韓冰 胡文華 軒昆 趙雯 沈蕾 李子涵 李剛 孔亮 劉蕊 張銘

新型冠狀病毒形勢(shì)嚴(yán)峻，患者是主要的傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源，且人群普遍具有易感性，傳播途徑包括飛沫傳播、接觸傳播，氣溶膠傳播與糞口傳播等尚待明確[1]口腔診療具有其特殊性，醫(yī)護(hù)人員與患者面對(duì)面近距離接觸，口腔噴濺治療操作時(shí)使用氣槍、高速旋轉(zhuǎn)設(shè)備、超聲設(shè)備可使患者口腔內(nèi)分泌物、血液等四處飛濺同時(shí)產(chǎn)生大量可能含有菌斑、牙石碎片、牙科材料、血液、唾液、未消毒的牙科用水的飛沫與氣溶膠，大噴濺顆粒可沉降到地面或物體表面上，小的液滴可以在空氣中長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)懸浮并擴(kuò)散，極易發(fā)生交叉感染[2]?，F(xiàn)根據(jù)中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎疫情期間口腔門診診療工作防控的建議》[3]，同時(shí)參考國(guó)內(nèi)外口腔診療感控護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)與臨床經(jīng)驗(yàn)，制定口腔噴濺治療護(hù)理流程。

1 診室設(shè)置

噴濺治療應(yīng)在獨(dú)立診室內(nèi)開展，建議噴濺診室設(shè)置遠(yuǎn)離其他診療區(qū)，且位于具有良好通風(fēng)的診療區(qū)遠(yuǎn)端位置。區(qū)域劃分明確，布局流程合理，設(shè)立緩沖區(qū)、潔凈區(qū)、污染區(qū)(圖 1)。有獨(dú)立的空氣凈化和空調(diào)系統(tǒng)，有固定的空氣消毒機(jī)，不影響診療可以實(shí)現(xiàn)人機(jī)共用。與治療無關(guān)的物品全部移出或入柜，保持物表整潔光滑，便于消毒處理。有獨(dú)立的空氣凈化和空調(diào)系統(tǒng)。診療操作使時(shí)診室應(yīng)保持空氣流通，可開窗或使用空氣凈化裝置。

圖 1 治療區(qū)與緩沖區(qū)

2 診前準(zhǔn)備

2.1 患者準(zhǔn)備

醫(yī)院設(shè)置預(yù)檢分診處，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版修訂版)》對(duì)患者進(jìn)行體溫檢測(cè)和詢問流行病學(xué)史，并根據(jù)《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎疫情期間口腔門診診療工作防控的建議》對(duì)患者分流處理，對(duì)于確需開展噴濺治療的患者，開展治療前再次篩查患者體溫、癥狀及流行病學(xué)史，詳細(xì)記錄醫(yī)、護(hù)、患信息及診療時(shí)間與治療項(xiàng)目以便追溯。在牙科治療前，應(yīng)該提倡讓患者刷牙漱口，清潔口腔，做好診前準(zhǔn)備?；颊叽┐饕淮涡詧A帽、口罩、鞋套后進(jìn)入診室。

2.2 醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)穿戴工作服、一次性醫(yī)用圓帽、一次性醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/面罩、一次性隔離衣/防護(hù)服、雙層醫(yī)用一次性橡膠手套、一次性鞋套(圖 2)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好手衛(wèi)生，熟練掌握各類防護(hù)用品穿戴方法，佩戴防護(hù)口罩后進(jìn)行密合性測(cè)試，于緩沖區(qū)內(nèi)穿戴好所有防護(hù)用品后進(jìn)入診室[4]。如遇破損或潮濕應(yīng)及時(shí)更換。

圖 2 醫(yī)護(hù)人員防護(hù)

2.3 用物與環(huán)境準(zhǔn)備

診室應(yīng)保持空氣流通，在治療過程可能污染到的設(shè)備部位粘貼一次性避污膜，將治療全部用物準(zhǔn)備齊全，避免治療過程中因再次拿取用物而造成污染，診室內(nèi)配備對(duì)講通訊設(shè)備，出現(xiàn)突發(fā)情況及時(shí)與外界溝通。禁止穿戴隔離衣防護(hù)服離開診療區(qū)(圖 3)。

圖 3 用物準(zhǔn)備

3 術(shù)中配合

3.1 使用漱口水

有研究表明聚維酮碘含漱液可抑制SARS-CoV 和中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndromecoronavirus，MERS-CoV)的活性[5-6]，治療前后使用聚維酮碘(1%)、西吡氯銨(0.05%～0.10%)漱口水等含漱，可有效降低口腔操作產(chǎn)生的飛沫、氣溶膠中的微生物數(shù)量[7]。術(shù)中在口內(nèi)使用水槍緩慢沖洗及時(shí)吸唾協(xié)助患者保持口內(nèi)清潔舒適，盡量避免患者起身漱口以減少飛沫噴濺。

3.2 四手操作

口腔診療中四手操作可以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，有利于感染控制[8]。醫(yī)生只需對(duì)患者進(jìn)行治療操作，手勿污染其他物品。護(hù)士進(jìn)行吸唾操作，降低患者起身吐水次數(shù)。若需使用高速手機(jī)或超聲器械，推薦使用強(qiáng)吸引器操作，可減少操作過程中93%的飛沫和氣溶膠[9]，有利于防控新冠狀病毒的傳播。但應(yīng)注意使用吸引器時(shí)，囑患者勿閉唇含住吸頭以免產(chǎn)生回吸造成交叉感染[10]；協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行隔濕，減少唾液污染；護(hù)士合理地放置和傳遞器械，若需使用注射器，應(yīng)盡量使用帶螺口的注射器，檢查注射針頭是否通暢，使用時(shí)緩慢下壓，防止液體迅速噴出產(chǎn)生飛沫，降低針頭等銳器刺傷的發(fā)生率。

3.3 橡皮障的使用

進(jìn)行牙體治療時(shí)，操作中建議盡可能使用橡皮障隔離技術(shù)。橡皮障的使用不僅可以防止對(duì)口腔黏膜及其他組織的創(chuàng)傷和繼發(fā)出血，而且可以有效減少操作區(qū)域的飛沫和氣溶膠中的微生物。橡皮障配合強(qiáng)力吸引器，不僅可以有效地降低患者口周近距離的菌落，而且對(duì)于降低遠(yuǎn)距離的空氣中的菌落同樣有作用[11]。上橡皮障后，可防止誤吞、保護(hù)軟組織、提供干燥清晰的術(shù)野，避免根管污染，減少了起身漱口的次數(shù)和減少了藥液對(duì)口腔黏膜的刺激，提升患者舒適度，節(jié)省治療時(shí)間，提升治療成功率，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

4 術(shù)后處置

4.1 人員處置

4.1.1 患者處置 治療結(jié)束后囑患者佩戴好口罩，使用速干手消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。交代術(shù)后注意事項(xiàng)，必要時(shí)預(yù)約復(fù)診時(shí)間。宣教疫情期間個(gè)人防護(hù)方法，指導(dǎo)正確洗手與佩戴口罩方式。避免患者將污染物帶出診室。拔牙后傷口的止血紗布，通常在患者離開前由醫(yī)生取出，如需要咬止血紗布離開診室，則囑咐患者不可亂吐亂扔，應(yīng)該用紙巾或塑料袋包裹止血紗布放置于垃圾筒內(nèi)，避免對(duì)社區(qū)造成污染。

4.1.2 醫(yī)護(hù)人員處置 在診室內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)流程脫下一次性防護(hù)服或隔離衣扔至醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。在診療室外摘除一次性醫(yī)用圓帽，內(nèi)層手套，摘除口罩時(shí)屏息閉眼雙手取下系帶，全程避免碰觸口罩外側(cè)面，進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。

4.2 用物處理

一次性用物一人一用一更換，重復(fù)使用的護(hù)目鏡、防護(hù)面罩使用后，先使用消毒濕巾或75%醇清潔消毒，使消毒液作用5～10 min后，沖洗干凈，干燥后備用；有條件的可由消毒供應(yīng)中心集中清洗、熱力消毒、獨(dú)立包裝并分發(fā)科室使用。器械處理嚴(yán)格執(zhí)行《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》(WS 506-2016)，使用消毒濕巾或75%乙醇清潔消毒后送消毒中心記者消毒滅菌處理。

4.3 診室處理

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委頒發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎控制方案(第三版)》中對(duì)于診室消毒的規(guī)定，分別對(duì)噴濺治療室診間消毒物表、地面、椅位管路、空氣采取不同的消毒措施，一人一用一消毒[12]，口腔醫(yī)療設(shè)備使用75%乙醇或1 000 mg/l含氯消毒液擦拭消毒。對(duì)地面、治療臺(tái)等每日8:00、12:00、17:00使用過氧乙酸或1 000 mg/L含氯消毒液噴灑，同時(shí)開啟紫外線燈照射，密閉消毒30 min后開窗通風(fēng)。

5 醫(yī)療廢棄物管理

醫(yī)療垃圾應(yīng)做到日產(chǎn)日清，醫(yī)護(hù)人員所用防護(hù)用品(醫(yī)用口罩、帽子等)均須按醫(yī)療廢物處理，噴濺治療室治療的每名患者在結(jié)束后盡快將醫(yī)療廢棄物運(yùn)送至指定地點(diǎn)，并使用1 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒醫(yī)療垃圾放置處。

6 實(shí)施效果

噴濺治療開展后20 d內(nèi)共接診患者37 例，電話回訪治療后患者滿意度100%，術(shù)后回訪率為100%，回訪患者中，所有患者均無發(fā)燒現(xiàn)象，治療后部分患者癥狀未完全緩解，囑患者繼續(xù)遵醫(yī)囑口服藥物止疼抗炎治療并建議通過APP網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與醫(yī)生隨時(shí)進(jìn)行溝通。

7 結(jié) 論

此次新型冠狀病毒肺炎引起全社會(huì)的高度關(guān)注，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度和人民健康保障機(jī)制的又一重大考驗(yàn)[12]。由于口腔專科門診診療情況特殊，醫(yī)患面部長(zhǎng)時(shí)間超近距離接觸，高速渦輪手機(jī)及口腔潔治器等?？圃O(shè)備在工作時(shí)產(chǎn)生大量水霧飛沫及氣溶膠,現(xiàn)有常規(guī)防護(hù)措施不能有效防止病毒傳播，所以更應(yīng)做好防護(hù)措施。由于口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)分科細(xì)，各項(xiàng)治療操作步驟復(fù)雜，只有在醫(yī)護(hù)密切配合下才能達(dá)到最佳的治療效果[13]。故本研究從術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合和術(shù)后處置三大方面制定了一套新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔噴濺治療的護(hù)理配合流程；為疫情期開展口腔診療的機(jī)構(gòu)提噴濺治療護(hù)理操作參考。