(珠海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 珠海 519000)

前交通動(dòng)脈復(fù)合體是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)脈中心，主要由兩側(cè)大腦前動(dòng)脈的A1段、A2段、前交通動(dòng)脈和相應(yīng)的Heubner回返動(dòng)脈及一些小動(dòng)脈共同構(gòu)成，該部位周圍不僅有復(fù)雜的動(dòng)脈血管網(wǎng)絡(luò)，還分布有視神經(jīng)、嗅神經(jīng)、海綿竇、下丘腦以及動(dòng)眼神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)[1]。前交通動(dòng)脈復(fù)合體的位置較深、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、涉及的結(jié)構(gòu)類型多樣，導(dǎo)致該部位發(fā)生的病變手術(shù)復(fù)雜，如果手術(shù)損傷前交通動(dòng)脈及其分支血管，患者很容易出現(xiàn)視力及記憶力下降、情感改變、肢體障礙等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡[2]。在手術(shù)過程中，應(yīng)盡可能規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥，因此，選擇合適的手術(shù)方式至關(guān)重要，這也是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。目前，對(duì)前交通動(dòng)脈復(fù)合體結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行綜合分析的研究還較少，相應(yīng)血管長(zhǎng)度和研究需要依賴于較為完整的樣本處理，從而得到對(duì)應(yīng)的指標(biāo)[3]。近年來，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和顯微外科手術(shù)的發(fā)展，前交通動(dòng)脈復(fù)合體部位的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)越來越受到臨床外科醫(yī)生的重視，在手術(shù)中結(jié)合常規(guī)結(jié)構(gòu)和相應(yīng)的指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)患者的疾病診斷非常有利。經(jīng)額底縱裂入路起源于上世紀(jì)，起初受到手術(shù)器械和技術(shù)條件的限制，難以避免醫(yī)源性損傷和術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率[4]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展及其在手術(shù)中的探索應(yīng)用，該術(shù)式也開始得到越來越多的關(guān)注[5]。常規(guī)臨床手術(shù)過程中所能接觸的樣本指標(biāo)多較為片面，不能全面了解結(jié)構(gòu)和大小情況。本研究經(jīng)額底縱裂入路對(duì)前交通動(dòng)脈復(fù)合體的分布位置和相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，以期進(jìn)一步明確腦部前交通動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和分布情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

選取完整浸泡于10%福爾馬林的成人尸頭標(biāo)本15具(30側(cè))作為研究對(duì)象，其中男10例，女5例，均無明顯的顱腦損傷，無顱內(nèi)或顱頸交接區(qū)病變。采用德國蔡司公司生產(chǎn)的手術(shù)顯微鏡和相應(yīng)的顯微手術(shù)器械、牽開器、磨鉆系統(tǒng)、游標(biāo)卡尺等器械進(jìn)行顱腦入路解剖和觀察。

1.2 方法

解剖前將標(biāo)本的動(dòng)脈和靜脈用3.3%硫酸鈉溶液灌注后進(jìn)行沖洗，再灌注硫酸鈉溶液保留過夜，氨水反復(fù)沖洗血管后采用紅色的乳膠從頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈部位進(jìn)行灌注，采用藍(lán)色乳膠灌注頸靜脈，灌注后將血管結(jié)扎；然后將標(biāo)本放置在60%的乙醇中浸泡過夜，去除甲醛異味，同時(shí)增加血管彈性，以利于解剖的順利進(jìn)行，再采用3%H2O2浸泡24 h，保證標(biāo)本的彈性和色澤，更有利于觀察[6]。

骨窗建立：頭顱處于后仰15°～30°，結(jié)合固定架固定，從雙側(cè)的額部發(fā)際線部位進(jìn)行皮膚切開，沿腱膜下層進(jìn)行皮瓣游離，完全暴露前顱窩底，然后切開中線骨膜，對(duì)平行眉弓上緣和后方的皮緣進(jìn)行中線向外切開至顳上線部位，保留部分外側(cè)骨膜，讓中心骨膜不脫離顱骨。從中線和顳上線進(jìn)行鉆孔，并構(gòu)建相應(yīng)的骨瓣。在旁側(cè)矢狀竇2 cm處剪開硬腦膜，并在分別鉆孔后將其呈放射狀剪開，建立骨窗(圖1a)[7]。

經(jīng)額底縱裂入路解剖：離斷額葉前部的引流靜脈，并牽拉骨窗前緣，將縱裂底面從額葉內(nèi)側(cè)面分開，沿大腦鐮暴露前顱窩底和鞍區(qū)(圖1b、c)[8]。然后分離雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段，沿該部位向下分離至雙側(cè)的大腦前動(dòng)脈A1段，沿著A1段向外側(cè)分離，完全暴露前交通動(dòng)脈復(fù)合體，可見前交通動(dòng)脈附近有分支血管及明顯的Heubner回返動(dòng)脈分布。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)部位和前交通動(dòng)脈復(fù)合體進(jìn)行顯微解剖相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)和分析，觀察重要?jiǎng)用}血管分布情況。對(duì)雙側(cè)A1段、遠(yuǎn)側(cè)段(A2段)、前交通動(dòng)脈進(jìn)行測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

a:建立骨窗; b、c:暴露前顱窩底和鞍區(qū)

2 結(jié)果

2.1 A1段動(dòng)脈

A1段動(dòng)脈從頸內(nèi)動(dòng)脈池發(fā)出，經(jīng)由視交叉背面進(jìn)入終板池后匯入前交通動(dòng)脈。本研究顯示，大腦前動(dòng)脈的A1段的左側(cè)管徑(2.67±0.29) mm，長(zhǎng)度(133.68±1.63) mm；右側(cè)管徑(2.24±0.35) mm，長(zhǎng)度(13.21±1.31) mm，見圖2。A1段動(dòng)脈從頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出后會(huì)有不同類型彎曲，主要分為兩種：一種是內(nèi)側(cè)半向下內(nèi)彎曲，外側(cè)半則向上外彎曲，本研究中有5例樣本呈該類型彎曲；另一種是內(nèi)側(cè)半向上內(nèi)彎曲，外側(cè)半則向下外彎曲[9]，本研究中有7例樣本呈該類型彎曲；另外3例為平直走向。A1段出現(xiàn)變異標(biāo)本2例(13.3%)，1例(6.6%)出現(xiàn)左右A1段動(dòng)脈的融合并呈球狀而形成動(dòng)脈瘤，1例(6.6%)為雙側(cè)的A1段成窗畸形。

2.2 A2段動(dòng)脈

當(dāng)A2段動(dòng)脈呈左右走行于縱裂之間時(shí)，距離腦組織近，動(dòng)脈在搏動(dòng)時(shí)容易對(duì)腦組織產(chǎn)生影響，而當(dāng)其呈前后走行時(shí)，則不容易影響腦組織。A2段的左側(cè)管徑(2.48±0.43)mm，長(zhǎng)度(19.24±3.27)mm；右側(cè)管徑(2.51±0.52)mm，長(zhǎng)度(20.15±3.54)mm，見圖2。A2段的起始部位為左右和前后走行分別15支，左右走行的交通動(dòng)脈為橫行，并且管徑較細(xì)；前后行走的動(dòng)脈為斜行，管徑較粗。A2段均未見變異和不對(duì)稱情況，有1支呈開窗畸形。

1:左側(cè)A1段;2:左側(cè)A2段;3:右側(cè)A1段;4:右側(cè)A2段

2.3 前交通動(dòng)脈

前交通動(dòng)脈的長(zhǎng)度為0～8.9 mm，平均(3.51±0.88)mm；直徑為0～4.0 mm，平均(1.24±0.61)mm，見圖3。前交通動(dòng)脈分為簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型，本研究中簡(jiǎn)單型有6例，復(fù)雜型有9例。前交通動(dòng)脈的穿通支有1～5支，平均(2.3±1.01)支；長(zhǎng)度5.2～193 mm，平均(9.36±1.93) mm；管徑0.06～1.76 mm，平均(0.27±0.12) mm。

2.4 Heubner回返動(dòng)脈

從額底縱裂入路顯微解剖顯示，所有頭顱標(biāo)本都有完整的Heubner回返動(dòng)脈，無發(fā)育異常，其長(zhǎng)度為21.14～37.52 mm，平均(27.11±3.15)mm，見圖3。Heubner回返動(dòng)脈起于同側(cè)的大腦前動(dòng)脈，其中更多起于A1段，其次是A2段，回返動(dòng)脈分支均走行于A1段的外側(cè)和上方，其中上方20支(66.7%)，外側(cè)10支(33.3%)。并且其在進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)前，沿途發(fā)出較多的細(xì)小分支，分別進(jìn)入視神經(jīng)、視交叉、嗅神經(jīng)周圍以及額葉底面。

1:左側(cè)回返動(dòng)脈;2:右側(cè)回返動(dòng)脈;3:前交通動(dòng)脈

3 討論

前交通動(dòng)脈復(fù)合體以前交通動(dòng)脈為中心，主要為前交通動(dòng)脈A1段、A2段和Heubner回返動(dòng)脈，另外還包含一些小動(dòng)脈，該部位血管變異較多，并且隨著血流動(dòng)力學(xué)的改變，容易導(dǎo)致前交通動(dòng)脈瘤的形成[10]。大腦前動(dòng)脈也是動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位，多數(shù)患者兩側(cè)大腦前動(dòng)脈的管徑都不相同，在血流沖擊的影響下，前交通動(dòng)脈瘤更多發(fā)生在A1段管徑較大的一側(cè)[11]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，前額入路在臨床研究中有越來越多的報(bào)道[12-14]。在相關(guān)臨床報(bào)道中，前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)采用前縱裂入路較多，在以往手術(shù)器械和內(nèi)鏡技術(shù)較為落后的時(shí)期，該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較多，患者可能會(huì)出現(xiàn)精神障礙和腦腫脹等并發(fā)癥[15]。腦外科手術(shù)中，擇期手術(shù)相對(duì)來說有更多的時(shí)間對(duì)患者的腦部結(jié)構(gòu)和區(qū)域進(jìn)行綜合指標(biāo)確定，但是對(duì)于限期手術(shù)和急診手術(shù)的患者則需要手術(shù)人員對(duì)腦部結(jié)構(gòu)和各個(gè)部位的功能有很好的了解，針對(duì)患者的創(chuàng)傷情況進(jìn)行手術(shù)處理[15]。因此，腦部手術(shù)不僅需要術(shù)者有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)和較強(qiáng)的推斷能力，還需要對(duì)前交通動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)有全面的知識(shí)框架體系。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和顯微外科手術(shù)的應(yīng)用，采用傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路治療大腦前動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈瘤逐漸減少，而經(jīng)額底縱裂入路逐漸增多，其安全系數(shù)明顯提高。因此在前交通動(dòng)脈復(fù)合體部位的損傷治療中需要對(duì)其進(jìn)行評(píng)估后實(shí)施手術(shù)[16]。

在前交通動(dòng)脈復(fù)合體部位動(dòng)脈瘤的處理過程中，A1段穿支動(dòng)脈和Heubner回返動(dòng)脈很容易被誤傷，同時(shí)術(shù)中分離瘤體、并夾閉動(dòng)脈瘤很容易誤夾前交通動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈[17]。因此，詳細(xì)掌握前交通動(dòng)脈復(fù)合體的結(jié)構(gòu)以及穿支動(dòng)脈的顯微解剖結(jié)構(gòu)非常重要，這也是減少手術(shù)過程中穿支動(dòng)脈損傷的關(guān)鍵。Heubner回返動(dòng)脈在前交通復(fù)合體中較為恒定，外徑較大，位置也很容易辨別，熟練掌握其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)能夠有效減少損傷。但是，A1段穿支動(dòng)脈多在后壁，手術(shù)中被阻斷時(shí)不容易被發(fā)現(xiàn)，因此，在手術(shù)過程中需要尤為注意。A1段的外側(cè)可通過臨時(shí)阻斷的方式減少腦損傷，從而減少穿支動(dòng)脈的損傷。有研究將A1段長(zhǎng)度進(jìn)行分區(qū)，每個(gè)區(qū)容納一個(gè)臨時(shí)的阻斷夾，以探索穿支動(dòng)脈的特點(diǎn)，結(jié)果顯示，術(shù)中選擇合適的阻斷區(qū)能夠減少穿支動(dòng)脈的損傷[18]。術(shù)中熟練掌握前交通動(dòng)脈復(fù)合體的纖維解剖結(jié)構(gòu)，了解穿支動(dòng)脈的情況，能夠明顯減少動(dòng)脈瘤手術(shù)中的損傷，但依然需要結(jié)合患者病情狀況，盡可能降低穿支動(dòng)脈的損傷。

第三腦室的前部多出現(xiàn)向后上方生長(zhǎng)的腫瘤，常見的有顱咽管瘤、垂體瘤，多存在于鞍內(nèi)和鞍上。術(shù)中從前額縱裂入路至第三腦室進(jìn)入生理間隙，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的損傷較少，并且能夠在顯微直視下進(jìn)行第三腦室腫瘤的切除[19]。對(duì)于鞍后和第三腦室前部的腫瘤，手術(shù)采用雙額葉間縱裂入路能夠減少額葉損傷，但是多需要開顱，手術(shù)較為復(fù)雜[2]。經(jīng)額底縱裂入路對(duì)前交通動(dòng)脈瘤進(jìn)行手術(shù)治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：①切口更接近顱底，額葉牽拉較少；②手術(shù)視角更寬，顯露清楚，能夠避免盲目操作導(dǎo)致的不良后果，也有利于動(dòng)脈瘤的夾閉；③操作方便，更有利于手術(shù)顯微器械的使用；④創(chuàng)傷小，采用跨中線的骨窗；⑤手術(shù)時(shí)間更短。因此，在第三腦室腫瘤的切除手術(shù)中，額底縱裂入路能夠很好地避免額葉損傷，在這個(gè)部位的腫瘤手術(shù)中，應(yīng)用更具有推廣性。

Heubner回返動(dòng)脈是大腦前動(dòng)脈的重要內(nèi)穿支，多數(shù)由A1段發(fā)出，供應(yīng)血液給腦深部基底節(jié)區(qū)和腦皮質(zhì)區(qū)，其功能關(guān)鍵。目前，前交通動(dòng)脈復(fù)合體部位的入路主要包含單側(cè)額下入路、雙側(cè)額下入路、翼點(diǎn)入路、大腦前額縱裂入路。其中額下入路和翼點(diǎn)入路均為側(cè)方入路，其操作簡(jiǎn)單，手術(shù)采用這種入路方式效果較好[20]。

綜上，熟練掌握前交通動(dòng)脈復(fù)合體的分布情況，在手術(shù)過程中減少Heubner回返動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈部位其他穿支動(dòng)脈的損傷是減少術(shù)中損傷和改善預(yù)后的重要手段。