韓冰 張琪 李子涵 郭靜 孔亮 張進(jìn) 于世賓 劉? 侯銳 劉蕊 謝誠 沈蕾 軒昆 張銘

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情期間居家隔離和心理壓力等因素可造成口腔疾病患者容易出現(xiàn)急性疼痛等癥狀，因此對口腔診療需求極為迫切[1]。目前已有病例報(bào)道顯示COVID-19患者病毒潛伏期可能無發(fā)燒、咳嗽等不適癥狀，早期發(fā)現(xiàn)和篩查難度較大。口腔診療過程由于就診人群眾多，體液飛濺形成氣溶膠以及醫(yī)患人員距離近等因素，更易造成疫情的播散與傳染[2-4]。因此既要防止院內(nèi)聚集交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，又要為口腔疾病患者祛除病痛，必須依據(jù)國家相關(guān)防控要求，制定一套安全、有效、細(xì)致的口腔門診流程管理規(guī)則。本文對疫情期間我院日間口腔門診人員作業(yè)流程及物資運(yùn)行管理等工作模式作以詳實(shí)報(bào)道，便于相關(guān)單位參考借鑒。

1 口腔門診人員工作流程

口腔門診工作人員按工作崗位可分為診療護(hù)理類、藥劑設(shè)備類、影像檢驗(yàn)類、掛號收費(fèi)類、保潔消毒類、安全保衛(wèi)類等；而按照患者就診流程的職能分區(qū)，又可分為預(yù)檢登記區(qū)人員、接診分診區(qū)人員、普通診療區(qū)人員、噴濺治療區(qū)人員等[5]。每類人員工作必須專業(yè)化，保證工作內(nèi)容和工作區(qū)域固定化、采用分級防護(hù)[6]。為了避免院內(nèi)交叉感染，所有門診工作人員工作必須篩查體溫(≤37.3 ℃)，審核工作身份和時(shí)效，明確無疫情患者接觸史和無居住地疫情發(fā)生情況，方可進(jìn)入醫(yī)院工作區(qū)。門診樓內(nèi)設(shè)置工作人員專用電梯，到達(dá)門診設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)物資發(fā)放處領(lǐng)取可復(fù)用織物工作服，由醫(yī)用專用通道至更衣室換工作服。由院醫(yī)教處組織崗前培訓(xùn)。確保每位工作人員熟知培訓(xùn)崗位職責(zé)、區(qū)域、工作流程、感控相關(guān)內(nèi)容，以及進(jìn)行與前日交接相關(guān)事宜等。而后按標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)取各級別防護(hù)物資后，由醫(yī)用專用通道進(jìn)入各自工作崗位。

2 患者就診管理流程

2.1 患者診療管控

為了避免患者聚集性診療，對患者依癥診治管理。提前在醫(yī)院官方公眾號發(fā)布《就醫(yī)告知書》，及時(shí)向患者宣傳口腔?？圃\療的特點(diǎn)、特殊時(shí)期口腔診療的規(guī)范以及就診建議。設(shè)置網(wǎng)上醫(yī)院，各科室專業(yè)醫(yī)生免費(fèi)在線咨詢答疑，解決非急癥患者的尋醫(yī)問診。嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)預(yù)約，控制每日就診人數(shù)。對未預(yù)約就診患者，設(shè)置門診專業(yè)導(dǎo)診人員，區(qū)分病情的輕重緩急，采取分級措施：輕癥、可擇期治療的患者建議網(wǎng)絡(luò)?？谱稍兓驌衿陬A(yù)約；對于急癥、重癥患者，開辟綠色通道實(shí)施診療。

針對日間門診期間患者就診流程按照診療活動(dòng)時(shí)序、空間轉(zhuǎn)移以及人員配置進(jìn)行規(guī)劃和設(shè)計(jì)(圖 1)。

2.2 診療前管理

2.2.1 患者進(jìn)入門診時(shí)必須篩查體溫、檢查口罩的佩戴情況，并進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，合理控制陪診家屬進(jìn)入醫(yī)院工作區(qū)。通過掃描西安市疫情防控個(gè)人電子識別碼，初步判別身份及疫情接觸情況，而后身份驗(yàn)證和登記就診人員的相關(guān)信息以便溯本追源。體溫初測≤37.3 ℃時(shí)方可進(jìn)入醫(yī)院工作區(qū)。體溫>37.3 ℃，有咳嗽、流涕、乏力等癥狀患者建議到指定發(fā)熱門診排查。門診大廳前就診通道采用街巷式布局，引導(dǎo)人流行進(jìn)方向和控制人員安全距離(>1 m)，通道寬度為單人輪椅可通過[7]。

2.2.2 預(yù)檢篩查和信息登記 預(yù)檢登記人員詢問發(fā)熱咳嗽等既往身體不適病史，并填寫疫情相關(guān)流行病學(xué)信息，內(nèi)容包含近期疫區(qū)接觸史、居住地疫情發(fā)生情況、個(gè)人身體狀況。對于疑似新冠肺炎感染患者或接觸者，建議前往政府定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)篩查。

2.2.3 候診觀察和疫情科普 設(shè)立候診觀察區(qū)，預(yù)檢篩查合格的患者等候觀察，觀看疫情感控知識和口腔疾病科普宣教資料片。使患者充分了解疫情期口腔診療的風(fēng)險(xiǎn)，明確下一步診療的必須性。此外適當(dāng)?shù)暮蛟\等待，不僅有利于體溫復(fù)測時(shí)疫情的準(zhǔn)確篩查，并且可以控制就診患者的診療時(shí)序[8]。

2.2.4 進(jìn)入診療公共區(qū) 工作人員引導(dǎo)患者乘坐患者專用電梯或樓梯進(jìn)入診療公共區(qū)，診療公共區(qū)設(shè)置患者專用衛(wèi)生間。保潔人員參照我院疫情期空間管理與消毒標(biāo)準(zhǔn)，對患者專用電梯與衛(wèi)生間進(jìn)行定期消毒，避免或降低患者的院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[5,9]。

圖 1 疫情期間門診患者就診管理流程圖

Fig 1 Implementing process management in dental outpatient during the epidemic period of COVID-19

2.3 診療過程

2.3.1 分診掛號 行體溫復(fù)測，并填寫《關(guān)于重大疫情防控期間就診的知情同意書》?？谇粚I(yè)導(dǎo)診醫(yī)生對患者進(jìn)行初步檢診，依據(jù)癥狀評估疾病等級，確定患者的診療必須性。符合疫情期口腔診療標(biāo)準(zhǔn)的患者方可由掛號員及收費(fèi)員進(jìn)行掛號繳費(fèi)。

2.3.2 待診 患者待診區(qū)設(shè)置要求空間寬敞，自然通風(fēng)良好，配備循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)。要求患者間隔有序就坐(>1 m)，佩戴口罩，禁止待診區(qū)自由活動(dòng)。

2.3.3 診療區(qū)劃分 普通診療區(qū)入口處設(shè)置隔離帶，距離診療單元應(yīng)大于5 m[10]。普通診療區(qū)由若干診療單元組成，盡量要求獨(dú)立隔離診室，并只能進(jìn)行非噴濺治療。如診區(qū)為物理隔斷的平層診室，則劃分明確的獨(dú)立診療單元。通常由4張以上有物理隔斷的牙科綜合治療椅組成一個(gè)診療單元，設(shè)置單獨(dú)診療通道，診治椅位、緩沖椅位、宣教椅位和急救椅位，物理隔斷最小高度應(yīng)不低于1 800 mm[11]。每個(gè)診療單元配備1名醫(yī)生，1名診療配合護(hù)士和1名感控護(hù)士。各診療單元之間的公共區(qū)域，依據(jù)面積配備若干巡回護(hù)士、保潔人員等。數(shù)字化牙片檢查單元可設(shè)置在普通診療區(qū)內(nèi)，其余影像檢查、檢驗(yàn)應(yīng)在影像科和檢驗(yàn)科進(jìn)行。

獨(dú)立的噴濺治療區(qū)應(yīng)設(shè)置在普通診療區(qū)遠(yuǎn)端，所有噴濺治療應(yīng)在噴濺治療室完成。

2.3.4 ?？平釉\ 護(hù)士指導(dǎo)患者佩戴防護(hù)帽和防護(hù)鞋套。接診醫(yī)生詢問患者病史，進(jìn)行?？茩z查，如需輔助檢查，開具檢查單。診療配合護(hù)士指導(dǎo)患者可采用自助繳費(fèi)方式支付檢查費(fèi)用，而后引導(dǎo)患者進(jìn)入檢查區(qū)進(jìn)行相應(yīng)影像檢查及檢驗(yàn)。而后醫(yī)生依據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果，給予?？圃\斷和治療建議。如病情復(fù)雜或需跨?？圃\查，可利用診療單元內(nèi)的院遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，研判病情和指導(dǎo)診療。

2.3.5 分區(qū)治療 ?？圃\斷后明確治療計(jì)劃告知患者，知情同意后進(jìn)行治療。非噴濺治療患者在原診療單元內(nèi)診治椅位進(jìn)行治療；需噴濺治療患者，由診療配合護(hù)士引導(dǎo)至噴濺治療區(qū)，轉(zhuǎn)交噴濺治療區(qū)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，治療流程詳見院口腔噴濺治療室運(yùn)行管理標(biāo)準(zhǔn)[12]。 治療結(jié)束后患者轉(zhuǎn)至原普通診療單元內(nèi)的宣教椅位，接診醫(yī)生完成病歷書寫，告知術(shù)后醫(yī)囑以及宣教疫情期口腔衛(wèi)生防護(hù)，依據(jù)病情開具處方藥，告知預(yù)約流程，原則上疫情期不安排復(fù)診。指導(dǎo)患者完成診療自助繳費(fèi)，離開診療單元。

2.4 診療后

患者離開普通診療區(qū)前去除頭帽、鞋套等防護(hù)用品，佩戴口罩進(jìn)入醫(yī)療公共區(qū)域?；颊咦孕星巴U費(fèi)，藥房取藥，門診部前臺(tái)開具診斷證明。要求患者離院時(shí)再次進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。

感控護(hù)士對診療單元的診療物資和空間進(jìn)行分類消毒處理和環(huán)境管理。診療單元清理消毒至少10 min后方可再接診患者。普通診療區(qū)要求每天2 次進(jìn)行空間消毒管理。

2.5 術(shù)后回訪

于診療結(jié)束當(dāng)日、 次日、 7 d、 14 d護(hù)士通過電話回訪，詢問患者治療效果和病情狀況；詢問患者及陪人有無發(fā)燒及咳嗽等，若有癥狀是否去過政府定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診以及其他診療情況；建議患者如出現(xiàn)不適，及時(shí)電話告知或網(wǎng)上咨詢。

3 門診物資管理流程

3.1 物資發(fā)放

為保障疫情期診療期間物資配備的完整性與快速性，門診建議開設(shè)三處物資發(fā)放單元：標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)物資發(fā)放處、分級防護(hù)物資發(fā)放處、診療物資供應(yīng)處。門診所有工作人員按照規(guī)定流程領(lǐng)取物資，穿戴防護(hù)用品，開展相應(yīng)工作(圖 2A)。分級防護(hù)物資及診療物資由院物資管理部門按需定時(shí)補(bǔ)給[13]。

3.2 物資回收與處理

根據(jù)疫情期診療運(yùn)行特點(diǎn)以及感控原則，可將回收物資分為：可復(fù)用診療器材、可復(fù)用織物及直接廢棄物三類，按照相應(yīng)途徑進(jìn)行回收與處理。

3.2.1 可復(fù)用診療器材 診療結(jié)束后由感控護(hù)士按照院污染診療器材管理流程回收和處理[14](圖 2B)。

3.2.2 可復(fù)用織物 門診工作人員每日更換可復(fù)用織物防護(hù)服，并統(tǒng)一歸存于污物暫存處。由固定保潔人員按照院可復(fù)用醫(yī)用織物管理流程回收和處理[14](圖 2B)。

3.2.3 直接廢棄物 由醫(yī)療污染物處理人員分類收集，按照院直接廢棄物管理流程轉(zhuǎn)運(yùn)與處理[14](圖 2B)。

4 小 結(jié)

口腔診療過程中極易造成污染，口腔門診發(fā)生院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)極高。在疫情期間，口腔診療過程應(yīng)盡量按照甲類傳染病的防護(hù)原則進(jìn)行，防止在診療過程中造成病毒的污染與疾病擴(kuò)散。為此，我院在原有感控防治體系的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化，組織制定科學(xué)、細(xì)致、完善的口腔門診工作人員執(zhí)業(yè)及物資管理流程，保證口腔醫(yī)院門診有序運(yùn)行同時(shí)，努力做到了醫(yī)患人員“零感染”，以期為疫情期間其他口腔?？崎T診安全有效開展口腔臨床診療活動(dòng)提供參考信息。

圖 2 口腔門診物資管理流程