陳賢賢 本刊記者

近年來，在保險(xiǎn)業(yè)高速增長的同時(shí)，保險(xiǎn)中介市場也得到迅速發(fā)展。與此同時(shí)，隨著監(jiān)管部門對(duì)保險(xiǎn)中介給予的政策關(guān)注力度進(jìn)一步加大，各行業(yè)巨頭紛紛搶灘保險(xiǎn)中介市場，資本大量涌入，競爭日益升溫。日前，本刊記者采訪了在數(shù)字化保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域深耕多年的上海東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限責(zé)任公司（以下簡稱“東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)”或“東大”）董事長沈磊，對(duì)保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀及其在市場中尋找自身價(jià)值方面的探索進(jìn)行深入了解。

轉(zhuǎn)型：做有心人，在服務(wù)中定位保險(xiǎn)中介價(jià)值

第一次見到沈磊這位年輕的東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)掌門人是在上海市保險(xiǎn)學(xué)會(huì)的換屆大會(huì)上，他作為學(xué)會(huì)新一屆的副會(huì)長單位候選人坐在主席臺(tái)上，不同于以往那些一看就資歷頗深的學(xué)會(huì)副會(huì)長，頗為年輕的他令人印象深刻。第二次則是在2018年的“7·8保險(xiǎn)公眾宣傳日”期間，他投資了一部反映保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的微電影，作為宣傳日的系列活動(dòng)之一?！坝邢敕ǖ哪贻p人”是沈磊給人的最初印象，在他的領(lǐng)導(dǎo)下，東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)近年來在保險(xiǎn)中介行業(yè)里逐漸脫穎而出，也顛覆了人們對(duì)于保險(xiǎn)中介的傳統(tǒng)印象。正如在他投資拍攝的那部叫做《真情》的微電影里所表達(dá)的，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)應(yīng)該“以創(chuàng)新和服務(wù)助力保險(xiǎn)行業(yè)，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任”。

事實(shí)證明，保險(xiǎn)業(yè)越成熟，保險(xiǎn)中介越重要。在國外，保險(xiǎn)中介已經(jīng)有百年歷史，但是在我國，保險(xiǎn)中介還是一個(gè)新興行業(yè)，而保險(xiǎn)中介在我國保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展中發(fā)揮的作用越來越不容忽視。通常，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司接受投保人的委托，作為獨(dú)立的第三方去與不同的保險(xiǎn)公司對(duì)接，根據(jù)客戶的需求從多家保險(xiǎn)公司中篩選出最適合客戶的產(chǎn)品。沈磊回憶說，最初自己進(jìn)入這個(gè)行業(yè)的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)本土的保險(xiǎn)中介或是價(jià)格競爭，或是股東既有資源的延伸。上海的保險(xiǎn)專業(yè)中介有五百多家，其中保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司超過二百家，如何在這樣一個(gè)充分競爭的市場中找到自己的定位，成就自己的價(jià)值？經(jīng)過幾年的探索，沈磊尋找到的答案是：“站在用戶的角度做好服務(wù)，然后讓用戶知道這個(gè)服務(wù)是你提供的！”

沈磊對(duì)創(chuàng)新業(yè)務(wù)領(lǐng)域如數(shù)家珍

以團(tuán)險(xiǎn)客戶為例，他說，客戶有時(shí)會(huì)出于種種原因每年選擇不同的保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保，在員工理賠時(shí)需要下載不同保險(xiǎn)公司的APP或者關(guān)注不同的微信公眾號(hào)，頗為麻煩。為了解決客戶的這個(gè)痛點(diǎn)，東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)為團(tuán)險(xiǎn)客戶打造了統(tǒng)一的企業(yè)端、員工端保險(xiǎn)服務(wù)系統(tǒng)，開發(fā)了專門的理賠平臺(tái)。“服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一后，客戶對(duì)保險(xiǎn)公司的品牌依賴度降低了，轉(zhuǎn)而更加關(guān)注產(chǎn)品價(jià)值。”沈磊表示，這項(xiàng)服務(wù)在提升了客戶體驗(yàn)的同時(shí)，也增加了客戶對(duì)東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)的認(rèn)知和黏性。這正是保險(xiǎn)中介公司一直尋而不得的價(jià)值所在。與此同時(shí)，還有意外的發(fā)現(xiàn)：“隨著客戶對(duì)我們的理賠平臺(tái)的持續(xù)使用，我們積累了很多數(shù)據(jù)可供分析，例如地區(qū)、企業(yè)的高發(fā)疾病、就診人群、單次就診費(fèi)用等，這些又可以成為我們?yōu)槠髽I(yè)客戶提供風(fēng)控減損和前置化風(fēng)險(xiǎn)管理的工具。我們因此找到自己的價(jià)值和在市場中的定位?！?/p>

目前，東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)針對(duì)此類服務(wù)開發(fā)的產(chǎn)品有基于客戶端的保險(xiǎn)綜合服務(wù)SaaS平臺(tái)和可視化的員工健康福利系統(tǒng)，前者是B端保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，可以解決客戶多險(xiǎn)種投保、賬號(hào)管理、在線服務(wù)、數(shù)據(jù)分析等多種需求，后者則是在前者基礎(chǔ)上進(jìn)行的深度開發(fā)。

據(jù)悉，東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)是新中國成立以來在上海成立的第一家保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，也是全國首批獲得保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)籌建的三家保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司之一，創(chuàng)立之初由中央在滬大型企業(yè)和上海市特大型國資企業(yè)集團(tuán)聯(lián)合投資組建。沈磊自豪地表示：“到今年6月，東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)就成立滿20周年了！”

東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)職場一角

賦能：做擺渡人，用科技為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)助力

今年對(duì)各行各業(yè)影響最大的就是年初突發(fā)的新冠肺炎疫情了，隨著國內(nèi)疫情防控向好態(tài)勢進(jìn)一步鞏固，各地的復(fù)工復(fù)產(chǎn)穩(wěn)步推進(jìn)。對(duì)一些保險(xiǎn)公司來說，復(fù)工前發(fā)生的待處理的理賠案件，由于疫情帶來的人員流動(dòng)限制產(chǎn)生了一定程度的積壓，客戶服務(wù)供給側(cè)面臨較大壓力，對(duì)于案件的智能化處理方面的需求表現(xiàn)突出。東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)的數(shù)據(jù)顯示，傳統(tǒng)的保險(xiǎn)理賠案件的初審人員審核一個(gè)案件平均需要5分鐘，日均處理案件100件；而東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)的CCS智能影像審核系統(tǒng)日處理量為110萬件。

CCS智能影像審核系統(tǒng)是Rule-AI智能理賠結(jié)算平臺(tái)的一個(gè)模塊。Rule-AI是一套東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)自主研發(fā)的理賠案件智能處理系統(tǒng)，這套系統(tǒng)分為CCS智能初審、IOCR數(shù)據(jù)采集、ICS智能理算三個(gè)模塊，可以對(duì)用戶上傳的理賠案件材料結(jié)合保單邏輯進(jìn)行智能影像分類，通過系統(tǒng)錄入的整件規(guī)則庫、健康險(xiǎn)給付責(zé)任規(guī)則引擎、醫(yī)保“三庫”等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行樣本案例的機(jī)器學(xué)習(xí)，通過疾病推論數(shù)據(jù)、賠付日歷和各監(jiān)測模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供智能化保險(xiǎn)理賠服務(wù)。

東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)前臺(tái)掠影

沈磊介紹道，目前，對(duì)于采集的醫(yī)療票據(jù)明細(xì)數(shù)據(jù)，IOCR可識(shí)別影像中95%的數(shù)據(jù)，而對(duì)于未能識(shí)別的那部分，可以做到數(shù)據(jù)模糊校驗(yàn)從而智能補(bǔ)全。比如，系統(tǒng)采集到一張醫(yī)療理賠資料中出現(xiàn)“阿XX林”，如何判斷出這是阿莫西林還是阿司匹林？這時(shí)就可以通過機(jī)器學(xué)習(xí)，憑借對(duì)醫(yī)保規(guī)則的比對(duì)和識(shí)別，以及藥品與疾病的關(guān)聯(lián)等得出結(jié)論，在疾病推論不匹配的情況下，還會(huì)推送至人工復(fù)核，并將結(jié)果反饋給系統(tǒng)供再次學(xué)習(xí)。不僅如此，系統(tǒng)還能由不同的理賠時(shí)間找到藥品的歷史價(jià)格，以賠付日歷形式記錄賠付款。他說：“Rule-AI這套系統(tǒng)經(jīng)過了12年的沉淀，2年的研發(fā)，現(xiàn)在已經(jīng)正常運(yùn)行12個(gè)月。目前，系統(tǒng)中已包含453.7萬條藥品數(shù)據(jù)、37萬條診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)、73823條醫(yī)院數(shù)據(jù)，109項(xiàng)賠付規(guī)則配置，21個(gè)科室1252種疾病推論。公司還為此申請(qǐng)了品牌注冊(cè)，用業(yè)務(wù)強(qiáng)推技術(shù)，業(yè)務(wù)與技術(shù)同步發(fā)展。目前系統(tǒng)服務(wù)的企業(yè)已達(dá)1200多家，涉及的企業(yè)員工家庭近60萬戶?！?/p>

在疫情期間，東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)快速復(fù)工，助力部分保險(xiǎn)公司積壓的理賠案件的處理。沈磊稱：“Rule-AI系統(tǒng)加4個(gè)運(yùn)營人員就能達(dá)到每天12000件、最快6秒、正確率99.8%的理賠案件處理效率?！?/p>

“以東大為實(shí)驗(yàn)室，積累經(jīng)驗(yàn)并向同行輸出?！鄙蚶谛ρ宰约旱乃胨鶠榭梢钥偨Y(jié)為一句話，“一個(gè)人打開世界的方式?jīng)Q定了他看到世界的模樣，做一個(gè)善良的擺渡人，用我的力量，為竭盡全力實(shí)現(xiàn)理想的人們提供舞臺(tái)?！?/p>

智慧醫(yī)保實(shí)踐創(chuàng)新第一階段

Rule-AI系統(tǒng)智能理算界面

沈磊透露，擺渡人的角色還體現(xiàn)在其作為投資方投資了一個(gè)研發(fā)航班延誤動(dòng)態(tài)精算模型的保險(xiǎn)科技團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)研發(fā)了一款基于航班歷史延誤數(shù)據(jù)的模型，并開發(fā)了相應(yīng)的保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)支持系統(tǒng)，以多維數(shù)據(jù)模型重構(gòu)航班延誤風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化的費(fèi)率厘定并提供更精準(zhǔn)的賠付服務(wù)。目前已與20多家保險(xiǎn)公司展開合作，通過自動(dòng)賠付引擎，保險(xiǎn)公司會(huì)自動(dòng)監(jiān)測航班延誤情況，發(fā)生延誤時(shí)，航延險(xiǎn)投保乘客無需報(bào)案，也不需要提交任何線下資料，飛機(jī)落地時(shí)即可收到賠款。該模型還支持保險(xiǎn)公司的大數(shù)據(jù)風(fēng)控，并建立理賠風(fēng)控模型，助力保險(xiǎn)公司的反欺詐預(yù)警。

創(chuàng)新：做探索者，用數(shù)據(jù)建立保險(xiǎn)立體生態(tài)圈

在城市人口老齡化程度不斷加深的趨勢下，老年人群亦大多是慢性疾病患者人群，其對(duì)醫(yī)療資源的需求具有一定的特殊性，需定期去醫(yī)院就診，獲取慢性病治療的處方及相關(guān)藥品。在本次疫情期間，如何減少慢性病患者在醫(yī)院交叉感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)緩解醫(yī)院的門診壓力，成為一個(gè)較為普遍的社會(huì)問題。國家醫(yī)保局對(duì)此出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》，推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”的醫(yī)保支付政策。文件中提到，經(jīng)過衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后，為參保人員提供常見病、慢性病的復(fù)診可納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

在處理了大量的健康險(xiǎn)類保險(xiǎn)理賠案件后，沈磊認(rèn)為，通過模式創(chuàng)新，可以將慢性病患者遠(yuǎn)程配藥服務(wù)作為一種長期可持續(xù)的政府服務(wù)項(xiàng)目，在當(dāng)前情況下，可以通過“遠(yuǎn)程問診+處方流轉(zhuǎn)+藥品供應(yīng)鏈”的服務(wù)模式，結(jié)合目前上海的“1+1+1”的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)，減輕醫(yī)生接診基礎(chǔ)慢性病患者的常規(guī)工作壓力，釋放更多醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源使用效率，并形成長效機(jī)制。實(shí)施分兩個(gè)階段，第一階段僅開放在線慢性病續(xù)方配藥服務(wù)。以此服務(wù)為基礎(chǔ)，探索通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)慢病患者足不出戶即可享受藥品到家的服務(wù)體驗(yàn)?！白寯?shù)據(jù)多跑路，讓患者少走路?！彼榻B道，“具體實(shí)施步驟是這樣的：一是患者同意授權(quán)使用遠(yuǎn)程續(xù)方配藥服務(wù)；二是采集慢性病患者在二、三級(jí)醫(yī)院的病歷及處方，確定需求；三是發(fā)送社區(qū)衛(wèi)生中心審核訂單；四是生成患者確認(rèn)單并完成確認(rèn)支付；五是生成藥品定期配送單發(fā)送藥品公司，定期配送并做好訂單跟蹤；六是設(shè)定定期提醒功能，提供在線咨詢服務(wù)。”實(shí)施的第二階段可向部分常見病開放該服務(wù)，并輔以遠(yuǎn)程輕問診咨詢，具體流程結(jié)合第一階段經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后推出。

截至2020年3月8日，上海健康云已開通八家醫(yī)療單位“互聯(lián)網(wǎng)社區(qū)診療服務(wù)”。沈磊認(rèn)為，東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)推出的智慧醫(yī)保實(shí)踐創(chuàng)新，是基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的模式，打通醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)算體系，提高對(duì)于用戶的服務(wù)響應(yīng)時(shí)效性，提升“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡姆?wù)便捷性。目前可用現(xiàn)有技術(shù)做第一層控費(fèi)，利用新技術(shù)優(yōu)化信息獲取到支付結(jié)算等流程，通過實(shí)時(shí)控費(fèi)模型有效降低不合理用藥、檢查等過度醫(yī)療行為造成的資源及資金上的浪費(fèi)?！拔覀兊钠脚_(tái)監(jiān)測到的數(shù)據(jù)顯示，200件案件平均減損2萬元。”

沈磊表示，東大將努力從保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)的角度，通過大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)的創(chuàng)新運(yùn)用，研發(fā)搭建管理式醫(yī)療服務(wù)，建設(shè)“醫(yī)保+商?！比诤系膭?chuàng)新模式，服務(wù)保險(xiǎn)立體生態(tài)圈構(gòu)建。未來，東大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)將配合政府搭建醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)，用政府采購服務(wù)方式做數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化治理，通過改變支付方式、分級(jí)診療就醫(yī)流程，降低健康保險(xiǎn)綜合成本，通過數(shù)據(jù)積累在部分地域協(xié)助開發(fā)針對(duì)特定人群的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，在醫(yī)院內(nèi)完成商保與醫(yī)保的直接結(jié)算，提升用戶對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)的獲得感。