嚴(yán)會(huì)志 張軍 林稱意 程棟梁 郭家龍

食管癌是一種起源于食管黏膜上皮的消化道惡性腫瘤，臨床典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難[1]。目前，臨床上外科手術(shù)是治療食管癌的最佳治療方式，即切除腫瘤、重建消化道、行代食管器官與食管的吻合。由于頸胸部不同于腹部，手術(shù)操作空間狹窄，在有限空間內(nèi)快速完成食管胃吻合是食管癌手術(shù)的重要的部分。此外，頸部吻合口漏的發(fā)生率高達(dá)3%～25%，為了降低吻合口漏的發(fā)生率，選擇合適的吻合方式是關(guān)注的熱點(diǎn)。我們將108例接受全腔鏡食管癌根治術(shù)的病人并隨機(jī)分成兩組，探討術(shù)中采用左頸部T形全機(jī)械側(cè)側(cè)吻合術(shù)(T-type full mechanical lateral anastomosis，TSA)和圓形管狀吻合器端側(cè)吻合兩種方式的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2018年4月我院擬實(shí)施全腔鏡食管癌根治術(shù)的病人108例，根據(jù)入院順序分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各54例。試驗(yàn)組年齡43～75歲，平均年齡(57.5±9.3)歲，男32例，女22例；病灶位于上段5例、中段32例、下段17例；TNM分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期30例、Ⅲ期10例；病理學(xué)類型：鱗狀細(xì)胞癌52例、腺癌2例。對(duì)照組年齡40～75歲，平均年齡(56.2±10.7)歲，男30例，女24例；病灶位于上段7例、中段30例、下段17例；TNM分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期29例、Ⅲ期8例；病理學(xué)類型：鱗狀細(xì)胞癌51例、腺癌3例。兩組年齡、性別、病灶位置、TNM分期、病理學(xué)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《NCCN食管癌診治指南2010年版》；(2)經(jīng)食管鏡取活組織病檢證實(shí)；(3)TNM分期：Ⅰ～Ⅲ期；(4)均為擇期手術(shù)；(5)本研究符合《赫爾透辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，本研究經(jīng)病人及其家屬同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位惡性腫瘤；中轉(zhuǎn)開胸或開腹手術(shù)；伴有嚴(yán)重的心肺功能疾病、感染性疾病；合并其他系統(tǒng)的重大疾病、手術(shù)禁忌證。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)試驗(yàn)組采用TSA吻合術(shù)：將食管和管狀胃自頸部切口1∶1引出后，在食管擬吻合部位后壁開口，對(duì)應(yīng)管狀胃吻合部位后壁開口，均全層切開，用強(qiáng)生60 mm一次性直線切割縫合器，釘倉端置入管狀胃內(nèi)，釘槽面置入食管腔內(nèi)，縱行行食管胃后壁的全層內(nèi)翻吻合，將切開的釘角向兩側(cè)牽引開，用強(qiáng)生60 mm一次性切割縫合器行食管胃前壁全層外翻橫行吻合，最終形成一個(gè)三角形的吻合口。吻合完畢后將吻合口前壁間斷加強(qiáng)包埋縫合，最終將吻合口置入食管床內(nèi)[2]。(2)對(duì)照組采用圓形管狀吻合器端側(cè)吻合：將食管和管狀胃自頸部切口1∶1引出后，將在食管吻合處用荷包鉗及荷包線縫一荷包，食管腔內(nèi)置入強(qiáng)生25號(hào)圓形吻合器抵釘座，收緊并結(jié)扎荷包縫線，固定并牢靠抵釘座與食管。在管胃前壁切開一個(gè)置入吻合器主部件的長約3 cm孔，距前壁切口下方約5 cm的少血管區(qū)將中心桿穿出，對(duì)接抵釘座，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)開關(guān)擰緊至管胃食管充分貼合并按壓吻合器激發(fā)手柄并保持?jǐn)?shù)秒，再反向轉(zhuǎn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)開關(guān)，使吻合器主部件和抵釘座與管胃食管脫離，并緩慢退出吻合器，用強(qiáng)生75直線切割縫合器閉合管胃殘端，并間斷縫合加固[3]。

2.觀察指標(biāo)：TSA吻合時(shí)間的計(jì)算：由管狀胃后壁切開至吻合口漿肌層縫合加固結(jié)束所用時(shí)間。圓形管狀吻合器吻合時(shí)間的計(jì)算：經(jīng)荷包鉗預(yù)留荷包線開始至吻合口漿肌層縫合加固結(jié)束所用時(shí)間。術(shù)后11天及6個(gè)月后行消化道造影，分別測量正側(cè)位片上吻合口徑的寬度。分析兩組手術(shù)吻合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、吻合口狹窄發(fā)生情況、吻合口面積。吻合口狹窄的標(biāo)準(zhǔn)參考Stooler標(biāo)準(zhǔn)，分為5級(jí)，0級(jí)(進(jìn)普食正常，吻合口寬度1 cm以上)，Ⅰ級(jí)(進(jìn)普食有梗阻感，可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，吻合口0.7～1.0 cm)，Ⅱ級(jí)(進(jìn)半流質(zhì)飲食有梗阻感，吻合口0.5～0.7cm)，Ⅲ級(jí)(進(jìn)流質(zhì)飲食困難，吻合口0.3～0.5 cm)，Ⅳ級(jí)(流質(zhì)飲食不能進(jìn)，吻合口<0.3 cm)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組手術(shù)吻合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較見表1。結(jié)果表明，試驗(yàn)組病人的手術(shù)吻合時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)吻合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。結(jié)果表明，試驗(yàn)組和對(duì)照組肺部感染、肺不張、乳糜胸、心律失常、吻合口漏、食管反流發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組吻合口狹窄發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.兩組吻合口狹窄程度分布比較見表3。結(jié)果表明，術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組病人手術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的程度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.兩組吻合口面積比較見表4。結(jié)果表明，術(shù)后11天，兩組吻合口面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組吻合口面積大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥率比較(例，%)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

表3 兩組吻合口狹窄程度分布比較(例，%)

表4 兩組吻合口面積比較(cm2)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

討 論

食管癌是我國乃至全世界范圍內(nèi)常見的消化道惡性腫瘤，其主要有兩種病理類型即食管鱗狀細(xì)胞癌和食管腺癌，在我國食管鱗癌最為常見[4]。進(jìn)行性吞咽困難是食管癌最為突出的癥狀，但并不是必有的癥狀。食管癌病人5年的生存率在20%左右，預(yù)后較差[5]。目前，外科手術(shù)治療依然是食管癌局部治療的主要手段，雖然隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)治療食管癌取得了不錯(cuò)的進(jìn)步，但是外科手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)較高，以吻合口漏及良性吻合狹窄為主的吻合口并發(fā)癥仍然是我國外科醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)[6]。TSA吻合術(shù)和圓形管狀吻合器端側(cè)吻合是兩種常見的吻合方式，其中TSA操作方便、省時(shí)省力，能降低吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。而圓形管狀吻合器端側(cè)吻合也是一種廣泛使用的吻合方式，其操作也是較便捷，但是其吻合口為環(huán)形平面，術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率較高，而且易受管胃長度的限制[8]。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組病人的手術(shù)吻合時(shí)間低于對(duì)照組，說明TSA吻合方式的手術(shù)時(shí)間較短，原因可能是TSA吻合方式較圓形管狀吻合操作簡便，步驟少。兩組肺部感染、肺不張、乳糜胸、心律失常、吻合口漏發(fā)生率無差異，試驗(yàn)組吻合口狹窄發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，說明TSA吻合方式較圓形管狀吻合器吻合方式更加的安全有效，原因可能是TSA吻合采用全機(jī)械側(cè)側(cè)吻合，在一定程度上使吻合口徑擴(kuò)大，能充分的保證吻合口通暢；其次全機(jī)械切割縫合使黏膜的對(duì)合完整，避免了瘢痕的過度增生以及吻合口狹窄的發(fā)生等[9]。術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄程度低于對(duì)照組，說明TSA吻合方式可改善吻合口狹窄程度。分析原因?yàn)閳A形管狀吻合器吻合時(shí)的吻合口在同一平面，術(shù)后吻合口瘢痕易造成環(huán)形收縮，導(dǎo)致吻合口狹窄，而TSA吻合的吻合口不在同一平面，形成立體的倒三角吻合口，術(shù)后吻合口瘢痕不會(huì)造成環(huán)形收縮，進(jìn)而不會(huì)引起吻合口狹窄，此外，全機(jī)械吻合能使吻合口徑擴(kuò)大，能充分保證吻合口通暢[10]。此外，術(shù)后11天，兩組吻合口面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組吻合口面積大于對(duì)照組，說明TSA吻合有利于降低吻合口狹窄程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。