★ 杜以君 王永慧 馬艷平 張海平（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院康復(fù)中心 濟(jì)南 250000）

腦卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）是一種包括認(rèn)知能力、記憶力、判斷和思維力、計算力、社會生活能力的減退以及情感、性格改變的慢性進(jìn)行性疾病，屬于腦卒中后的常見并發(fā)癥之一。該病會干擾患者軀體功能的康復(fù)，從而降低患者的日常生活能力和對社會的適應(yīng)性，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量和生存時間。曲艷吉等［1］通過分析腦卒中后認(rèn)知障礙的13篇文獻(xiàn)，總樣本量達(dá)到2332例，發(fā)現(xiàn)腦卒中≤3個月發(fā)生腦卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)病率為56.6%，患病率為37.9%。據(jù)報道［2-4］，一項大型Meta分析（1950年—2009年，n=7511）顯示，以缺血性腦卒中住院患者為對象，認(rèn)知障礙的患病率為41.3%，約50%～70%腦卒中患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，干預(yù)和控制腦卒中后認(rèn)知障礙的治療手段也越來越多。我們現(xiàn)在應(yīng)倡導(dǎo)“整合醫(yī)學(xué)”［5］，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識理論和臨床各專科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗分別加以有機(jī)整合，制定出診療疾病的最適合、最符合標(biāo)準(zhǔn)要求的最佳診療方案。針灸治療學(xué)在當(dāng)代醫(yī)學(xué)背景下，也加大了對以針灸為主的綜合療法的研究力度。本研究采用耳穴埋針聯(lián)合針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙，以觀察其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年4月—2019年12月我院康復(fù)中心收治的60名腦卒中認(rèn)知障礙患者為研究對象。通過計算機(jī)生成60個隨機(jī)數(shù)字，將所得的隨機(jī)數(shù)字按1、2……60的順序排列，令末尾數(shù)為單數(shù)的隨機(jī)數(shù)字相應(yīng)序號的受試對象分配到觀察組，雙數(shù)和零者進(jìn)入對照組。兩組性別、年齡、病程、入選MMSE評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較（，n=30）

表1 兩組患者一般資料比較（，n=30）

注：治療前兩組間比較，P＞0.05。

組別 年齡/歲 病程/d 入選MMSE評分/分觀察組 46.47±18.75 51.9±12.05 17.6±1.92對照組 46.73±19.60 52.17±14.94 16.33±2.20

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦血管病防治指南》［6］中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往多有高血壓病、糖尿病、高脂血癥等易導(dǎo)致腦血管病發(fā)病疾病史；②發(fā)病前多出現(xiàn)不同程度肢體麻木、眩暈等癥狀；③缺血性腦卒中多在安靜時發(fā)病，出血性腦卒中多為急性發(fā)?。虎芑颊叨喟橛衅c、口眼歪斜、失語等局灶性神經(jīng)功能障礙癥狀；⑤經(jīng)頭CT、MRI等影像學(xué)檢測可明確缺血或出血等責(zé)任性病灶。

1.2.2 血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年由美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所制定的關(guān)于VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：①存在不同程度認(rèn)知功能障礙；②有CT等影像學(xué)資料支持的腦血管病變史；③VCI的發(fā)病與腦血管疾病有明確的因果關(guān)系。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；②病程均為發(fā)病3周以后，生命體征基本平穩(wěn)，神經(jīng)癥狀不再發(fā)展；③神志清楚，能配合完成治療及測評；④首次發(fā)病，存在注意、記憶、思維和語言等障礙，經(jīng)認(rèn)知狀態(tài)檢測量表（MMSE）評定確診存在認(rèn)知障礙；⑤發(fā)病年齡＜ 80歲；⑥家屬或患者知情同意并簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有嚴(yán)重意識障礙、失語、精神癥狀等而影響認(rèn)知測評者；③入院時有嚴(yán)重心、腎、肺及消化道并發(fā)癥者；④發(fā)病前有明顯智力減退、癡呆史（如Alzheimer's病、帕金森病、血管性癡呆等）或吸毒、長期嗜酒史；⑤既往有顱腦外傷、其他顱內(nèi)疾病或者腦炎等；⑥頭皮有瘢痕、腫瘤、嚴(yán)重感染、潰瘍和創(chuàng)傷或頭顱手術(shù)部位者。

1.5 終止標(biāo)準(zhǔn)①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；②試驗過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾病；③不依從設(shè)計方案規(guī)定者；④患者提出退出試驗；⑤不按時復(fù)診或失訪者，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.6 治療方法兩組患者均接受常規(guī)藥物治療、認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練和運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練。對照組：單用針刺治療。根據(jù)王啟才主編的新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》關(guān)于中風(fēng)病和癡呆病的治療進(jìn)行辨證選穴。主穴：百會、四神聰、懸鐘、太溪、足三里、內(nèi)關(guān)。配穴：肝腎陰虛加肝俞、三陰交，氣血虛弱加氣海、膈俞，痰濁中阻加豐隆、中脘，瘀血阻絡(luò)加膈俞、委中。用托尼牌一次性針灸針。各腧穴均常規(guī)針刺，留針30min，1次/d，5次為一療程，療程間休息2d，共治療8個療程。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用耳穴埋針治療。根據(jù)王啟才主編的新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》關(guān)于癡呆病的耳針治療和《耳穴名稱與部位的國家標(biāo)準(zhǔn)方案》辨證選穴。選取心、腦點(diǎn)、神門、枕、肝、腎、神門等，每次選用3～5穴。清鈴牌撳針0.20mm×0.6mm常規(guī)消毒后，按壓到耳穴上，兩耳交替進(jìn)行，3天換1次，并囑患者每天按壓3～4次，每次每穴1～2min。兩組均治療8周。

1.7 觀察指標(biāo)采用洛文斯頓（LOTCA）認(rèn)知成套測驗報告評價患者治療前和治療8周后的認(rèn)知功能。

1.8 療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用LOTCA認(rèn)知成套測驗報告［8］，包括定向、知覺、視運(yùn)動組織、思維運(yùn)作、注意與集中五大方面22個項目，總分91分，得分越高，表明認(rèn)知功能越好。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗；符合正態(tài)分布和方差齊性的，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，P值用Benjamini & Hochberg法矯正。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后LOTCA評分比較見表2。兩組治療前LOTCA評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后LOTCA分值與本組治療前比較，以及兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明兩組均可改善患者的認(rèn)知功能，觀察組的療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組治療前后LOTCA評分比較（，n=30） 分

表2 兩組治療前后LOTCA評分比較（，n=30） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較， #P<0.05。

組別 時間 定向 知覺 視運(yùn)動組織 思維運(yùn)作 注意與集中 總分觀察組治療前 2.77±0.77 12.67±1.18 14.03±0.89 12.50±1.38 1.70±0.70 43.67±2.64治療后 6.70±1.02*# 21.93±1.39*# 24.90±1.56*# 24.40±1.45*# 3.10±0.76*# 81.03±3.80*#治療前 2.73±0.78 12.83±1.76 14.40±1.35 12.03±1.52 1.53±0.57 44.53±2.66治療后 4.97±0.89* 19.17±1.42* 20.87±1.81* 20.47±1.78* 2.70±0.70* 68.17±2.55*對照組

2.2 兩組治療前后LOTCA評分差值比較見表3。除注意與集中外，兩組治療前后LOTCA評分差值比較，各項及總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明除注意與集中外，兩組各項及總分均有顯著性提高，其中定向提升最快，其次是視運(yùn)動組織，再次是思維運(yùn)作，最后是知覺。

表3 兩組治療前后LOTCA評分差值比較（，n=30） 分

表3 兩組治療前后LOTCA評分差值比較（，n=30） 分

組別 定向 知覺 視運(yùn)動組織 思維運(yùn)作 注意與集中 總分對照組 2.23±0.73 6.33±1.65 6.47±1.61 7.43±2.03 1.17±0.65 23.63±1.99觀察組 3.93±0.78 9.27±1.51 10.87±1.76 11.90±1.81 1.40±0.86 37.37±3.17 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.238 ＜0.001

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面，腦卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）是指在卒中發(fā)生后6個月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合癥狀。卒中后認(rèn)知功能障礙為血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）的一部分，其包括卒中后癡呆（PSD）及非癡呆型卒中后認(rèn)知障礙（PSCI-ND）［9］。腦卒中主要發(fā)生在左側(cè)大腦半球、丘腦、前腦和額葉，腦卒中后認(rèn)知障礙主要是由于損害了與額葉功能相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路［10］。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方面，中醫(yī)學(xué)是根據(jù)“認(rèn)知障礙”的臨床癥狀如記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、注意力下降等來命名的，命名為“善忘”“愚癡”“健忘”“呆病”“文癡”等，屬于神志病范疇。從臟腑辨證方面看，神志病的病位在腦，根本在腎，與心、肝、脾等臟腑密切相關(guān)。王清任從病位上分析了腦卒中后認(rèn)知障礙，他在《醫(yī)林改錯·腦髓說》中指出：“高年無記性者，腦髓漸空?！睏钌仙谱⒃唬?“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會穴，下輸風(fēng)府也?！辈芑劬辏?1］認(rèn)為五臟之中，心為君主之官，統(tǒng)領(lǐng)五臟的生理活動，故在認(rèn)知障礙的治療上，應(yīng)以調(diào)心為主，從“心”論治是中醫(yī)治療認(rèn)知障礙的一條重要途徑。從中醫(yī)證候分型方面看，腎虛證、痰濁證及血瘀證最為常見，可以為臨床治療提供指導(dǎo)。馮姣姣等［12］從中醫(yī)機(jī)制研究方面把輕度認(rèn)知障礙分為5個證型：腎精不足，髓?？仗撔?；痰濁上蒙，清竅被阻型；瘀血阻滯，腦絡(luò)痹阻型；心氣不足，氣不生神型；肺虛督虧，五臟虛損，腦消髓減型。

卒中后認(rèn)知障礙對于患者的整體康復(fù)極為不利，及時進(jìn)行認(rèn)知損害評估，早期診斷卒中后認(rèn)知障礙并盡早采取綜合的干預(yù)措施，可提高卒中患者的康復(fù)質(zhì)量。綜合干預(yù)措施包括對已知危險因素的干預(yù)和預(yù)防、藥物治療、西醫(yī)康復(fù)治療和中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療。中國卒中學(xué)會和認(rèn)知領(lǐng)域?qū)＜以诠餐珜懙膶＜夜沧R中著重提到，對于腦卒中后認(rèn)知障礙要做到及早篩查發(fā)現(xiàn)，及時綜合干預(yù)［13］。

本研究在綜合干預(yù)措施的前提下，著重比較和分析針刺治療和耳穴埋針聯(lián)合針刺治療兩種方法對腦卒中后認(rèn)知障礙的療效。針灸治療被世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦為治療腦卒中的有效治療手段。近年來針灸在治療腦卒中后認(rèn)知障礙的研究上取得了較大進(jìn)展，發(fā)表了大量文獻(xiàn)。林曉嵐等［14］通過中國知網(wǎng)（CNKI）文獻(xiàn)總庫、維普資訊網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫檢索，選取以針灸為主要治療手段，主治腦卒中后總體認(rèn)知功能障礙的相關(guān)疾病為研究對象進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)在治療患者認(rèn)知障礙方面針灸療效優(yōu)于基礎(chǔ)治療。劉斐雯等［15］通過分析針刺結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練、針刺結(jié)合藥物、針刺結(jié)合物理療法等綜合療法，發(fā)現(xiàn)針刺綜合療法治療腦卒中后認(rèn)知障礙的效果優(yōu)于單一療法。曾友華等［16］在研究針刺治療腦卒中亞急性期輕度認(rèn)知功能障礙的臨床療效中，將100例腦梗死、腦出血亞急性期合并蒙特利爾認(rèn)知評估≤26分的患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)分為認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練組和針刺治療聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練組，兩組患者治療4周、8周后FMA量表評分、Bathel指數(shù)評分、MoCA量表評分，針刺治療聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練組均較認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練組明顯提高，說明針刺治療在認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練和常規(guī)治療基礎(chǔ)上，可提高腦卒中亞急性期輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能和日常生活能力。王博等［17］通過總結(jié)針刺治療認(rèn)知功能障礙的機(jī)理，從針刺可以通過改善腦血流及血液流變、減輕缺血對神經(jīng)元造成的損傷、降低C反應(yīng)蛋白的濃度、刺激處于休克或休眠狀態(tài)的腦神經(jīng)細(xì)胞等方面，發(fā)現(xiàn)針灸可改善認(rèn)知功能。古代著作中關(guān)于針灸治療健忘、癡呆等認(rèn)知功能障礙方面的書籍很豐富，《針灸甲乙經(jīng)》中記載“列缺、天府和涌泉各主善忘”，“失智，內(nèi)關(guān)主之”，“神門主神氣不足”?！夺樉拇蟪伞酚涊d“神門去心性之癡呆”，“百會主頭風(fēng)中風(fēng)，主驚悸善忘，忘前失后，心神恍惚”?！饵S帝明堂灸經(jīng)》中記載“中沖二穴，兼主神氣不足”。

耳針療法是一種安全、便捷、更易被患者接受的中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法。耳穴［18］是分布于耳廓上的腧穴，是人體各部位與耳廓聯(lián)系的體表反應(yīng)點(diǎn)。當(dāng)肢體或內(nèi)臟發(fā)生疾病時，耳穴會呈現(xiàn)出多種變異現(xiàn)象，如色澤形態(tài)的變異、痛閾的降低、電特性的改變等，即陽性反應(yīng)，又稱病理反應(yīng)。這些耳穴反應(yīng)的變化特征，可以協(xié)助診斷疾病及指導(dǎo)針灸治療。耳穴埋針已經(jīng)逐漸形成了比較系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)。一是全息理論。20世紀(jì)50年代（1957年）法國醫(yī)學(xué)博士P.Nogier發(fā)現(xiàn)“外耳并非單純?yōu)橐粡澢浌?，它與內(nèi)臟存在密切關(guān)系”，提出了形如胚胎的“倒置耳穴圖”。國際全息生物學(xué)學(xué)會終身主席、山東大學(xué)全息生物學(xué)研究所所長張穎清教授創(chuàng)立的全息胚學(xué)說和生物全息律，為耳穴分布規(guī)律提供了有力武器。二是中醫(yī)的藏象經(jīng)絡(luò)學(xué)說。全身的五臟六腑、四肢百骸都通過經(jīng)脈和耳朵發(fā)生著直接或者間接的聯(lián)系?！鹅`樞·口問》：“耳者，宗脈之所聚也。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[。其精陽氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽?！眲⒍Y梅［19］通過觀察120例中風(fēng)患者耳廓相應(yīng)特定區(qū)域（枕、顳、額、皮質(zhì)下、腦干）的病理表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其病理改變主要為變色、脫屑和皺折，豐富了腦血管疾病的耳廓望診及治療的科學(xué)依據(jù)。隋雨熒等［20］通過電子檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）等數(shù)據(jù)庫中1980年1月—2015年2月收錄有關(guān)耳穴治療神志病的臨床文獻(xiàn)，將納入文獻(xiàn)進(jìn)行描述性分析，發(fā)現(xiàn)主穴使用頻率最多的為神門和皮質(zhì)下，配穴選用最多的為脾和肝；耳穴對應(yīng)的解剖學(xué)位置中選用較多的為耳甲和對耳屏。王澍欣等［21］為了比較耳針配合體針和單純體針治療非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙的療效差異，將100例非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙患者隨機(jī)分為耳針配合體針組和體針組，比較兩組患者治療前、治療2周、治療4周后蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）和社會功能活動問卷（FAQ）評分，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后MoCA總分均有所提高（均P＜0.01），且耳針配合體針組較體針組提高明顯（P＜0.01），兩組患者FAQ得分均有所下降（均P＜0.05），且耳穴配合體針組較體針組下降明顯（P＜0.05），說明耳針配合體針治療能有效提高非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能和社會功能，優(yōu)于單純體針治療。撳針作為一種特殊的針灸針，其材質(zhì)與普通針灸針完全相同，操作方便，無痛苦，無副作用，起到延伸治療，增加累積刺激量，以時效積累量效，從而起到持續(xù)治療和強(qiáng)化治療的作用，撳針埋針具有全天候24h治療作用，不斷地促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，激發(fā)人體正氣，值得臨床推廣。

本研究結(jié)果顯示，觀察組耳穴埋針聯(lián)合針刺治療與對照組單純針刺治療對改善腦卒中后認(rèn)知障礙均有一定的臨床療效，兩組治療后LOTCA各項評分和總評分均比治療前提高，且兩組治療后LOTCA各項評分和總評分比較有顯著性差異，顯示耳穴埋針聯(lián)合針刺治療在改善認(rèn)知障礙方面較單純針刺療效更為顯著。在臨床中，我們應(yīng)提倡應(yīng)用以針灸為主的綜合療法，制定出一個在多種療法之間和各療法的生物效應(yīng)規(guī)律協(xié)同增效的基礎(chǔ)上的最佳療效優(yōu)勢診療方案。本研究由于時間和人員限制，樣本量較少，觀察指標(biāo)較簡單，希望后期增加樣本量，能夠更加深入觀察耳穴埋針聯(lián)合針刺治療和單純針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的臨床療效和特點(diǎn)。