史江海 劉東斌 仝小剛 劉家峰 梁闊 方育 王喆 王曉輝 王悅?cè)A 李非

病人，女性，63歲。因間斷上腹部疼痛伴皮膚黃染8個(gè)月余，加重5個(gè)月余于2019年5月6日入院。腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查診斷為膽總管結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白127 g/L，紅細(xì)胞壓積為37.6%，白細(xì)胞4.26×109/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)175IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)558 IU/L。于2019年5月9日行膽道支架植入術(shù)+內(nèi)窺鏡十二指腸乳頭切開(EST)+內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)手術(shù)，手術(shù)使用0.035英寸直徑，450 cm長(zhǎng)度的斑馬導(dǎo)絲。用取石網(wǎng)籃成功取出所有膽總管結(jié)石，并放置6 cm×10 F膽道支架，術(shù)中失血量為10 ml。ERCP術(shù)后返回病房。查血常規(guī)顯示血紅蛋白118 g/L，紅細(xì)胞壓積為35.0%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.03×109/L，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，給予外周輸注抗生素預(yù)防感染、微量泵泵入胰酶抑制劑預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。術(shù)后6小時(shí)，病人突發(fā)腹部劇痛伴大汗及血流動(dòng)力學(xué)變化(血壓53/32 mmHg，心率105次/分)。病人神志弱，意識(shí)尚清，呼之可應(yīng)，但應(yīng)答聲較低，眼瞼結(jié)膜蒼白，末梢血流循環(huán)差，無(wú)發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：血紅蛋白81 g/L，血細(xì)胞壓積為24.4%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.52×109/L，給予病人外周輸血(6U紅細(xì)胞，200 ml血漿)、補(bǔ)液治療后，病人生命體征較前有所改善(血壓95/60 mmHg、心率100～110次/分)，但血紅蛋白為68 g/L，紅細(xì)胞壓積24%，行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺，并將穿刺液送檢，結(jié)果顯示高倍鏡下紅細(xì)胞滿視野；行腹部平掃和增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果顯示肝臟破裂出血、伴腹盆腔大量積血，行剖腹探查術(shù)。ERCP術(shù)后12.5小時(shí)后行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量不凝血及凝血塊共約3500 ml。探查發(fā)現(xiàn)在肝臟S7、S8段有一銳性肝實(shí)質(zhì)破裂口，長(zhǎng)約4 cm，使用4-0不可吸收縫線對(duì)切口連續(xù)縫合。未見損傷部位存在膽管損傷及膽汁滲出，決定自體血回輸，使用4-0不可吸收縫線對(duì)切口連續(xù)縫合。并對(duì)肝被膜破裂部位進(jìn)行止血處理，術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室。給予血漿、凝血酶原復(fù)合物及血小板輸入后血流動(dòng)力學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查逐步改善。術(shù)后第7天拔除引流管前復(fù)查腹部CT，未見腹腔明顯游離液體。

討論肝被膜下血腫(HH)及其破裂出血是ERCP術(shù)后一種罕見且可能危及生命的并發(fā)癥[1]。Nicola等[1]5年內(nèi)從1297例ERCP中發(fā)現(xiàn)了2例HH，但可能存在ERCP術(shù)后出現(xiàn)沒有引起臨床表現(xiàn)的HH。數(shù)據(jù)主要來(lái)自病例報(bào)告，不排除該并發(fā)癥嚴(yán)重程度被高估的情況。其機(jī)制尚不清楚，其中一種假說(shuō)為在內(nèi)鏡操作過(guò)程中，導(dǎo)絲意外穿透肝內(nèi)膽管，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)的損傷，從而形成HH[2]。

本病例的癥狀及體征出現(xiàn)在ERCP術(shù)后的6小時(shí)，我中心ERCP術(shù)后常規(guī)生命指征監(jiān)測(cè)6小時(shí)，這有助于能早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)采取相應(yīng)措施。有文獻(xiàn)報(bào)道肝被膜下血腫或破裂可發(fā)生在ERCP術(shù)后 120小時(shí)之后[3]，說(shuō)明HH不僅是ERCP的早期并發(fā)癥(72 小時(shí)內(nèi))，這就增加了HH的診治難度。

HH有不同的臨床變現(xiàn)。除血紅蛋白降低外，實(shí)驗(yàn)室檢查沒有發(fā)現(xiàn)HH發(fā)生時(shí)具有特異性的指標(biāo)；腹部超聲和CT是目前診斷和監(jiān)測(cè)該并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、臨床體征和影像學(xué)檢查來(lái)確定治療方案。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：(1)局限、外周和非壓迫性HH，建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素行保守治療，并連續(xù)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和腹部CT檢查；(2)出現(xiàn)膿腫形成和發(fā)熱，應(yīng)采取CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺引流。外周血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：(1)無(wú)腹膜炎體征，可選擇血管介入栓塞或手術(shù)治療；(2)伴腹膜炎，應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)方法包括血腫清除，局部止血或血管結(jié)扎[4]。本例ERCP術(shù)后早期出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)變化，CT檢查提示血腫破裂，及時(shí)行手術(shù)治療，最終病人轉(zhuǎn)危為安。