陳奕含 徐凌燕 王芳

摘 要總結(jié)1例橫位產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)陰道分娩的護(hù)理。產(chǎn)時(shí)能否行外倒轉(zhuǎn)術(shù)應(yīng)根據(jù)孕婦實(shí)際情況個(gè)體化對(duì)待。主要護(hù)理措施是充分知情告知，加強(qiáng)圍術(shù)期的心理護(hù)理與健康教育，正確使用宮縮抑制劑，做好緊急剖宮產(chǎn)與新生兒搶救準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后密切觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫等并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞橫位;外倒轉(zhuǎn)術(shù);產(chǎn)時(shí);陰道分娩;護(hù)理

通過(guò)向孕婦腹壁施加壓力，用手向前或向后旋轉(zhuǎn)胎兒，使其由臀位或橫位變成頭位的一種操作，稱(chēng)外倒轉(zhuǎn)術(shù)（external cephalic version，EVC）[1]，其最終目的是將分娩時(shí)的非頭位先露轉(zhuǎn)為頭位，從而增加陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。外倒轉(zhuǎn)術(shù)平均成功率58%[2]，可能導(dǎo)致胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、死胎、母胎輸血等并發(fā)癥[3]。因此做好外倒轉(zhuǎn)術(shù)圍術(shù)期的觀察與護(hù)理是降低母嬰并發(fā)癥、保障母嬰安全的關(guān)鍵[4]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of 0lbstetricians and Gynecologists，ACOG）2016年的實(shí)踐公告（Practice Bulletion）建議在孕37周開(kāi)始可進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)[2]，但對(duì)產(chǎn)時(shí)是否適合行外倒轉(zhuǎn)術(shù)沒(méi)有明確規(guī)定。目前對(duì)產(chǎn)時(shí)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的報(bào)道較少，國(guó)外有成功的報(bào)道[5-6]。本院收治一位橫位孕婦產(chǎn)時(shí)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，自然分娩，母嬰平安，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，34 歲，因“停經(jīng)35+周，陣發(fā)性下腹痛6+小時(shí)”，門(mén)診擬“孕4產(chǎn)1孕35+周RScA，胎位異常（橫位），妊娠合并子宮肌瘤，經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠期糖尿病”于2019年6月16日21：42收入院。入院后超聲提示：胎位：RScA，胎心：129次/分，雙頂徑：8.7cm，股骨長(zhǎng)：6.8cm。羊水指數(shù)：19.0cm，臍動(dòng)脈S/D比值：2.1。22：45陰道檢查：宮口2cm，先露-3，考慮孕35+周，無(wú)繼續(xù)保胎必要，建議立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。孕婦拒絕剖宮產(chǎn)，強(qiáng)烈要求陰道分娩，在知情告知后23：00予鹽酸利托君針抑制宮縮治療，23：35于宮縮間歇期行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，胎位轉(zhuǎn)為頭位， 轉(zhuǎn)胎位后予人工破膜，羊水緩慢流出后胎頭下降，外綁腹帶固定，爭(zhēng)取陰道分娩。5：30宮口開(kāi)全，5：44陰道分娩一女?huà)?，新生兒體重：2750g，Apgar評(píng)分1分鐘10分、5分鐘10分，胎盤(pán)自然娩出，胎盤(pán)、胎膜完整，后羊水血性，量約300ml，產(chǎn)時(shí)出血100ml，產(chǎn)程經(jīng)過(guò)順利。產(chǎn)后恢復(fù)好，6月20日母嬰康復(fù)出院。

2 外倒轉(zhuǎn)操作方法

孕婦腹部涂抹超聲耦合劑，以減少皮膚摩擦。等待子宮松弛，操作者雙手在恥骨上將胎先露向上推，推出盆腔，旋轉(zhuǎn)方式一般選前滾翻，即胎背呈屈曲狀。一只手扶住胎頭，另一只手扶住胎兒臀部，將胎兒臀部輕輕推向?qū)m底，胎兒頭部劃向骨盆側(cè)。若胎兒推動(dòng)困難，可以嘗試相反方向推動(dòng)胎兒。若操作過(guò)程出現(xiàn)宮縮、胎心異常、明顯疼痛，暫停操作，癥狀緩解后才繼續(xù)推動(dòng)胎兒。若胎心異常持續(xù)6分鐘不能緩解，將胎兒復(fù)位。每次操作持續(xù)時(shí)間不超過(guò)10min，間斷操作4次不成功則為外倒轉(zhuǎn)失敗[3]。

3 護(hù)理

3.1 充分知情告知，加強(qiáng)圍術(shù)期的心理護(hù)理與健康教育

孕婦為經(jīng)產(chǎn)婦，陰道分娩欲望強(qiáng)烈，非常排斥剖宮產(chǎn)，表現(xiàn)較為緊張與焦慮。向孕婦講解外倒轉(zhuǎn)術(shù)的基本過(guò)程，告知已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程、子宮有規(guī)律收縮，行外倒轉(zhuǎn)術(shù)有一定的難度，不排除手術(shù)失敗行緊急剖宮產(chǎn)的可能，術(shù)中、術(shù)后有可能出現(xiàn)胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫等并發(fā)癥，孕婦表示接受與理解，并簽署外倒轉(zhuǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)知情同意書(shū)。指導(dǎo)外倒轉(zhuǎn)術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，告知情緒緊張會(huì)導(dǎo)致操作時(shí)出現(xiàn)明顯痛感從而導(dǎo)致失敗[7]，指導(dǎo)保持情緒放松的方法。術(shù)中助產(chǎn)士陪伴在身邊，指導(dǎo)孕婦做好深呼吸，盡量放松，充分溝通，緩解其緊張的情緒。經(jīng)心理疏導(dǎo)與健康教育，孕婦緊張情緒明顯緩解，外倒轉(zhuǎn)術(shù)及分娩過(guò)程中能主動(dòng)配合，最終成功轉(zhuǎn)為頭位，順利分娩。

3.2 外倒轉(zhuǎn)術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

3.2.1 術(shù)前護(hù)理

該孕婦為經(jīng)產(chǎn)婦、胎先露高浮、胎兒不大、腹壁較松弛，除橫位無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征，決定對(duì)該孕婦試行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。外倒轉(zhuǎn)操作安排在產(chǎn)房進(jìn)行，產(chǎn)房?jī)?nèi)設(shè)有緊急手術(shù)室可以隨時(shí)進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)，備有床邊超聲機(jī)。提前通知麻醉師、新生兒科醫(yī)生，做好急診剖宮產(chǎn)和新生兒復(fù)蘇的各種搶救準(zhǔn)備。囑孕婦空腹、排空膀胱，建立靜脈通道，按醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)、血生化、凝血功能等標(biāo)本的采集，備血。操作前遵醫(yī)囑使用鹽酸利托君針抑制宮縮，方法為鹽酸利托君100mg加入0.9%氯化鈉溶液500ml靜脈滴注，初始劑量5滴/分鐘（0.05mg/min），每10分鐘增加5滴/分，通常保持在15-35滴/分直至宮縮抑制。鹽酸利托君能使心率加快，使用中要注意觀察孕婦心率及有無(wú)心悸、胸悶等不適主訴，每次增加滴速前要測(cè)心率，心率<120次/分、無(wú)心悸、胸悶等不適方可調(diào)速。如患者心率超過(guò)120次/分，應(yīng)減少滴速，如心率超過(guò)140次/分應(yīng)停藥，如出現(xiàn)胸痛，應(yīng)立即停藥并行心電監(jiān)護(hù)[1]。該孕婦使用鹽酸利托君后心率最快達(dá)次102次/分，無(wú)胸悶、心悸等不適，滴速維持在15滴/分、使用30分鐘左右宮縮明顯抑制，子宮肌松弛后施行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。外倒轉(zhuǎn)操作前查看B超結(jié)果再次確定胎方位、胎盤(pán)位置，胎心監(jiān)測(cè)提示NST反應(yīng)型，方可實(shí)施手術(shù)，術(shù)前記錄胎心率。

3.2.2 術(shù)中護(hù)理

孕婦取仰臥位，雙腿屈曲，在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、B超監(jiān)測(cè)及持續(xù)低流量吸氧下行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，操作者應(yīng)做到心態(tài)平和不急躁，動(dòng)作輕柔，助產(chǎn)士陪伴孕婦身旁，充分溝通，使孕婦能很好配合醫(yī)生。術(shù)中注意觀察孕婦面色、意識(shí)及有無(wú)腹痛，超聲監(jiān)測(cè)胎心率以及胎兒位置，如發(fā)現(xiàn)胎心異常暫停操作，指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位、予乳酸鈉林格氏液輸注等宮內(nèi)復(fù)蘇措施，等待胎心率恢復(fù)正常后才可繼續(xù)操作。該孕婦外倒轉(zhuǎn)術(shù)進(jìn)展順利，B超確認(rèn)胎位為頭位后用腹帶固定胎位，持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)至少30min至NST反應(yīng)型。

3.2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每30min評(píng)估宮縮、腹痛、子宮張力及羊水性狀，注意有無(wú)陰道流血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。該孕婦外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功后停止鹽酸利托君滴注，查宮口開(kāi)3～4cm， 胎先露在棘上3cm，位置較高，于宮縮間歇期人工破膜，緩慢流出羊水后胎頭下降，外綁腹帶固定胎位。由于孕婦為經(jīng)產(chǎn)婦，腹部較松弛，腹帶固定注意保持松緊適度，以能插入一指為度，防止過(guò)松胎位轉(zhuǎn)回，過(guò)緊則影響舒適度。人工破膜過(guò)程中注意觀察羊水性狀、顏色，記錄破膜時(shí)間。該孕婦第一產(chǎn)程5h，第二產(chǎn)程14min，產(chǎn)程進(jìn)展順利，未發(fā)現(xiàn)胎心異常、陰道流血等異常情況，無(wú)胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂等并發(fā)癥發(fā)生。

4 小結(jié)

ACOG 2016指南對(duì)產(chǎn)時(shí)是否可以進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)無(wú)明確規(guī)定，強(qiáng)調(diào)沒(méi)有充足的數(shù)據(jù)明確外倒轉(zhuǎn)的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證，多數(shù)情況還得根據(jù)實(shí)際情況個(gè)體化對(duì)待[2]。經(jīng)產(chǎn)婦由于腹部較松弛，外倒轉(zhuǎn)及陰道分娩成功概率高于初產(chǎn)婦。無(wú)陰道分娩禁忌癥，無(wú)羊水過(guò)少等不利因素，有陰道分娩愿望，愿意承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，使用宮縮抑制劑后子宮收縮能夠明顯緩解，可以考慮在產(chǎn)時(shí)施行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。圍術(shù)期做好心理護(hù)理與健康指導(dǎo)，加強(qiáng)相關(guān)并發(fā)癥的觀察與處理，做好緊急手術(shù)及新生兒搶救準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)頭位后注意固定胎位，提高陰道分娩成功率。

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