shù)病理結(jié)果顯示56個良性結(jié)節(jié)，160個惡性結(jié)節(jié)。分析良惡性結(jié)節(jié)在TI-RADS 4類中的具體分布情況，計算超聲造影診斷的敏感性、特異性、準確性、陽性預(yù)測值（PPV）及陰性預(yù)測值（NPV），繪制ROC曲線，計算曲線下面積。 結(jié)果 本研究中TI-RADS 4類的甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率高于參考值。CEUS診斷TI-RADS4a、4b及4c中各自的敏感性、特異性、PPV、NPV、準確率分別為100.0%、50.0%、50.0%、100.0%、66.6%;100.0%、25.0%、76.9%、100.0%、78.6%;89.3%、16.7%、83.3%、25.0%、76.5%。CEUS診斷TI-RADS 4a、4b及4c各自的AUC分別為0.750、0.625及0.530。 結(jié)論 超聲造影對TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的整體診斷效能一般，對TI-RADS 4a甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能尚可。

[關(guān)鍵詞] TI-RADS 4類;甲狀腺結(jié)節(jié);超聲造影;診斷效能

[中圖分類號] R581;R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）08-0123-05

Contrast-enhanced ultrasound imaging of thyroid nodules in thyroid imaging reporting and data system category 4

CHEN Sheng TANG Li WU Songsong LI Jianwei LIN Ning

Department of Ultrasonography， Fujian Provincial Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To investigate the contrast-enhanced ultrasound（CEUS） imaging of thyroid nodules in thyroid imaging reporting and data system（TI-RADS） category 4. Methods From August 2016 to April 2018， CEUS was performed for 216 thyroid nodules which had been diagnosed as TI-RADS category 4. Post-operative pathology revealed 56 benign nodules and 160 malignant ones. Their distribution in TI-RADS category 4 nodules was analyzed. The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value（PPV） and negative predictive value（NPV） were calculated. The receiver-operating characteristic（ROC） curve was drawn to estimate the area under ROC curve（AUC）. Results In this study， the malignancy rate of thyroid nodules in TI-RADS 4 was higher than the reference value. In TI-RADS 4a nodules， the sensitivity， specificity， PPV， NPV and accuracy of CEUS in differentiating malignant nodules from benign ones were 100.0%， 50.0%， 50.0%， 100.0% and 66.6%. In TI-RADS 4b nodules， its sensitivity， specificity， PPV， NPV and accuracy were 100.0%， 25.0%， 76.9%， 100.0% and 78.6%， and 89.3%， 16.7%， 83.3%， 25.0% and 76.5% in TI-RADS 4c nodules. The AUCs for CEUS diagnosis of TI-RADS 4a， 4b and 4c were 0.750， 0.625 and 0.530， respectively. Conclusion The overall diagnostic efficacy of CEUS in TI-RADS 4 thyroid nodules was merely below expectations， with the favorable diagnostic efficacy in TI-RADS 4a nodules.

[Key words] Thyroid imaging reporting and data system category 4; Thyroid nodules; Contrast-enhanced ultrasound; Diagnostic efficacy

依據(jù)Kwak JY等[1]提出的甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS），TI-RADS 4類結(jié)節(jié)的惡性率為3.6%～91.9%。TI-RADS 4類結(jié)節(jié)處于甲狀腺良惡性交界范圍，良性及惡性的超聲特征具有部分重疊性，因此，其惡性率的范圍才較廣泛，這樣給臨床工作中的準確診斷帶來極大的困擾，眾多研究紛紛開展。目前，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）作為近些年興起的一項超聲新技術(shù)，能夠精確的顯示病灶內(nèi)部及周邊的微循環(huán)狀況，在人體疾病的超聲診斷中發(fā)揮重要的輔助作用，更在甲狀腺疾病的相關(guān)研究中開展廣泛[2-4]。因此，本研究通過CEUS應(yīng)用于TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)中，詳細的觀察TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)各亞類結(jié)節(jié)的超聲造影表現(xiàn)，探討CEUS對于TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016 年8月～2018年4月在我院判定為TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的患者134例（216個病灶），其中56例（26.4%）男性和78例（73.6%）女性，平均年齡（41.2±6.38）歲（30～82歲）。所有病灶經(jīng)手術(shù)病理證實，其中良性結(jié)節(jié)56個，惡性結(jié)節(jié)160個。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲診斷儀? 采用Philips IU 22，L 12-5探頭，頻率7～10 MHz。造影劑采用聲諾維（SonoVue，Bracco Company，Italy）。

1.2.2 CEUS檢查? 先將59 mg的SonoVue溶解于5 mL的生理鹽水中。啟動造影程序，調(diào)節(jié)儀器的機械指數(shù)<0.1。造影時抽取2.4 mL的溶解液，經(jīng)肘正中靜脈快速團注，隨即用5 mL生理鹽水沖管。在注射造影劑的同時按下超聲診斷儀上的計時和存儲按鍵，在CEUS狀態(tài)下觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的造影表現(xiàn)。

1.3 觀察指標

1.3.1 常規(guī)超聲檢查? 進行TI-RADS分類，TI-RADS診斷標準：患者安靜的平臥在診療床上，衣領(lǐng)解開，充分暴露頸部，檢查者使用超聲詳細的掃查所有的甲狀腺結(jié)節(jié)，所有的甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征均符合TI-RADS 4類標準：（1）TI-RADS 4a類（一項超聲惡性特征）;（2）TI-RADS 4b類（兩項超聲惡性特征）;（3）TI-RADS 4c類（三項或四項超聲惡性特征）。超聲惡性特征：實性結(jié)節(jié)、低或極低回聲、邊緣不規(guī)則、微小鈣化灶、縱橫比大于1[1]。

1.3.2 CEUS檢查? 主要通過造影劑的增強方式來鑒別診斷甲狀腺的良惡性。惡性病灶：不均勻增強（結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部均增強，但造影劑灌注分布不均勻）;良性病灶：（1）均勻增強（結(jié)節(jié)各部位的造影劑呈均勻灌注）;（2）無增強（造影前后結(jié)節(jié)的回聲沒有變化）[2-4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，應(yīng)用病理結(jié)果作為金標準，計算TI-RADS及CEUS診斷的敏感性、特異性、準確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。繪制受試者工作特征曲線圖（receiver operating characteristic curve，ROC），獲得ROC曲線下面積（area under curve，AUC），兩組AUC之間的比較采用Z檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果及其具體類型

216個甲狀腺結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)56個（25.9%）：包括30個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，16個為甲狀腺腺瘤樣變，5個為橋本氏亞甲炎，3個為亞急性甲狀腺炎，2個為局灶性肉芽腫性炎;惡性結(jié)節(jié)160個（74.1%），均為甲狀腺乳頭狀癌（包括15個濾泡狀乳頭狀癌結(jié)節(jié)）。

2.2 TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性分布

TI-RADS 4a、4b及4c甲狀腺結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)分別為16個、16個及24個，惡性結(jié)節(jié)分別為8個、40個及112個。TI-RADS 4a、4b及4c惡性率分別為33.3%、71.4%及82.4%，4a及4b的惡性率高于參考范圍值。本研究中甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲診斷的惡性率為74.1%（160/216）（表1、圖1）。

2.3 CEUS與病理結(jié)果在TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的對照以及CEUS的診斷效能

2.3.1 以病理結(jié)果作為標準，CEUS診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性、特異性? PPV、NPV準確率分別為92.5%、21.4%、78.7%、57.1%及75.9%;4a、4b及4c中各自的敏感性、特異性、PPV、NPV、準確率分別為100.0%、50.0%、50.0%、100.0%、66.6%;100.0%、25.0%、76.9%、100.0%、78.6%;89.3%、16.7%、83.3%、25.0%、76.5%。CEUS診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的敏感性，但診斷特異性偏低（表2）。

2.3.2 以病理結(jié)果作為標準，繪制CEUS診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線? 其AUC為0.605（95%CI=0.475～0.735）。4a、4b及4c中各自的AUC分別為0.750（95%CI=0.472～1.000），0.625（95%CI=0.373～0.877）及0.530（95%CI=0.344～0.716）（表3、圖2～5）。CEUS診斷TI-RADS? 4b、4c類甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能較差，但對TI-RADS 4a類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能尚可。

2.4 調(diào)整后TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能及與CEUS診斷效能的比較

將TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)人為進行分組：4a類病灶下調(diào)為良性，4b、4c類仍判為惡性，其AUC為0.729，診斷效能中等，且與CEUS診斷相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;若4a、4b類病灶都下調(diào)為良性，4c類判為惡性，其AUC為0.612，與CEUS診斷比較，差異仍無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4，圖6～7。

3 討論

超聲造影在甲狀腺上的各研究結(jié)果差異較大，目前仍沒有統(tǒng)一的診斷標準。對于甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)，由于其處于良惡性交界范圍，且本身又細分為4a、4b及4c，跨度范圍較大，因此對于TI-RADS 4類結(jié)節(jié)的準確診斷更困難。Kwak教授提出的TI-RADS分類中，4類結(jié)節(jié)的惡性率范圍偏大（3.6～91.9），對于超聲醫(yī)師進行精確診斷以及建議隨訪造成很大困擾。本研究中，4a及4b類甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率明顯高于Kwak教授的參考值，4c的惡性率處于參考值的上限范圍。對于這種結(jié)果，可能存在以下幾種原因：其一，本研究中所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)是均是乳頭狀癌，本研究甲狀腺癌種類單一，惡性特征更為集中;其二，可能為樣本量偏小造成的差異，本研究中共納入216個甲狀腺結(jié)節(jié)，而Kwak教授的研究中共納入1972個甲狀腺結(jié)節(jié);其三，可能為國人甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率與韓國人惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率不同而造成的差異。

目前，多數(shù)學者認為甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部均勻增強或沒有增強與良性結(jié)節(jié)關(guān)系密切;而大家普遍認同甲狀腺癌的超聲造影模式多呈內(nèi)部的不均勻增強表現(xiàn)[5-8]，其機制可能主要是與惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血管由于破壞、壞死而分布不均密切相關(guān)。本研究參照大家普遍認可的造影模式對TI-RADS 4類結(jié)節(jié)進行良惡性鑒別診斷，其敏感性達92.5%，但是AUC僅為0.605，總體診斷效能一般，尤其是診斷的特異性僅21.4%。對于CUES診斷的特異性偏低可能存在以下幾種原因：其一，造影增強模式與結(jié)節(jié)大小密切相關(guān)而非病理類型[9-10]，本研究中甲狀腺結(jié)節(jié)大小不一，采取同一類增強模式來診斷可能會造成較大的診斷偏差;其二，本研究中采用的診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的造影模式本身并非金標準，僅是大多數(shù)學者認可的一類診斷標準;其三，TI-RADS 4類結(jié)節(jié)不同的惡性特征存在差異，TI-RADS分類標準中有5項不同的惡性征象，可能不同惡性征象之間結(jié)節(jié)的造影模式會存在差異。

本研究中，CEUS對TI-RADS4類中的4a、4b及4c的診斷敏感性為100.0%、100.0%和89.3%，特異性為50.0%、25.0%和16.7%，其AUC分別為0.750、0.625及0.530，本研究CEUS對TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能從4a、4b至4c呈一種遞減效應(yīng)，也可以說，甲狀腺結(jié)節(jié)惡性特征越明顯，CEUS的診斷效能越差，本研究中出現(xiàn)這種現(xiàn)象的具體原因不知，可能與以下原因相關(guān)：其一，惡性特征越多，內(nèi)部組織破壞程度更為不均衡，使得造影聲像更為復(fù)雜，更容易導(dǎo)致超聲醫(yī)師的診斷誤判;其二，惡性特征越多，相互之間干擾侵襲，從而達到一種動態(tài)平衡，使得造影聲像呈良性結(jié)節(jié)聲像表現(xiàn)[11-15]。本研究中，我們?nèi)藶榈膶I-RADS 4a及4b類甲狀腺結(jié)節(jié)分類下調(diào)，視為良性結(jié)節(jié)后重新進行診斷，發(fā)現(xiàn)其診斷效能與超聲造影的診斷效能之間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

總之，依據(jù)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CEUS對于TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的精確診斷的幫助并不大，造影所提供的信息并沒有比TI-RADS分類本身所提供的信息更為豐富。但是，CEUS對于TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷是否真的效果不佳，還是其中隱藏了一些我們目前尚未明白的因素在內(nèi)，則更需要我們今后更進一步的深入進行研究。

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（收稿日期：2019-11-05）